Behandlung der nichtoperativen, instabilen Schulter

Autoren: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017

Jeder Mensch lässt sich in das breite Spektrum der Gelenkbeweglichkeit einordnen. Dieses Spektrum beginnt und endet jeweils mit den besonders lockeren (hypermobilen) bis zu den übermäßig festen Gelenken (hypomobil). Sowohl Hypermobilität als auch Hypomobilität können zu Verletzungen führen oder eine Folge von Verletzungen sein. In diesem Artikel werden die Definitionen von Stabilität und Instabilität im Allgemeinen erläutert. Er zeigt auch die Auswirkungen der Rehabilitation auf die nicht-operative, instabile Schulter auf.

WAS IST INSTABILITÄT

Stabilität ist eine Kombination aus der Funktion der statischen und dynamischen Stabilisierungssysteme. Zu den statischen Stabilisatoren gehören Bänder und Kapseln, die das Gelenk umgeben. Zu den dynamischen Stabilisatoren gehören Weichteil-Muskelnetzwerke, die in ihrem Timing synergetisch zusammenarbeiten, um ein Gelenk zu stabilisieren.

Instabilität bezeichnet eine übermäßige segmentale Bewegung eines bestimmten Körperbereichs, die zu Schmerzen und einer möglichen Subluxation oder Luxation führt. Es ist wichtig zu wissen, dass Laxität und Instabilität nicht dasselbe sind. Während sowohl Laxität als auch Instabilität aus einer übermäßigen Gelenkbewegung im Körper bestehen, tritt nur die Instabilität symptomatisch auf. Während Laxität kein pathologisches Syndrom ist und als normales Vorkommnis im menschlichen Körper gilt, ist Instabilität eine Pathologie, die entweder die statischen und/oder dynamischen Stabilisatoren betrifft. Laxität bedeutet ein Maß an Translation in einem Gelenk, das innerhalb eines physiologischen Bereichs akzeptabler Bewegung liegt und nicht symptomatisch ist.

Instabilität kann in verschiedenen Bereichen des Körpers gefunden werden, wobei einige Bereiche eine viel höhere Inzidenzrate aufweisen. Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Körpers und aufgrund ihrer enormen Bewegungsfreiheit das für Instabilität und Luxation anfälligste Gelenk.

ARTEN DER SCHULTERINSTABILITÄT – TUBS und AMBRI

Schulterinstabilität ist die Unfähigkeit, den Oberarmkopf in seiner optimalen Position in der Fossa glenoidea zu halten. Wenn ein Gelenk eine schlechte knöcherne Kongruenz und Kapsellaxität aufweist, ist es in hohem Maße auf die dynamischen Stabilisatoren und das neuromuskuläre System angewiesen, um funktionelle Stabilität zu gewährleisten.

Es gibt ein breites Spektrum von Schulterinstabilitäten, von subtilen Subluxationen bis hin zu grober Instabilität. Dies können angeborene multidirektionale Instabilitäten bis hin zu traumatischen unidirektionalen Luxationen sein. Das Glenohumeralgelenk wird in zwei große Kategorien von Instabilitäten eingeteilt: Traumatisch und atraumatisch.

Akronyme helfen uns, diese Kategorien abzugrenzen und unterstützen uns bei der Verschreibung von wirksamen Rehabilitationsmaßnahmen. Sie werden als TUBS und AMBRI bezeichnet und im Folgenden kurz definiert.

TUBS – (Traumatische Ätiologie, einseitige Dislokation, Bankart-Läsion, häufig chirurgischer Eingriff erforderlich)
Eine traumatische vollständige Schulterluxation in anteriorer Richtung einer Schulter, die häufig zu einer Bankart-Läsion führt. Bei dieser Läsion reißt die vordere Kapsel der Schulter vom Gelenkrand ab. Je nach Ausmaß der Schädigung muss TUBS häufig operiert werden.

AMBRI – (Atraumatische Ätiologie, multidirektionale Instabilität, bilateral, Reha-Potenzial, inferiore Kapselverschiebung)
Ein nicht-traumatisches Ereignis, das in der Regel beide Schultern betrifft und normalerweise keine Luxation nach sich zieht. Die AMBRI weist eine multidirektionale Instabilität auf, was bedeutet, dass sie sich übermäßig in mehreren Bewegungsebenen bewegt. Diese Art der Schulterpathologie ist eher angeboren und hat ein hohes Rehabilitationspotenzial. Die AMBRI-Schulter weist in der Regel eine inferiore Kapsellaxität auf, die dazu führt, dass sich der inferiore Teil der Kapsel verschiebt. Ist die untere Verschiebung zu groß, kann eine Operation zur Stabilisierung erforderlich sein.

