Ballon-Sinuplastie

Überblick

Die chirurgische Vorbereitung beginnt mit der Einweisung und Schulung eines kompetenten Operationsteams. Die Hersteller der Acclarent- und Entellus-Geräte schulen Chirurgen routinemäßig an Kadavern und lebensechten künstlichen Modellen für die Ballonsinusdilatation (BSD). Sie schulen auch die umlaufende Krankenschwester und den Operationstechniker umfassend in der Inventarisierung und Verwendung der verschiedenen Geräte, die für die Durchführung von BSD in allen Sinus bei einer Vielzahl von anatomischen Variationen erforderlich sind.

Der Chirurg, der BSD an mehreren Sinus durchführt, sollte in Erwägung ziehen, von einem posterioren zu einem anterioren Ansatz zu arbeiten, um operative Blutungen in das endoskopische Operationsfeld zu minimieren. Falls erforderlich, sollte zuerst die Keilbeinhöhle behandelt werden, gefolgt von der Oberkieferhöhle und dann der Stirnhöhle. Abgewinkelte Teleskope sind in fast allen Fällen nützlich, um die Sinusostien zu sehen, die oft durch die normale Anatomie des Siebbeins und der Nasenmuschel verdeckt sind.

Durchleuchtungsmanagement

Die Fragen des Strahlenschutzes, der Verwendung des C-Bogens und der Richtlinien zum Schutz des Personals sind unterschiedlich und liegen außerhalb des Rahmens dieses Artikels. Eine Fluoroskopie ist erforderlich, wenn ein nicht beleuchteter Führungsdraht mit der Acclarent-Technologie verwendet wird. Die folgenden Punkte zur Durchleuchtung sind wichtig, da sie in der Praxis im Operationssaal immer wieder auftauchen:

• Positionieren Sie den Patienten mit dem Kopf nach unten auf dem Operationstisch, um eine Behinderung des C-Bogens durch den Tischsockel zu vermeiden.

• Um die Strahlenbelastung zu minimieren, sollten Chirurg und Assistent so weit wie möglich von der Sendeeinheit (dem rechteckigen, kleineren Ende des C-Bogens) entfernt sein.

• Positionieren Sie die Sendeeinheit (Strahlenquelle) gegenüber dem Chirurgen, wenn Sie eine tischübergreifende laterale Fluoroskopie durchführen. Siehe Abbildung unten.

  Details zum C-Bogen.

• Drehen Sie den Operationssaal nach der Induktion um 180 Grad, um Störungen der Anästhesie zu minimieren

• Erlauben Sie dem Chirurgen, das Durchleuchtungspedal zu bedienen, um die aktive Zeit und die Frustration zu minimieren

• Kollimieren und pulsieren Sie die Fluoroskopie, um die Belichtungszeit zu minimieren. Strahlentechnologen und Acclarent-Vertreter sollten mit diesen Einstellungen an den einzelnen C-Bogen-Geräten vertraut sein

Dekongestion

Vor der Durchführung des intranasalen Zugangs und zur Visualisierung des endonasalen Ergebnisses mit dem Entellus-Gerät, eine topische intranasale Entstauung mit Oxymetazolin (Afrin), Phenylephrin (Neo-Synephrin) oder verdünntem Epinephrin verabreichen.

Erhöhen Sie die Sicherheit, indem Sie alle topischen Flüssigkeiten mit dem von Augenärzten verwendeten Fluorescein einfärben (in den meisten Operationssälen in Form eines topischen Dochts erhältlich). Dadurch wird die Gefahr einer versehentlichen Injektion kardioaktiver Substanzen gemindert. Einige Chirurgen verwenden Epinephrin in Konzentrationen von bis zu 1:1.000 bei aggressiver Nasenverstopfung, aber eine versehentliche Injektion dieses Mittels in das Nasengewebe könnte verheerende Folgen haben.

Sphenoidballon-Sinusdilatation

Die Dilatation des Keilbeinostiums beginnt mit dem Einführen eines geraden oder um 30 Grad abgewinkelten Führungskatheters medial der mittleren Nasenmuschel in den Winkel zwischen der Nasenscheidewand und der oberen Nasenmuschel. Ein Vorschieben des Katheters bis zur hinteren Siebbeinwand ist nicht notwendig und behindert oft die einfache Identifizierung des Sinusostiums.

Wenn der Katheter in einem gewissen Abstand zur Keilbeinwand gehalten wird, kann eine kleine Kurve am Führungsdraht das Auffinden des Sinusostiums durch sanftes Vorschieben unterstützen. Es können mehrere Durchgänge in unterschiedlichen Bahnen erforderlich sein, um das Ostium zu lokalisieren. Siehe nachstehende Abbildung.

