Bleach Ingestion: To Scope or Not to Scope?

Bleiche ist in den meisten Haushalten und an den meisten Arbeitsplätzen in Amerika zu finden. Diese breite, einfache Verfügbarkeit macht sie zu einem Kandidaten für potenziell toxische Ingestionen. Wann sollten Sie auf strukturelle Schäden achten?

Ein 32-jähriger spanischsprachiger Mann wird per Rettungsdienst in Ihre Notaufnahme eingeliefert, nachdem er von Kollegen beim Trinken von Bleichmittel erwischt wurde. Der Vorfall ereignete sich etwa 45 Minuten vor seinem Eintreffen in der Notaufnahme, kurz nachdem er von seinem Vorgesetzten in der Fabrik, in der er arbeitet, verwarnt worden war. Er gibt an, dass er bei der Arbeit wütend war, weigert sich jedoch, weitere Einzelheiten zu nennen oder zusätzliche Fragen zu dem Vorfall zu beantworten. Der Rettungsdienst berichtet, dass es sich um ein „industrielles Bleichmittel“ unbekannter Konzentration handelte und dass seine Kollegen angaben, dass die Hälfte des Inhalts aus der 1-Gallonen-Flasche fehlte, obwohl sie nicht wussten, ob sie vor der Einnahme voll war.

Der Patient gibt eine psychiatrische Vorgeschichte mit bipolarer Störung und Depression zu. Er verneint eine signifikante nicht-psychiatrische medizinische/chirurgische Vorgeschichte, hat keine Allergien und hat in der Vergangenheit unbekannte Medikamente gegen seine psychiatrische Erkrankung eingenommen, die er jedoch seit Jahren nicht mehr einnimmt. Seine Vitalparameter liegen im normalen Bereich. Er ist wach, aufmerksam und orientiert. Die körperliche Untersuchung ist unauffällig und zeigt klare Atemgeräusche, keine Anzeichen einer Verletzung des Oropharynx und ein weiches, unempfindliches und nicht eingefallenes Abdomen.

Hintergrund
Natriumhypochlorit, allgemein bekannt als Bleichmittel, ist ein Oxidationsmittel, das in den meisten Haushalten und an den meisten Arbeitsplätzen in Amerika zu finden ist und regelmäßig als Desinfektionsmittel und Bleichmittel verwendet wird.1,2 Die Verwendung von Bleichmitteln für diese Zwecke geht auf das frühe 19. Jahrhundert zurück, wurde aber in den 1980er Jahren in den USA alltäglicher.2 Aufgrund ihrer leichten Zugänglichkeit ist sie häufig an potenziell toxischen Verschlucken beteiligt.

Bleichmittel gibt es in verschiedenen Konzentrationen, die unterschiedliche potenzielle Folgen haben. Typische Haushaltsbleiche kommt in Konzentrationen von 3-5% vor und verursacht in der Regel keine Verletzungen, die über lokale Reizungen hinausgehen, mit minimalen gastroenterologischen Auswirkungen.1 Die Aufnahme größerer Mengen oder von Bleiche in höherer Konzentration (bis zu 35%) birgt ein geringes potenzielles Risiko für Verletzungen durch die Lauge.1,3,4 Eine Studie über die Einnahme von Bleichmitteln beim Menschen, die an 393 Patienten durchgeführt wurde, ergab keine Fälle von Perforation, Strikturen oder Langzeitfolgen; die meisten schwerwiegenden unerwünschten Folgen beschränken sich auf Fallberichte und Tierstudien.1

Auch wenn das Risiko gering ist, hat sich gezeigt, dass die Einnahme von Bleichmitteln in seltenen Fällen zu schweren Komplikationen führen kann, darunter Strikturen, Perforation, Hypernatriämie, hyperchlorämische Azidose und sogar Tod. In einer Hundemodellstudie wurde ein einziger Fall von Perforation nach längerem Kontakt beobachtet.1

Für typische Bleichmittelverschluckungen im Haushalt empfehlen die meisten Giftnotrufzentralen nur eine konservative Behandlung zu Hause oder eine unterstützende Behandlung.1,5 Wir möchten Notfallhelfern Empfehlungen dazu geben, wann es wichtig ist, nach einer Bleichmittelverschluckung auf strukturelle Schäden zu achten. Diese Aufgabe wird immer von Fachärzten, in der Regel HNO-Ärzten oder Gastroenterologen, durchgeführt; Toxikologen und Giftnotrufzentralen können jedoch auch Empfehlungen aussprechen.

Mechanismus
Bleiche ist durch direkten Kontakt mit dem Hypochloritanteil von Natriumhypochlorit toxisch und verursacht Schäden durch verflüssigende Nekrosen.1,4 Die Verseifung von Gewebeproteinen und -fetten führt zu Zellschäden. Das Ausmaß der Gewebezerstörung hängt von der Konzentration, dem pH-Wert und dem Grad der Exposition ab.1,4 Aufgrund des Expositionsweges kann das Verschlucken von Bleichmitteln zu ätzenden oder ätzenden Verletzungen von Oropharynx, Ösophagus oder Magen führen. Die Symptome äußern sich in der Regel als Odynophagie, Sabbern, Stridor, Dysphagie, Halsschmerzen, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Schmerzen in der Brust.1,4 Bei Aspiration kann es aufgrund der Schädigung des Lungenparenchyms zu schwerer Atemnot und Schock kommen.1,4

