Bloodstream Infection
Bloodstream Infections
BSI gehören zu den schwerwiegendsten Infektionen, die durch P. aeruginosa verursacht werden, mit Mortalitätsraten von bis zu 60 %. Die landesweite Studie Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), die Daten aus 49 US-Krankenhäusern umfasste, berichtete, dass die Inzidenz von nosokomialen BSI durch P. aeruginosa zwischen 1995 und 2002 bei 2,1 pro 10.000 Krankenhauseinweisungen lag. P. aeruginosa war das dritthäufigste gramnegative Bakterium, das nosokomiale BSI verursachte, und machte 4,3 % aller Fälle aus. Auf den Intensivstationen war P. aeruginosa mit 4,7 % aller Fälle das fünfthäufigste Isolat, das mit BSI in Verbindung gebracht wurde, und mit 3,8 % der Fälle das siebthäufigste Isolat auf den Stationen außerhalb der Intensivstationen.48 Außerhalb der Vereinigten Staaten ist P. aeruginosa in noch mehr Fällen von nosokomialen BSI involviert.49 In einer Überwachungsstudie, die von 2007 bis 2010 Daten aus 16 brasilianischen Krankenhäusern sammelte und dieselbe Methodik wie die oben erwähnte SCOPE-Studie verwendete, wurden 8,9 % aller nosokomialen BSI durch P. aeruginosa verursacht.
Zu den Risikofaktoren für P. aeruginosa BSI gehören Immunschwäche, frühere Krankenhausaufenthalte, frühere Exposition gegenüber antimikrobiellen Mitteln, fortgeschrittenes Alter, frühere Operationen und invasive Geräte.50-52 Viele dieser Risikofaktoren stehen in Zusammenhang mit BSI, unabhängig von dem jeweiligen Erreger.
Die Sterblichkeitsraten für nosokomiale BSI, die durch P. aeruginosa BSI verursacht werden, gehören zu den höchsten. Die überwiegende Mehrheit der gemeldeten rohen Sterblichkeitsprozentsätze aus großen Überwachungsstudien liegt zwischen 39 % und 60 %. Diese Prozentsätze sind mit denen vergleichbar, die durch Candida-Spezies verursacht werden.48,49 Einige Studien berichten jedoch von niedrigeren Sterblichkeitsraten, die zwischen 12 % und 30 % liegen.53-55 Die große Bandbreite der Sterblichkeitsraten in den verschiedenen Studien spiegelt die Vielzahl der Faktoren wider, die sich auf die mit BSI verbundenen Ergebnisse auswirken. Bei P. aeruginosa BSI wurden fortgeschrittenes Alter, ein hoher APACHE-II-Score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), Sepsis, ein schlechter Funktionsstatus, polymikrobielle Bakteriämie und eine ungeeignete antimikrobielle Initialtherapie mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko in Verbindung gebracht.51,54-57
Multidrug resistance (MDR) ist ebenfalls ein Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität. Die Sterblichkeitsrate von MDR-P. aeruginosa-Stämmen ist im Vergleich zu Nicht-MDR-Stämmen um das Zwei- bis Dreifache höher.53,58 Da eine ungeeignete empirische Initialtherapie wesentlich zu diesen höheren Sterblichkeitsraten beiträgt, ist bei hohen MDR-Raten eine Kombinationstherapie für die empirische Behandlung gerechtfertigt (siehe weiter unten).59
Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal von P. aeruginosa BSI ist das Auftreten von Ecthyma gangrenosum. Obwohl nicht pathognomonisch für P. aeruginosa, sollte das Vorhandensein dieser charakteristischen Hautläsionen einen hohen Verdacht auf diesen Erreger erwecken (siehe „Haut- und Weichteilinfektionen“).