Auf der Grundlage der Klassifizierung der Schulterinstabilität sowie verschiedener anderer Faktoren kann ein nichtoperatives Rehabilitationsprogramm entwickelt werden.

7 SCHLÜSSELFAKTOREN – EIN REHAB-PROGRAMM FÜR EINE INSTABILE SCHULTER

1. ANFANG DER PATHOLOGIE
Der erste Faktor, den es zu berücksichtigen gilt, ist die Frage, ob die Schulterinstabilität auf ein traumatisches Ereignis zurückzuführen ist oder ob es sich um eine chronische, wiederkehrende Instabilität handelt. Die Ziele und das Rehabilitationsprogramm können je nach dem Beginn des Verletzungsmechanismus sehr unterschiedlich sein. Nach einer traumatischen Luxation oder Subluxation stellt sich der Patient typischerweise mit einem erheblichen Weichteiltrauma, Schmerzen und Beklemmungen vor. Die Behandlung richtet sich nach den Symptomen des Patienten, wobei der Schwerpunkt auf einer frühzeitigen kontrollierten Beweglichkeit (ROM), der Verringerung von Muskelkrämpfen und -verspannungen sowie der Linderung von Symptomen liegt.

Umgekehrt hat ein Patient, der sich mit einer atraumatischen Instabilität vorstellt, oft eine Vorgeschichte mit wiederholten Verletzungen und symptomatischen Beschwerden. Oft gibt es nicht nur eine einzelne Instabilitätsepisode, sondern ein Gefühl der Laxheit der Schulter oder der Unfähigkeit, Aufgaben auszuführen. Die Rehabilitation für diese Patienten konzentriert sich auf frühzeitiges Propriozeptionstraining, dynamische Stabilisierungsübungen, neuromuskuläre Kontrolle, Skapuliermuskelübungen und Muskelstärkung zur Verbesserung der dynamischen Stabilität aufgrund der einzigartigen Merkmale einer übermäßigen Kapsellaxität.

2. INSTABILITÄTSGRAD
Es gibt verschiedene Instabilitätsgrade wie subtile Subluxation oder grobe Instabilität. Diese Instabilitätsgrade müssen von einem erfahrenen Untersucher beurteilt werden, um erstens das Ausmaß der Translation zwischen Oberarmkopf und Glenoid zu bestimmen. Zweitens ist das Endgefühl bei jeder Belastung in eine bestimmte Richtung zu beurteilen. Drittens ist zu versuchen, die Symptome und/oder Befürchtungen des Patienten zu reproduzieren. Mit einer korrekten Beurteilung kann die Schulter einer bestimmten Art und einem bestimmten Grad der Schulterinstabilität zugeordnet werden.

Subluxation bezeichnet die vollständige Trennung der Gelenkflächen mit spontaner Reposition. Eine Luxation ist eine vollständige Trennung der Gelenkflächen und erfordert eine äußere Kraft, um das Gelenk zu verlagern, was zu einer Schädigung des Kapselgewebes führt. Das Ausmaß des Gewebetraumas kann bei einer Subluxation oder Dislokation sehr groß sein. Tritt eine Luxation auf, so ist sie meist mit einer Bankart-Läsion verbunden. Dabei reißt die vordere Kapsel der Schulter vom Gelenkpfannenrand ab. Die Progressionsrate eines Rehabilitationsprogramms hängt vom Grad der Instabilität und der Persistenz der Symptome ab

3. HÄUFIGKEIT DER LOCATION
Eine erstmalige traumatische Luxation wird häufig konservativ mit Physiotherapie und Ruhigstellung in einer Schlinge mit frühzeitiger kontrollierter passiver Bewegungsfähigkeit behandelt. Traditionell erfolgt die Ruhigstellung der Schulter in einer Schlinge an der Seite des Betroffenen. Eine 2001 von Itoi im Journal of Bone and Joint Surgery veröffentlichte Studie deutet darauf hin, dass das vordere Kapselgewebe in der außenrotierten Position besser erreicht wird. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Rate der rezidivierenden Instabilitäten bei denjenigen, die in der traditionellen seitlichen Schlingenposition immobilisiert wurden, höher war als bei denjenigen, die in Außenrotation immobilisiert wurden.

