Borkenskorpionstich: Indikationen für Anascorp und Kontroversen über die Dosierung
Die Gattung Centruroides, auch als Borkenskorpion bekannt, ist im gesamten Südwesten der Vereinigten Staaten und im Norden Mexikos verbreitet. Viele Notfallmediziner im Südwesten sind mit der Behandlung von Centruroides-Vergiftungen bestens vertraut, da jährlich eine Viertelmillion Fälle gemeldet werden1,2. Obwohl bei Erwachsenen in der Regel leichte Envenomien auftreten, besteht bei Kindern und älteren Menschen ein erhöhtes Risiko für schwere Komplikationen3. Das toxische Syndrom besteht aus einem sympathischen und parasympathischen Sturm, der zu Myokardschäden, unwillkürlichen Zuckungen, wandernden Augenbewegungen und – besonders bedrohlich – zum Verlust der Atemwege führen kann.
Centruroides-Vergiftungen werden nach diesen Symptomen eingestuft und reichen von Grad I-II (gilt als leicht) bis Grad III-IV (gilt als schwer)3.
| Tabelle angepasst aus 3 | ||
| Grad | Anzeichen und Symptome | Behandlung |
| I | Am Ort der Envenomie:
|
1. Atemwege sichern 2. Schmerzkontrolle durchführen 3. Eis auf die Stichstelle auftragen |
| II | Grad I UND:
|
Gleich wie Grad I |
| III | Einige der folgenden Punkte:
|
Gleich wie Grad I/II PLUS beachten Sie die folgenden Punkte:
|
| IV | Beide Hirnnerven- UND Skelettmuskel-Funktionsstörungen | Wie Grad III |
- Wer sollte mit Antivenom behandelt werden?
- Sollten wir von der von der FDA vorgeschriebenen Dosierung abweichen?
- Pharmakologie
- Herausforderungen und abschließende Überlegungen
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Wer sollte mit Antivenom behandelt werden?
In der Zeit vor der Verabreichung von Gegengift waren Morbidität und Mortalität in schweren Fällen viel höher. Die Behandlung bestand aus einer unterstützenden Behandlung, die in der Regel Benzodiazepine, Opiate und, falls erforderlich, eine Intubation umfasste4. Bei Patienten, die wegen neuromotorischer Störungen hohe Gesamtdosen von Benzodiazepinen erhalten, besteht das zusätzliche Risiko einer Atemdepression, einer Intubation und einer Einweisung auf die Intensivstation. Im Jahr 1965 wurden mit der Herstellung von ganzen Immunglobulin-Antikörpern, die von Ziegen stammen, außergewöhnliche Behandlungserfolge erzielt. Dieses Antivenom war nicht von der FDA zugelassen und ging mit relativ hohen Raten von Anaphylaxie (3,4 %) und verzögerter Serumkrankheit (61 %) einher, so dass viele Ärzte weiterhin auf unterstützende Maßnahmen setzten4,5. Im Jahr 2001 wurde die Produktion dieses Antivenoms eingestellt, und die Lagerbestände waren 2004 aufgebraucht.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) wurde 2011 von der FDA zugelassen und gilt als Standardbehandlung für Grad III-IV-Envenotionen. Dieses Produkt ist in Mexiko (Alacramyn) bereits seit vielen Jahren vor der FDA-Zulassung erhältlich und wird konservativer dosiert als Anascorp.
Anascorp-Dosierung: In der Packungsbeilage von Anascorp wird eine Anfangsdosis von 3 Ampullen empfohlen, gefolgt von weiteren Ampullen je nach Bedarf mit einem Maximum von insgesamt fünf Ampullen3,6. Anascorp wird von Pferden gewonnen und weist eine geringe Rate an Serumkrankheiten auf (0,5 %). Es wurden keine Fälle von echter Anaphylaxie gemeldet6,7.
Die Nachweise sind sicherlich nicht solide, wenn es darum geht, zu bestimmen, welche Patienten am meisten von einer Antivenom-Behandlung profitieren, und führen tendenziell zu Abweichungen in der Standardpraxis. Dies ist für die Apotheken von Interesse, da die Kosten für Anascorp zwischen 3.000 und 4.000 $ pro Ampulle liegen und wir es vorziehen, Patienten mit astronomischen Arztrechnungen nicht zu übervorteilen. Es gibt Berichte über Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten, die zwischen 7.950 und 39.652 $ pro Ampulle verlangen8. Dies hat einige Einrichtungen im Südwesten dazu veranlasst, Protokolle zu erstellen, in denen jeweils nur eine Ampulle verabreicht wird, mit einer „watch and wait“-Methode, bevor weitere Ampullen zur Verfügung gestellt werden.
Sollten wir von der von der FDA vorgeschriebenen Dosierung abweichen?
Dies wäre nicht das erste Medikament, das in der Notaufnahme „off-label“ verabreicht wird (z. B. Ondansetron in der Notaufnahme, Naloxon in PO-Qualität, Olanzapin in IV-Qualität, Ketamin-Einnahme, usw.). In den Studien, die zur Zulassung von Anascorp führten, wurden anfangs 3 Ampullen verwendet, aber ist das wirklich notwendig?