Das Einhalten eines Abstands zum Zielostium erweitert das verfügbare Suchmuster für den Führungsdraht.

Das Eindringen in den Sinus durch seitliche Durchleuchtung (siehe Bild unten) oder Transillumination des Keilbeinbodens von oben oder unten mit Blick auf das Nasopharyngealdach überprüfen. Bei der Anwendung muss eine starke Durchleuchtung zu sehen sein, um zu bestätigen, dass sich der Draht nicht in einer Onodi- oder hinteren Siebbeinzelle befindet, wenn diese Strukturen präoperativ auf dem CT-Scan zu sehen sind.

Seitliche Durchleuchtungsansicht mit Darstellung der Lage des Keilbeinführungsdrahtes und der aufgeblasenen BSD-Vorrichtung.

Wenn die Positionierung des Drahtes im Sinus bestätigt wurde, den Ballonkatheter durch den Führungskatheter vorschieben, um den Ballon in einer Position zu platzieren, die das Sinusostium mit gleicher Länge des Ballons in der Nasenhöhle und im Sinus überspannt.

Bei Verwendung eines lichtgesteuerten Katheters ist die Positionierung durch Sichtbarmachung des proximalen Endes des Ballons, das aus dem Führungskatheter austritt und in das Sinusostium eintritt, abzuschätzen.

Bei fluoroskopischer Führung sind röntgendichte Führungsmarkierungen am proximalen und distalen Ende des Ballons zu verwenden, um die geeignete Ballonposition im Verhältnis zum Knochen des Ostiums zu bestimmen. Dies ist bei der Keilbeinhöhle einfacher als bei den anderen Nasennebenhöhlen, da die vordere Wand der Keilbeinhöhle im Allgemeinen dünn und topografisch unproblematisch ist.

Nach der Positionierung wird der Ballon unter direkter Sicht auf einen Enddurchmesser von 4-7 mm bei einem Druck von typischerweise 8 bis 12 Atmosphären aufgeblasen. Dies ist ausreichend, um alle knöchernen und narbigen Obstruktionen zu expandieren und die Durchgängigkeit des Sinus zu erreichen.

Den Ballon sofort entleeren. Ein längeres Aufblasen des Ballons trägt nicht zu einem besseren Ergebnis bei und kann zu einer Verschlimmerung des postoperativen Ödems aufgrund einer Gewebeischämie führen.

Das Gerät herausziehen und das Sinusostium direkt sichtbar machen. Die Spülung kann dann durch direkte Sicht auf die Sinushöhle durch das vergrößerte Ostium erfolgen.

Maxillar-Ballon-Sinusdilatation

Die Behandlung der Kieferhöhle erfolgt je nach Hersteller und Präferenz des Chirurgen entweder durch antegrade oder retrograde Einführung eines drahtgeführten Katheters.

Das Entellus-System wird über eine Punktion in der vorderen Kieferwand in der Nähe der Fossa canina in die Kieferhöhle eingeführt. Dies erfolgt in ähnlicher Weise wie die Antralpunktion oder der „Tap“, die den meisten HNO-Ärzten aus der Facharztausbildung bekannt ist.

Vor dem Einführen eines scharfen Trokars durch die Zahnfleischschleimhaut werden Lokalanästhetikum und Vasokonstriktor in die Mund- und Nasenschleimhaut injiziert.

Den Trokar so vorschieben, dass er den Knochen seitlich und oberhalb der Eckzahnwurzel und deutlich unterhalb des oberen Astes des Nervus trigeminus am Austritt aus dem Foramen infraorbitale berührt.

Die Erfahrung mit dem Entellus-System wird den Chirurgen dazu bringen, mehr seitliche Trokareingänge zu wählen, als dies anfangs vielleicht der Fall ist. Ein lateralerer Zugang ermöglicht eine bessere Panoramasicht auf die mediale Oberkieferwand, wo die inferiore Anatomie, einschließlich des infraostialen Kammes, die Sicht bei einem zu medialen Zugang behindern kann. Siehe nachstehende Abbildung.

Schema der Intrasinusansicht der medialen Oberkieferwand mit Darstellung der wichtigsten Orientierungspunkte.

Nach der Punktion mit dem Trokar die Trokarhülle zunehmend parallel zur vorderen Kieferwand abwinkeln, indem der Griff des Geräts in Richtung der Kieferzähne gedrückt wird, während das Gerät leicht gedreht wird. Dies ist notwendig, um das innere Kieferostium zu sehen, das in der medialen Kieferwand recht hoch und anterior liegen kann.

Eine Schneidenut am Außendurchmesser erleichtert dieses Manöver und hilft, die Trokarhülse im vorderen Kieferknochen zu fixieren.