Die Inzidenz der rezidivierenden Luxation liegt zwischen 17 % und 96 % mit einem Mittelwert von 67 % bei Patienten im Alter von 21-30 Jahren. Daher sollte das Rehabilitationsprogramm bei jungen Athleten mit Bedacht durchgeführt werden. Hovelius et al. wiesen nach, dass die Häufigkeit von erneuten Luxationen vom Alter des Patienten abhängt und nicht von der Dauer der Ruhigstellung nach der Verletzung. Bei Personen im Alter von 19 bis 29 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit am größten, dass es zu mehreren Instabilitätsepisoden kommt. Hovelius et al. stellten fest, dass bei Patienten im Alter von 20 Jahren eine Rezidivrate von 60 % auftrat, während die Rezidivrate bei Patienten im Alter von 30 bis 40 Jahren weniger als 20 % betrug. Bei Jugendlichen liegt die Rezidivrate sogar bei 92 % und bei einer offenen Physis bei 100 %.

Chronische Subluxationen, wie sie in der atraumatischen Kategorie vorkommen, können aggressiver behandelt werden, da keine akuten Gewebeschäden vorliegen und die Muskulatur weniger geschützt und entzündet ist. Vorsicht ist immer bei einer übermäßigen Dehnung der betroffenen Gelenkkapsel geboten.

4. RICHTUNG DER INSTABILITÄT
Die drei häufigsten Formen der Instabilität sind anterior, posterior oder multidirektional. Die anteriore Instabilität ist die häufigste traumatische Instabilitätsform, die in der allgemeinen orthopädischen Bevölkerung auftritt und 95 % aller traumatischen Schulterinstabilitäten ausmacht. Nach einem traumatischen Ereignis, bei dem der Oberarmkopf in eine extreme Abduktion und Außenrotation gezwungen wird, können sich der glenolabrale Komplex und die Kapsel vom Glenoidrand lösen, was zu einer anterioren Instabilität führt. Diese Art der Ablösung wird als Bankart-Läsion bezeichnet. Die Zeichnung auf der linken Seite zeigt eine Bankart-Läsion. Der Pfeil zeigt die vom Glenoid abgelöste Kapsel.

Die anteriore Instabilität tritt seltener auf und macht nur 5 % der traumatischen Schulterluxationen aus. Diese Art von Instabilität tritt häufig nach einem traumatischen Ereignis durch eine ausgestreckte Hand oder durch einen Schubmechanismus auf. Patienten mit erheblicher atrialer Laxität können jedoch über eine posteriore Instabilität klagen, insbesondere beim Anheben der Schulter.

Die multidirektionale Instabilität (MDI) kann als Schulterinstabilität in mehr als einer Bewegungsebene bezeichnet werden, die atraumatisch ist. Patienten mit MDI haben eine angeborene Prädisposition und weisen aufgrund einer übermäßigen Kollagenelastizität der Kapsel eine ligamentäre Laxität auf. Diese Patienten zeigen in der Regel mehr als 8-10 mm während des Sulcus-Manövers, was auf eine angeborene Laxität hindeutet (siehe Abbildung).
Durch den atraumatischen Mechanismus und das Fehlen von Gewebeschäden ist das ROM oft normal bis übermäßig mit unzureichenden statischen Stabilisatoren. Der Schwerpunkt der Rehabilitation von Patienten mit MDI liegt auf der schrittweisen Maximierung der dynamischen Stabilität durch Verbesserung des Gleichgewichts in der RTC, der Skapularpositionierung, der Propriozeption und der neuromuskulären Kontrolle in mehreren Bewegungsebenen.

5. KONKOMITANTE PATHOLOGIEN
Die Unterbrechung des anterioren kapsulolabralen Komplexes tritt bei einer traumatischen Verletzung auf, die zu einer anterioren Bankart-Läsion führt. Häufig tritt eine knöcherne Läsion auf, wie z. B. eine Hill-Sachs-Läsion, die durch einen Kompressionsstoß auf den posterolateralen Aspekt des Oberarmkopfes verursacht wird, wenn dieser sich in das Glenoid zurückbewegt. Gelegentlich kann bei Personen, die eine Schulterluxation erlitten haben, eine Knochenprellung sowie eine Pathologie des RTC vorhanden sein. Andere häufige Verletzungen betreffen das obere Labrum (SLAP-Läsion). Diese begleitenden Läsionen können das Rehabilitationsprogramm und die Rückkehr zur Funktion erheblich verlangsamen.

