Bläuliche Pigmentierung der Nagelbetten des Patienten'

… Ein 61-jähriger Mann wurde wegen Kurzatmigkeit, Müdigkeit, häufiger Stürze und bläulicher Verfärbung seiner Haut in die Notaufnahme gebracht. Der Hausarzt überwies den Patienten wegen der Besorgnis über eine Zyanose. Bei der Vorstellung in der Notaufnahme war der Patient orientiert, wirkte aber müde. Der Patient war fieberfrei und wies folgende Vitalparameter auf: Blutdruck 161/88 mmHg, Puls 71/min, Atemfrequenz 16/min und Sauerstoffsättigung 100 % bei Raumluft durch Pulsoxymetrie an der Fingerspitze. Bei der körperlichen Untersuchung waren die Pupillen 4 mm groß und beidseitig reaktiv, die extraokularen Bewegungen waren intakt, und es gab keinen Nystagmus. Die anikterischen Skleren waren auffällig blau pigmentiert (Abb. 1). Die Herztöne waren regelmäßig, ohne Herzgeräusche, Reiben oder Galoppieren. Die Lungentöne waren beidseitig deutlich zu hören. Abgesehen von der Ataxie war die neurologische Untersuchung unauffällig. Die Haut hatte eine allgemeine bläuliche Färbung, insbesondere an den Armen, mit dunklerer Pigmentierung an den Wangen (Abb. 2, 3 und 4). Es gab Akne auf dem Rücken und Rosazea im Gesicht. Eine bläuliche Verfärbung wurde auch unter den proximalen Nagelbetten festgestellt (Abb. 5). Auf die Frage nach der Hautverfärbung beschrieben der Patient und seine Familienangehörigen einen schleichenden Beginn. Fotos des Patienten von vor einigen Jahren bestätigten, dass es sich nicht um eine angeborene Hautverfärbung handelte. In der Anamnese wurden Akne, orthostatische Hypotonie und die Parkinson-Krankheit angegeben, bei der ein Tiefenhirnstimulator implantiert worden war. Eine umfassende Medikamentenliste war nicht sofort verfügbar; der Patient bestritt jedoch, in letzter Zeit Medikamente eingenommen oder umgestellt zu haben. Der Patient war arbeitslos, gab an, in letzter Zeit verreist zu sein, und keine anderen Mitglieder seines Haushalts klagten über Müdigkeit oder ähnliche blaue Hautverfärbungen. Bei der Erstellung einer Differentialdiagnose (siehe Tabelle 1) für eine bläuliche Hautverfärbung muss festgestellt werden, ob der Patient eine Zyanose hat. Eine wichtige toxikologische Ursache für blaue Hauterscheinungen durch Zyanose ist Methämoglobinämie. Eine sorgfältige Anamnese kann helfen, zwischen erworbener und angeborener Methämoglobinämie zu unterscheiden. Eine kürzliche Exposition gegenüber Dapson, Benzocain, Lidocain, Nitraten oder Anilinfarbstoff erhöht den Verdacht auf eine erworbene Methämoglobinämie. Bei Patienten mit einem positiven Methämoglobinwert in der Co-Oximetrie, die jedoch nicht auf eine Methylenblau-Behandlung ansprechen, sollte eine Sulfathämoglobinämie in Betracht gezogen werden. Oxidationsmittel, die eine Methämoglobinämie verursachen können, können in Gegenwart von Schwefelverbindungen, wie Sulfonamid-Derivaten, Schwefelwasserstoff oder gastrointestinalen Quellen, ebenfalls eine Sulfathämoglobinämie hervorrufen. Die Ursachen für nicht-zyanotische Hautverfärbungen sind vielfältig. Metallablagerungen (z. B. Silber, Gold, Wismut) führen zu einer Blaufärbung der Haut. Chronische oder unsachgemäße Exposition gegenüber Silber kann zu einer silbrig-blauen oder grauen Hautverfärbung führen, die als Argyria bekannt ist. Argyria wird durch Silberablagerungen in der Haut verursacht, insbesondere in Fibroblasten, Makrophagen und in der extrazellulären Matrix. Diese Hautveränderungen sind oft an sonnenexponierten Stellen am ausgeprägtesten. In ähnlicher Weise bezieht sich Chrysiasis auf graublaue Haut, die durch