Management
Es gibt derzeit kein spezifisches Gegenmittel für die Bleichmitteltoxizität oder -exposition. Bei der ersten Sichtung sollten die Patienten entkleidet und dekontaminiert werden, da die Gefahr einer Sekundärexposition besteht. Alle potenziell exponierten Bereiche sind mit normaler Kochsalzlösung, D5W oder Ringer-Laktatlösung zu spülen. Atemwege und Atmung sollten ebenfalls sofort untersucht und entsprechend behandelt werden.1,4 Aktivkohle oder andere Mittel, die Erbrechen auslösen können, sind aufgrund des Aspirationsrisikos und sekundärer Lungenverletzungen kontraindiziert. Nicht kritische Patienten mit normalem Geisteszustand, freien Atemwegen und der Fähigkeit zu schlucken können 4 bis 8 Unzen Milch oder Wasser zur Verdünnung der Substanz erhalten.4

Wenn ein Patient, der Bleichmittel verschluckt hat, akut krank ist, sollte der Patient sofort an einen Herzmonitor angeschlossen und ein venöser Zugang gelegt werden. Es ist sorgfältig auf das ABC zu achten, das entsprechend gehandhabt werden muss. Wenn der Patient an einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose leidet, können intravenös Bikarbonat- oder Pufferlösungen verabreicht werden.4

Scopen oder nicht scannen?
Die obere Endoskopie ist ein wichtiges Instrument von prognostischem Wert, um das Ausmaß der Verletzung bei einem Patienten zu bestimmen, der eine ätzende Substanz verschluckt hat.1-9 Die direkte Visualisierung des Ösophagus mittels eines flexiblen Endoskops ist aufgrund des geringen Perforationsrisikos die am häufigsten verwendete Methode zur Diagnose. Die endoskopische Untersuchung ist nicht auf die Speiseröhre beschränkt, da es keinen Zusammenhang zwischen der Verletzung der Speiseröhre und der Frage gibt, ob auch der Magen oder der Zwölffingerdarm betroffen sind.4 Die Endoskopie ist bei instabilen Patienten oder bei Anzeichen einer Perforation oder einer Gefährdung der Atemwege kontraindiziert.4

Als Notfallhelfer sollten wir immer vom Schlimmsten ausgehen. Wenn der Patient symptomatisch ist, keine Angaben über die Konzentration der eingenommenen Bleiche vorliegen oder die Anamnese unzuverlässig ist, sollten Sie frühzeitig einen Facharzt hinzuziehen. Gehen Sie locker mit der Symptomatik um, da diese Patienten oft nicht in der Lage sind, eine zuverlässige Anamnese zu liefern. In einer Studie, die 2014 im European Journal of Gastroenterology and Hepatology veröffentlicht wurde, wird berichtet, dass klinische Anzeichen und Symptome ein schlechter Indikator für schwere Verletzungen bei potenzieller Ingestion von Laugen sind (Sensitivität: 75 %), und gleichzeitig wird in fast allen potenziellen Fällen eine frühzeitige flexible Endoskopie empfohlen.9 Obwohl Bleichmittel selbst in der Regel nicht schädlich ist, ist es wichtig zu bedenken, dass es Fälle von schweren Komplikationen gegeben hat, bei denen es unerlässlich ist, das Ausmaß der Verletzung durch eine Endoskopie zu beurteilen.1,5,7,9 Der Zeitpunkt, zu dem dieser Prozess eingeleitet werden sollte, ist von Anbieter zu Anbieter sehr unterschiedlich.

Empfehlungen für das Notfallmanagement
Während Sie sich auf Ihr klinisches Urteilsvermögen stützen, sollten Sie sich nach der anfänglichen Stabilisierung des Patienten frühzeitig mit der Gastroenterologie oder der HNO-Heilkunde in Verbindung setzen, da es große Unterschiede gibt, wann eine flexible Endoskopie eingesetzt werden sollte, um nach Verletzungen durch Ätzmittel zu suchen. Die Literatur aus der Toxikologie, HNO-Heilkunde und Gastroenterologie reicht von der Empfehlung einer Endoskopie innerhalb von 4 bis 72 Stunden, wobei die meisten Quellen darin übereinstimmen, dass die Patienten innerhalb von 24 Stunden endoskopisch untersucht werden sollten.1-9 Aufgrund der Uneinigkeit zwischen den verschiedenen Fachrichtungen sollten Sie sich bei Verdacht auf eine ätzende oder ätzende Verletzung sofort an einen Facharzt wenden.

SCHLÜSSELPUNKTE

● Patienten, die eine toxische Ingestion erlitten haben, sind oft unzuverlässige Anamnesen, weshalb die klinische Symptomatik mit Vorsicht zu genießen ist.

● Wichtige Teile der Anamneseerhebung

1. Konzentration des Produkts
2. Volumen der aufgenommenen Substanz
3. Dauer der Exposition
4. Potenzielle CoEinnahme

● Häufige Symptome

1. Odynophagie
2. Drooling
3. Stridor
4. Dysphagie
5. Halsschmerzen
6. Erbrechen
7. Bauch- oder Brustschmerzen

● Management

1. ABCs
2. Exponieren und dekontaminieren
3. Kann Milch/Wasser geben, wenn der Patient stabil ist und die Atemwege frei sind
4. Wenn kritisch, entsprechend behandeln und möglichen Bedarf an Bikarbonatinfusion berücksichtigen

Frühzeitig Berater hinzuziehen! Kontaktieren Sie die örtliche Giftnotrufzentrale, konsultieren Sie das toxikologische Team des Krankenhauses, HNO oder GI.

1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. „Bleaching“. Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Medical Management Guidelines for Sodium Hypochlorite. Toxic Substances Portal. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Fatal Ingestion of Sodium Hypochlorite Bleach with Associated Hypernatremia and Hyperchloremic Metabolic Acidosis. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Predictability of gastroesophageal caustic clinical findings: is endoscopy mandatory in children? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.