Wenn der Zugang zur Kieferhöhle hergestellt ist und eine angemessene Visualisierung mit einem kleinen flexiblen Glasfaserteleskop möglich ist, kanülieren Sie das innere Oberkieferostium mit der gebogenen Spitze der integrierten Führungsdraht/Ballon-Einheit. Siehe nachstehende Bilder.

Endoskopische Ansicht des natürlichen Kieferhöhlenostiums von innerhalb der Kieferhöhle über dem infraostialen Kamm gesehen.

Einstieg in die Kieferhöhle mit dem Entellus-Gerät.

Dilatation des Kieferhöhlenostiums mit dem Entellus-Gerät.

Eine Spülung der Kieferhöhle, um Blut oder Sekret zu entfernen, kann notwendig sein, um das Ostium sichtbar zu machen.

Die endoskopische intranasale Ansicht nach dem Einsatz des Entellus zeigt oft einen medialisierten Processus uncinatus, hinter dem ein offenes Kieferostium sichtbar wird.

Das Acclarent-Gerät führt zu ähnlichen Ergebnissen, ohne dass eine transorale Punktion erforderlich ist, aber mit der Notwendigkeit einer Fluoroskopie oder eines Durchleuchtungsgeräts.

Wie beim sphenoidalen Zugang besteht der erste Schritt des Zugangs darin, einen Führungskatheter unter direkter Sicht mit der Endoskopie in der Nähe des natürlichen Oberkieferostiums zu platzieren. Die verfügbaren Führungen sind entweder um 90 oder 110 Grad gekrümmt, um der Anatomie der Vorderseite der Bulla und der Rückseite des Processus uncinatus zu entsprechen.

Das Ostium maxillaris befindet sich hinter dem Processus uncinatus und anterior der Bulla ethmoidalis, wie zuvor beschrieben. Erinnern Sie sich daran, dass die Ausrichtung des Oberkieferostiums der horizontalen Ebene näher kommt als der parasagittalen oder vertikalen, so dass die Platzierung der Katheterspitze und die Krümmung der Führung nach unten gerichtet sein sollten.

Die Platzierung der Führung in dieser Position wird in der Regel dadurch erleichtert, dass der Katheter mit der Spitze nach oben in das Nasenloch bis zur Ebene hinter dem Processus uncinatus eingeführt wird und dann eine seitliche Drehung über die Horizontale hinaus auf etwa 110 Grad erfolgt.

Ein sanftes und sequentielles Vorschieben und Zurückziehen des gebogenen Führungsdrahtes führt schließlich zur Drahtpassage in den Sinus.

Die Fluoroskopie kann verwendet werden, um das Eindringen des Drahtes in den Sinus zu erleichtern und Fehler in der Trajektorie oder die Passage des Drahtes aus dem Hiatus semilunaris in den Nasopharynx statt in den Sinus zu zeigen.

Überprüfen Sie die geeignete Position durch Durchleuchtung in der posteroanterioren Ebene (PA) oder durch Durchleuchtung der vorderen Kieferhöhlenwand mit einem beleuchteten Führungsdraht. Dies erleichtert die Identifizierung des Sinusostiums.

Den Ballon durch die Führung, über den Draht und aus dem Ende des Katheters vorschieben, um das Sinusostium zu überspannen.

Bei unsachgemäßer Positionierung des Ballons im Sinusostium kann es dazu kommen, dass der Ballon beim Aufblasen versehentlich in den Sinus hinein- oder aus ihm herausgedrückt wird, was eine Entleerung und Neupositionierung des Ballons erfordert. Dies kann vermieden werden, indem der Ballonkatheter an seiner proximalen Einführung in die Führung zwischen den Fingerspitzen eingeklemmt wird, während die Führung während des Aufblasens stabil gehalten wird.

Nach dem Aufblasen auf den vorbestimmten Durchmesser und den angemessenen Druck wird der Ballon sofort entleert und das Ostium mit einem abgewinkelten Teleskop betrachtet. Ein 70-Grad-Teleskop kann notwendig sein, um das Ostium zu sehen.

Frontale Ballon-Sinusdilatation

Der traumatische und zuverlässige Zugang zum Sinus frontalis ist der vielversprechendste Aspekt der BSD, sowohl für Chirurgen als auch für Patienten. Für Liebhaber der FESS und der Anatomie der Stirnhöhle bietet die BSD eine erfrischende Perspektive auf die native Stirnhöhle. Die verschiedenen obstruktiven Zellen werden absichtlich an Ort und Stelle belassen und umgangen, um einen Zugang zum Sinus zu erhalten. Einige Zellen, wie z. B. Intersinus-Septum-Zellen und supraorbitale Zellen, müssen möglicherweise beachtet und erweitert werden.

Die BSD des Sinus frontalis wird in dem folgenden Video gezeigt.