6. NEUROMUSKULÄRE KONTROLLE
Neuromuskuläre Kontrolle ist definiert als die efferente oder motorische Leistung als Reaktion auf einen afferenten oder sensorischen Input. Der afferente Input ist die Fähigkeit, die Position und Bewegung des glenohumeralen Gelenks im Raum zu erkennen, was zu einer efferenten Reaktion der dynamischen Stabilisatoren führt, um die Stabilisierung des Oberarmkopfes zu unterstützen. Eine Verletzung, die zu einer unzureichenden neuromuskulären Kontrolle führt, kann sich für den Patienten nachteilig auswirken. Infolgedessen zentriert sich der Oberarmkopf oft nicht im Glenoid und beeinträchtigt so die umliegenden statischen Stabilisatoren. Lephart et al. verglichen die Fähigkeit zur Erkennung passiver Bewegungen und die Fähigkeit zur Reproduktion von Gelenkpositionen bei Patienten mit normalen, instabilen und operativ reparierten Schultern. Der Autor berichtet von einer signifikanten Abnahme der Propriozeption und Kinästhesie bei instabilen Schultern.

Propriozeption ist die unbewusste Wahrnehmung von Bewegung und räumlicher Orientierung aufgrund von Reizen innerhalb des Körpersystems, die vom Nervensystem erkannt wird. Patienten mit instabiler Schulter benötigen neuromuskuläre Kontrolle und propriozeptives Training, um weitere Verletzungen zu vermeiden und die vollständige Wiederherstellung der Funktion zu unterstützen.

7. AKTIVITÄTSNIVEAU
Der letzte Faktor, der bei der nichtoperativen Rehabilitation einer instabilen Schulter zu berücksichtigen ist, ist die Armdominanz und das gewünschte Aktivitätsniveau des Patienten. Wenn der Patient häufig Überkopfaktivitäten/Sportarten wie Tennis oder Volleyball ausübt, sollte das Rehabilitationsprogramm sportartspezifische dynamische Stabilisierungsübungen, plyometrische Übungen und neuromuskuläre Kontrollübungen in der Überkopfposition umfassen, sobald das volle, schmerzfreie ROM und die entsprechenden Kriterien erfüllt sind. Die Erfolgsquoten von Patienten, die nach einer Luxation ihrer dominanten Schulter zu einer Überkopfsportart zurückkehren, sind bei nichtoperativer Behandlung gering. Die Rezidivraten von Schulterinstabilitäten variieren je nach Alter, Aktivitätsniveau und Armdominanz.

ZUSAMMENFASSUNG

Das Glenohumeralgelenk ist ein weniger stabiles Gelenk, das auf die Interaktion sowohl der dynamischen (muskulären) als auch der statischen Stabilisatoren (Bänder/Kapsel) angewiesen ist, um die Kongruenz im Gelenk und die Stabilität zu erhalten. Die Patienten können in zwei Arten von Schulterinstabilität eingeteilt werden – traumatische (TUBS) und atraumatische (AMBRI). Die Rehabilitation richtet sich nach der Art der vorhandenen Stabilität und den 7 besprochenen Schlüsselprinzipien. Eine Störung des Zusammenspiels der Stabilisatoren oder eine schlechte Entwicklung eines dieser Faktoren kann zu Instabilität, Schmerzen und Funktionsverlust führen.

Wir werden häufig gefragt, wie wir in all unseren Kliniken ein hohes Maß an Aufmerksamkeit für diese Faktoren aufrechterhalten. Wir setzen uns häufig mit allen unseren Ärzten für Physiotherapie zusammen, um die Untersuchung und die 7 Schlüsselfaktoren der Behandlung der instabilen Schulter besser zu integrieren. Wir freuen uns darauf, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um Ihren Patienten zu helfen, lebensverändernde Ergebnisse zu erzielen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte per E-Mail an [email protected] oder rufen Sie uns an einem unserer 6 Standorte im Magic Valley an.