Die einzige Studie mit zitierfähigen Daten, die versucht, diese Frage zu beantworten, wird derzeit veröffentlicht; glücklicherweise haben die Autoren ihre Ergebnisse auf der Konferenz des American College of Medical Toxicology im Jahr 2015 als Poster vorgestellt. Bei ihrer Studie handelte es sich um eine retrospektive Untersuchung pädiatrischer Patienten mit mindestens einer Envenomie des Grades III-IV, bei der drei Gruppen verglichen wurden: diejenigen, die kein Anascorp erhielten, diejenigen, die das von der FDA zugelassene Dosierungsschema erhielten, und diejenigen, die eine konservative Dosierung mit einer Ampulle zu Beginn erhielten, gefolgt von zusätzlichen Ampullen, wenn dies aufgrund der Symptome erforderlich war9.
| * FDA-Dosierung vs. konservative Dosierung † Kein Anascorp vs. FDA-Dosierung & Konservative Dosierung |
||||
| FDA-Dosierung | Konservative Dosierung | p-Wert | ||
| # Patienten (n=156) | 58 | 16 | 82 | |
| Mittelalter | 5.7 Jahre | 2,5 Jahre | 4,0 Jahre | 0,001; 0,024* |
| Grad IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† |
| Atemnot | 3% | 56% | 38% | <0.041† |
| Mittelwert der verwendeten Fläschchen | 0 | 3.25 | 1.83 | <0,001† |
| Mittlere ED-LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0,839 |
| Hospitalisierung | 3.4% | 0 | 8.5% | 0.167 |
| Intubation | 0 | 0 | 2.4% | 0.607 |
| Aspiration | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
Diese Ergebnisse zeigen, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen klinisch relevanten Ergebnissen gab, unabhängig von der Behandlungsgruppe. Es ist anzumerken, dass bei den 16 Patienten aus der FDA-Dosierungsgruppe wesentlich häufiger Atemnot auftrat, was auf eine „kränkere“ Population schließen lässt. Bei 93 % der Patienten in der Gruppe mit konservativer Dosierung handelte es sich jedoch um Envenomien des Grades IV. Sollte die Atemnot als besserer Indikator für die Behandlung verwendet werden? Diese Frage muss noch beantwortet werden, aber sie stellt die Notwendigkeit von 3 Ampullen ab dem ersten Auftreten von Grad III-IV-Envenomationen bei pädiatrischen Patienten in Frage.
Das ursprüngliche Protokoll für die Anascorp-Studien der Phasen 2 und 3 begann mit einer Ampulle, gefolgt von zusätzlichen Ampullen auf der Grundlage der Symptome alle 30 Minuten. Es wurde festgestellt, dass bei 1-2 Ampullen (42,5 %) mehr unerwünschte Ereignisse auftraten als bei Patienten, die 3, 4 oder 5 Ampullen erhielten (24,5 %, 28,3 % bzw. 35,8 %). Daraufhin wurde das Protokoll dahingehend geändert, dass mit 3 Ampullen begonnen wurde10.
Pharmakologie
Anascorp hat eine außergewöhnlich lange Halbwertszeit von etwa 160 Stunden und eine Fläche unter der Kurve (AUC) von 706 µg*hr/mL, die damit übereinstimmt6. Nach Verabreichung einer Ampulle Antivenom sinkt der Serumgiftgehalt innerhalb von 30 Minuten von 1.000-4.000 pg/ml auf 200 pg/ml und ist innerhalb von 2 Stunden nicht mehr nachweisbar11. In Mexiko kostet das Antivenom etwa 100 $ pro Ampulle, und die Dosierung erfolgt jeweils mit einer Ampulle, gefolgt von einer 30- bis 60-minütigen Beobachtung, bevor sie wiederholt wird. Außerdem wird das Antivenom in Mexiko häufig für weniger schwere Stiche (Grad I-II) verwendet, was wahrscheinlich auf die niedrigen Kosten zurückzuführen ist12.
Herausforderungen und abschließende Überlegungen
Obwohl in der Packungsbeilage der FDA angegeben ist, dass anfangs drei Ampullen verabreicht werden sollen, ist die FDA auf die für die Zulassung eingereichten Studien beschränkt. Es kann auch ein harter Kampf sein, die Verschreibungsgewohnheiten zu ändern, vor allem von Ärzten, die einem Patienten mit Skorpionintoxikation 3 Ampullen Antivenom verordnet haben und ihn innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden praktisch symptomfrei hatten. Es folgt ein Lächeln, ein Händedruck, dankbare Patienten und Familien, die Entlassung aus der Notaufnahme und schließlich, aber sicher nicht zuletzt, eine hohe Rechnung.
Die Literatur und die Praxis in den Nachbarländern scheinen darauf hinzudeuten, dass die Verwendung einer Ampulle und ein abwartendes Verhalten eine praktikable Strategie mit ähnlichen Ergebnissen ist. Wenn Sie das nächste Mal einen Patienten mit einer Centruroides-Envenomie des Grades III-IV haben, der nicht kurz vor der Intubation steht, sollten Sie erwägen, mit einer Ampulle Anascorp zu beginnen und 30-60 Minuten zu beobachten, bevor Sie weitere verabreichen. Dies kann die finanzielle Belastung der Patienten verringern und zu erheblichen Kosteneinsparungen für das Krankenhaus führen, während es gleichzeitig die Auswirkungen des Giftes rückgängig macht.
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