Das Verfahren ist ähnlich wie beim Zugang zur Keilbeinhöhle und zur Kieferhöhle. Die Nähe des Führungskatheters zum echten Sinusostium ist nicht erforderlich, um die Kanülierung zu erleichtern. Die präoperative Überprüfung des CT-Scans und die Verfügbarkeit des Scans im Operationssaal sind in diesem Fall am wichtigsten. Die Führung wird in der Regel hinter der Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel, posterior der Uncinate und anterior der Bulla ethmoidalis platziert. Siehe die Abbildung unten.

Geeignete Technik für BSD des frontalen Ausflußes.

Die Suche nach dem Sinusostium erfolgt in der Regel von medial nach lateral, obwohl es zu Schwierigkeiten kommen kann, wenn die Variation der anterioren zu posterioren Dimension nicht berücksichtigt oder erforscht wird. Um dies zu erreichen, variieren Sie den Winkel des Führungskatheters in Bezug auf den Nasenboden.

Schließlich dringen Sie mit dem Draht in den Sinus ein, entweder durch einen Versuch mit Fluoroskopie oder mit einem beleuchteten Führungsdraht. Wenn der Sinus richtig kanüliert ist, ist eine helle frontale Transillumination vorhanden. Siehe nachstehendes Bild.

Transillumination zur Bestätigung der richtigen frontalen Platzierung des beleuchteten Führungsdrahtes.

Vorschieben des Ballons.

Die frontale Aussparung ist viel länger und oft gewundener als die Ostien der anderen Nasennebenhöhlen. Ein 24-mm-Ballon kann erforderlich sein, um die gesamte Länge des Ausflusses zu erweitern. Alternativ können sequenzielle Vorstöße und Dilatationen mit einem kürzeren oder kleineren Ballon durchgeführt werden.

Die Länge des Ausflusses und seine Reaktion auf die Dilatation sind auf der Fluoroskopie, entweder seitlich oder in der PA, deutlich zu erkennen; die Vertiefung des Ballons beim Aufblasen zeigt, ob weitere Dilatationen notwendig sind. Der beleuchtete Führungsdraht erfordert mehr Rückschlüsse auf den Erfolg der ersten Dilatation. In beiden Fällen bestätigt die Endoskopie nach der Dilatation die Durchgängigkeit der Aussparung.

Die Platzierung und Effizienz des beleuchteten Führungsdrahtes hängt von der Visualisierung des proximalen Endes des Ballons so hoch wie möglich im vorderen Ethmoiddach ab. Siehe Abbildung unten.

Korrekte Ballonplatzierung im vorderen Ausfluss, um die Länge des dilatierten Segments zu maximieren.

Feinheiten in der Technik

Einige Verfeinerungen des Acclarent-Geräts wurden entwickelt, um dem Chirurgen die maximale Manövrierbarkeit der Führung und des Führungsdrahtes in den Zielsinus zu ermöglichen.

Ein integrierter Griff, der zwischen den Mittelfingern der Scope-Hand gehandhabt werden kann, ermöglicht es dem Chirurgen, die Führung zu stabilisieren, während die andere Hand frei ist, um den Führungsdraht und den Ballon mit maximaler Taktilität zu handhaben. Dies wird vom Hersteller als Relieva Sinus-Führungskatheter-Handgriff bezeichnet. Siehe Abbildung unten.

Flexibler Sidekick-Kathetergriff für die einhändige Verwendung mit dem Endoskop zur maximalen taktilen Manipulation des Führungsdrahtes.

Die Dilatation der Kieferhöhlen mit dem Sidekick-Gerät wird am besten durch eine spezielle Drehpositionierung des flexiblen Griffs vor dem Einführen in die Nasenhöhle erreicht. Siehe Abbildung unten.

Der Führungsdrahtgriff in Position für die Manipulation des Führungsdrahtes.

Der Relieva Solo Sinus-Ballonkatheter ermöglicht es dem Chirurgen, den Ballon durch die Führung vorzuschieben, ähnlich wie den Kolben einer Spritze, was eine einfachere Ballonpositionierung ermöglicht. Dies geschieht durch Kraftanwendung gegen die Luer-Lock-Nabe, die an der Seite des proximalen Endes des Katheters angebracht ist, während die Katheterspitze durch die Führung vorgeschoben wird. Siehe Abbildung unten.

Luer-Lock-Konfiguration am Ballonkatheter für die Anwendung von Druck während des Einführens.

Die Verwendung der Sidekick- und Solo-Geräte mit einem beleuchteten Führungsdraht wird auch durch eine Reihe von Markierungen auf dem Ballonkatheter für die korrekte Konfiguration vor dem Einführen und die Einführtiefe der Prädilatation erleichtert. Siehe die Abbildung unten.

Markierungen auf dem BSD-Ballonkatheter.