die parenterale Exposition gegenüber Goldsalzen entsteht, die klassischerweise zur Behandlung von rheumatoider Arthritis eingesetzt werden. Wie die Argyrie tritt auch die Chrysiose vor allem in sonnenexponierten Gebieten auf. Die Goldpartikel lagern sich in einer perivaskulären Verteilung in der gesamten Dermis ab. Bismutsalze verursachen ebenfalls eine dunkle Verfärbung des Zahnfleisches und der Zunge, die mit einer Zyanose verwechselt werden kann. Obwohl sich die mit Metallen verbundene Pigmentierung deutlich von der bläulichen Verfärbung unterscheidet, die mit einigen Antibiotika in Verbindung gebracht wird, ergab eine kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichte visuelle Diagnose, dass fast ein Fünftel der Befragten die beiden nicht unterscheiden konnte. Medikamente wie Amiodaron, Doxoru- bicin, Bleomycin und Phenothiazine wurden ebenfalls mit bläulichen Hautverfärbungen in Verbindung gebracht. Auch angeborene Stoffwechselstörungen (z. B. Alkaptonurie) können zu einer Verfärbung der Haut führen. Alkaptonurie ist eine seltene, autosomal rezessiv vererbte Störung, die durch erhöhte Werte von Homogentisinsäure (HGA) im Urin und im Bindegewebe gekennzeichnet ist. Patienten mit Alkaptonurie leiden an Pigmentveränderungen, die als Ochronose bezeichnet werden. Im Bindegewebe bildet die Oxidation von HGA ein blauschwarzes Pigment, das vor allem in den Skleren und Ohren sichtbar ist. In mehreren Fallberichten werden Patienten mit toxikologischen Ursachen für Hautverfärbungen beschrieben, die fälschlicherweise mit einer Alkaptonurie diagnostiziert wurden. Wie bei jeder toxikologischen Exposition ist eine gründliche Expositionsanamnese wichtig. Dabei sollten auch Medikamente, pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, rezeptfreie Medikamente, mögliche chirurgische Implantate sowie Umwelt- und berufliche Expositionen erfasst werden. Die Nieren- und Leberfunktion sollte untersucht werden, um Stoffwechseldefizite festzustellen, die zu erhöhten Konzentrationen toxischer Stoffe führen. Eine Untersuchung auf Hämolyse, Vitamin-B-12-Mangel und kompensatorische Polyzythämie sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere bei chronischer Zyanose. Die Unterscheidung zwischen hämatologischen und gewebebedingten Ursachen einer Verfärbung kann auf der Grundlage der groben Visualisierung offensichtlich sein; eine Blutentnahme und eine Biopsie von Gewebeschnitten können jedoch hilfreich sein. Direkte Tests auf abnormale Formen von Hämoglobin (d. h. Methämoglobin, Sulfathämoglobin) können an venösem oder arteriellem Blut durchgeführt werden. In jüngster Zeit haben nichtinvasive Co-Oximeter an Popularität gewonnen, obwohl die Zuverlässigkeit solcher Co-Oximeter schwanken kann. Stehen diese Tests nicht zur Verfügung, kann eine rasche Abgrenzung zwischen hämatologischen und Weichteilverfärbungsquellen anhand des groben Aussehens der Blutproben und der Blutgasanalyse vorgenommen werden (siehe Abb. 6). Eine Methämoglobinämie verursacht eine Verdunkelung des Blutes durch Veränderung der Lichtabsorption, während eine bläuliche Hautverfärbung im Zusammenhang mit Argyria und Tetracyclintoxizität keine Auswirkungen auf die Blutfärbung hat. Eine Blutgasanalyse ist nützlich, um festzustellen, ob eine Dissoziation zwischen dem gemessenen Sauerstoffpartialdruck und der vorhergesagten Sauerstoffsättigung besteht, die häufig bei angeborenen und erworbenen Hämoglobinopathien auftritt. Wenn das Blut mit bloßem Auge zyanotisch erscheint und die Pulsoximetrie einen niedrigen Wert anzeigt und …