Die Behandlung von P. aeruginosa BSI dreht sich um die Kontroverse zwischen Monotherapie und Kombinationstherapie. Einige frühere Studien sprechen sich für eine Kombinationstherapie aus, da die Sterblichkeitsraten niedriger waren, wenn zwei antimikrobielle Wirkstoffe anstelle eines einzigen Wirkstoffs zur Behandlung von durch P. aeruginosa verursachten BSI eingesetzt wurden.60 Die wichtigste Einschränkung dieser Studien besteht darin, dass in vielen der Studienarm mit Monotherapie nur aus einem Aminoglykosid bestand, das für die Behandlung von P. aeruginosa BSI suboptimal ist.61 In einer Metaanalyse, die ebenfalls zu dem Schluss kam, dass die Kombinationstherapie der Monotherapie überlegen ist, wurden in vier der fünf eingeschlossenen Studien Aminoglykoside im Monotherapie-Studienarm verwendet.62 Bei älteren Studien, die den Einsatz der Kombinationstherapie unterstützen, gibt es zahlreiche weitere Einschränkungen, darunter das Fehlen einer doppelten Verblindung und Randomisierung, unterschiedliche Quellen von BSI, die fehlende retrospektive Anpassung für die Zeit bis zum Beginn einer geeigneten antimikrobiellen Therapie und die Dauer der Nachbeobachtung. Eine weitere Einschränkung der Studien, die sich mit diesem Thema befassen, ist die Beeinflussung durch die Indikation, d. h. die schwer kranken Patienten erhalten eine Kombinationstherapie. Ein weiterer Grund, der häufig für eine Kombinationstherapie angeführt wird, ist die potenzielle Synergie zwischen den beiden antimikrobiellen Wirkstoffen, in der Regel einem β-Lactam und einem Aminoglykosid. Obwohl In-vitro- und Tierstudien den Nutzen dieser Kombinationstherapie belegen, haben klinische Studien widersprüchliche Daten geliefert.60,63 Die Verhinderung des Auftretens einer antimikrobiellen Resistenz ist ein weiterer Grund, der häufig für die Unterstützung der Kombinationstherapie angeführt wird, aber es gibt nur wenige Daten, die diese Aussage stützen. Die Verabreichung der richtigen Dosis, in der richtigen Häufigkeit und für die optimale Dauer ist wahrscheinlich wichtiger für die Verhinderung der Resistenzbildung als die Kombinationstherapie. Die rechtzeitige Verabreichung der geeigneten antimikrobiellen Mittel ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung für ein erfolgreiches Ergebnis, ebenso wie die Entfernung invasiver Vorrichtungen, falls diese betroffen sind.
Insgesamt zeigen die meisten neueren Studien keinen Überlebensvorteil zwischen einer Kombinationstherapie und einer Monotherapie für die definitive Therapie.64-68 Die meisten Forscher kommen jedoch zu dem Schluss, dass große randomisierte klinische Studien erforderlich sind, um die Frage der Wirksamkeit einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie endgültig zu beantworten.
Die Verwendung einer Kombinationstherapie sollte bei schwer kranken Patienten für die empirische Behandlung von P. aeruginosa BSI dringend in Betracht gezogen werden, insbesondere in Gesundheitseinrichtungen mit Patienten mit einer hohen Rate an Multiresistenzen. Durch eine Kombinationstherapie wird sichergestellt, dass mindestens ein antimikrobieller Wirkstoff gegen den infizierenden P. aeruginosa-Stamm wirksam ist. Eine Deeskalation auf ein einziges antimikrobielles Mittel sollte dann in Erwägung gezogen werden, sobald die Empfindlichkeitsprofile für antimikrobielle Mittel vorliegen. Die Beschränkung auf einen einzigen Wirkstoff ist besonders wichtig, wenn die Kombinationstherapie ein Aminoglykosid enthält, da dieses Regime mit einer erhöhten Nephrotoxizität verbunden ist.67,68 Zu den anderen unerwünschten Ereignissen, die bei einer Kombinationstherapie im Vergleich zu einer Monotherapie wahrscheinlicher sind, gehören ein erhöhtes Risiko für Clostridium-difficile-Infektionen, weitere Veränderungen der Schutzwirkung der menschlichen Mikrobiota gegen die Besiedlung durch andere multiresistente Organismen und Pilzinfektionen.
Antimikrobielle Wirkstoffe, die gegen P. aeruginosa wirksam sind, und geeignete Dosierungen sind in Tabelle 221-3 aufgeführt. Polymyxine (Colistin, Polymyxin B) sollten für MDR P. aeruginosa reserviert werden, wenn keine anderen Alternativen verfügbar sind, da diese Wirkstoffklasse anderen verfügbaren antipseudomonischen Wirkstoffen unterlegen ist.69 Hochdosierte Dauerinfusionen von β-Lactamen wurden ebenfalls erfolgreich bei der Behandlung von BSI, die durch MDR P. aeruginosa verursacht wurden, eingesetzt. Moriyama und Mitarbeiter berichteten über drei Patienten, die mit MDR-P. aeruginosa-Stämmen infiziert waren und erfolgreich mit einer Dauerinfusion von Ceftazidim (6,5 bis 16,8 g/Tag) oder Aztreonam (8,4 g/Tag) und Tobramycin behandelt wurden.70 Der Grundgedanke hinter diesem Ansatz ist, dass die antibakterielle Aktivität von β-Lactamen von der Zeit abhängt, in der die antimikrobielle Konzentration über der minimalen Hemmkonzentration der Bakterien liegt. Durch die kontinuierliche Infusion wird sichergestellt, dass die Konzentration des β-Lactams während des gesamten Dosierungsintervalls über der minimalen Hemmkonzentration liegt, während die intermittierende Dosierung dazu führen kann, dass die Konzentration unter die minimale Hemmkonzentration fällt. Zukünftige klinische Studien sind jedoch erforderlich, um dieses Behandlungsschema weiter zu validieren.