Behandlung von Bluthochdruck bei Afroamerikanern und Latinos: The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices
Discussion
Der prozentuale Anteil von Afroamerikanern und Latinos mit Bluthochdruck in dieser Kohorte, nämlich 47 % bzw. 29 %, ähnelt den Ergebnissen der jüngsten Analyse des dritten National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nationale Empfehlungen empfehlen, dass Diuretika das Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung dieses Bluthochdrucks sein sollten. Bei Afroamerikanern, die in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko eine besondere ethnische Gruppe darstellen, können CCBs als zusätzliche Therapie zu Diuretika eingesetzt werden. Das JNC VI hat keine spezifischen Empfehlungen für Latinos.
Die Empfehlung des JNC VI und anderer ist die Verwendung von Diuretika bei der Erstbehandlung von unkompliziertem Bluthochdruck. In dieser MEC erhielten 43 % der Afroamerikaner eine Diuretika-Monotherapie und weitere 20 % eine Kombinationstherapie mit einem Diuretikum. Bei den Latinos erhielten 27 % eine Monotherapie mit Diuretika und 12 % eine Kombinationstherapie, die ein Diuretikum enthielt. Obwohl sie sowohl bei Afroamerikanern als auch bei Kaukasiern wirksam sind, könnten Diuretika, insbesondere niedrig dosierte Thiazide, aufgrund ihrer erhöhten Salzsensitivität und geringen Reninaktivität bei ersteren als Therapie besonders nützlich sein. Obwohl diese Medikamente kurzfristig den Cholesterin- und Glukosespiegel erhöhen, scheinen Patienten, die Thiaziddiuretika einnehmen, kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Diabetes zu haben.
In dieser Kohorte wurden Afroamerikaner am häufigsten mit Diuretika, CCBs und ACE-Hemmern behandelt. ACE-Hemmer scheinen bei Afroamerikanern eine wirksame Ergänzung zur Diuretikatherapie zu sein, da diese Kombination sowohl den Blutdruck stärker senkt als auch die Produktion von Angiotensin II verringert. Es scheint, dass die ACE-Hemmer auch positive Auswirkungen auf das Fortschreiten der hypertensiven Nierenerkrankung haben können, insbesondere im Vergleich zu einigen der kürzer wirkenden CCBs. In Anbetracht der unverhältnismäßig hohen Inzidenz von Nierenversagen bei Afroamerikanern und der Bedeutung der Hypertonie in der Ätiologie dieser Nierenerkrankung scheint die Kombination aus ACE-Hemmer und Diuretikum angemessen.
In anderen klinischen Situationen, wie z. B. bei chronischer Herzinsuffizienz, sind ACE-Hemmer für Afroamerikaner möglicherweise nicht das beste Medikament. In einer kürzlich berichteten Studie wurde eine mangelnde Wirksamkeit von Enalapril bei Afroamerikanern mit linksventrikulärer Dysfunktion im Vergleich zu vergleichbaren Weißen beschrieben, wenn als Endpunkt Tod oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz verwendet wurde. Für diese Patienten wurde ein nichtselektiver b-Blocker mit a-adrenerger Antagonistenaktivität, wie Carvedilol oder Labetalol, als mögliche Therapie vorgeschlagen.
Die Hypertoniker unter den Latinos wurden hauptsächlich mit ACE-Hemmern und CCBs behandelt. Die Wahl von ACE-Hemmern in dieser ethnischen Gruppe wird durch mehrere neuere Studienergebnisse unterstützt, die seit der Veröffentlichung des JNC VI veröffentlicht oder vorgestellt wurden. Die Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) belegte den Nutzen von ACE-Hemmern bei der Senkung der Morbidität und Mortalität infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Diabetikern. In der schwedischen Studie STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) konnte gezeigt werden, dass ACE-Hemmer bei älteren Menschen in Bezug auf die Verringerung von kongestiver Herzinsuffizienz und Herzinfarkten mit der konventionellen Therapie und mit CCBs vergleichbar sind.
Die Monotherapie mit ACE-Hemmern wird bei bestimmten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1 und bei Patienten mit systolischer Dysfunktion nach einem Herzinfarkt als Therapie empfohlen. Interessanterweise nahm in der hier untersuchten Gruppe fast die Hälfte der Latino-Patienten (eine Bevölkerungsgruppe mit hoher Diabetesbelastung) ACE-Hemmer ein, die eine Monotherapie erhielten. Insgesamt ist es jedoch wahrscheinlich nicht möglich, mit einem einzigen Wirkstoff einen niedrigeren Zielblutdruck mit den geringsten Nebenwirkungen zu erreichen.
Alphablocker sind wirksam bei der Verringerung des peripheren Gefäßwiderstands und damit bei der Senkung des Bluthochdrucks. Sie scheinen ihre größte Wirkung in Verbindung mit einem Diuretikum zu entfalten. Sie sind auch für die nichtinvasive Behandlung der Symptome einer gutartigen Prostatahypertrophie indiziert, was sie für eine ausgewählte Untergruppe männlicher Patienten zu einem attraktiven Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Bluthochdruck machen könnte. Obwohl sie in dieser Gruppe relativ häufig eingesetzt werden, erfordern die jüngsten Ergebnisse des Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) eine Neubewertung des Einsatzes dieser Mittel bei Bluthochdruckpatienten. Vorläufige Ergebnisse haben dazu geführt, dass Studienpatienten aufgrund einer Zunahme von Herzinsuffizienz, Schlaganfall und koronarer Revaskularisierung aus dem Behandlungsarm mit A-Blockern entfernt wurden.
Ein weiteres Ergebnis in dieser Population von Personen unter 60 Jahren war die relative Therapielosigkeit derjenigen, die sich selbst als hypertensiv bezeichneten. Nur 61 % der hypertensiven Afroamerikaner befanden sich derzeit in Therapie, während 19 % in Therapie waren und diese beendet hatten. Zwanzig Prozent der Personen, die sich selbst als Hypertoniker bezeichneten, haben offenbar noch nie eine medizinische Therapie erhalten. Angesichts des höheren Schweregrads der hypertensiven Erkrankung bei Afroamerikanern und der höheren Raten von Schlaganfällen, Nieren- und Herzerkrankungen in dieser Bevölkerungsgruppe (Tabelle II) scheint diese große Gruppe unbehandelter Personen (39 % der Hypertoniker) ein erhöhtes Risiko für langfristige Morbidität und Mortalität zu haben.
Die Latinos in der Kohorte, von denen man im Allgemeinen annimmt, dass sie als Gruppe einen niedrigeren Blutdruck haben, wurden in fast 50 % der Fälle nicht gegen ihren Bluthochdruck behandelt. Dies bedeutet, dass diese Gruppe mit ihrer geringen kardiovaskulären Krankheitslast ein höheres Risiko für eine Schädigung der Zielorgane aufweist.
Angesichts des hohen kardiovaskulären Risikos, das mit Bluthochdruck verbunden ist, und des dokumentierten Anstiegs plötzlicher Todesfälle, insbesondere bei Afroamerikanern, sollte ein weiterer Schwerpunkt des Pflegepersonals auf der Beseitigung zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren liegen. Unabhängig von den einzelnen Medikamenten, die zur Behandlung des Bluthochdrucks in diesen Bevölkerungsgruppen eingesetzt werden, lag die Verwendung von Antihyperlipidämika sowohl bei Afroamerikanern als auch bei Latinos bei 19 % bei den Männern und 6 % bei den Frauen. Wie bereits berichtet, haben beide Populationen in dieser Kohorte einen relativ hohen Body-Mass-Index, der typischerweise mit abnormalen Lipidprofilen einhergeht, was den Einsatz von Antifettmitteln zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen angemessen erscheinen lässt.
Eine mögliche Einschränkung in dieser Übersichtsarbeit ist die Verwendung einer selbst beschriebenen Kohorte von Bluthochdruckpatienten. Die meisten derjenigen, die sich selbst als normotensiv bezeichneten, nahmen keine Medikamente gegen Bluthochdruck ein (97 %). Darüber hinaus wurden nur Personen unter 60 Jahren in die Untersuchung einbezogen, um sich auf diejenigen zu konzentrieren, deren Krankheitsverlauf am ehesten auf eine primäre Hypertonie hindeutet. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass in die Untersuchung einige Personen einbezogen wurden, deren sekundäre Fragebogendaten unmittelbar vor bzw. gleichzeitig mit der Veröffentlichung des JNC VI im Jahr 1997 erhoben wurden. Es ist jedoch anzumerken, dass die Empfehlungen des JNC V in Bezug auf den anfänglichen Einsatz von Diuretika und B-Blockern als empfohlene Ersttherapie ähnlich waren, im Gegensatz zu unseren Ergebnissen. Schließlich konnten wir aufgrund der relativ kleinen Anzahl der untersuchten Personen nicht den Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Diabetes, einem früheren Schlaganfall oder Herzinfarkt und der angegebenen antihypertensiven Therapie untersuchen.
Die von den Personen in dieser Kohorte verwendeten blutdrucksenkenden Medikamente entsprechen nicht genau den veröffentlichten nationalen Leitlinien. Einige der therapeutischen Änderungen (z. B. die Verwendung von ACE-Hemmern), die in dieser Gruppe beobachtet wurden, stimmen mit den Informationen überein, die nach den JNC-VI-Leitlinien veröffentlicht wurden. Bemerkenswerter ist jedoch die hohe Zahl der nach eigenen Angaben hypertensiven Personen in beiden städtischen Populationen, die derzeit keine Therapie erhalten.