Brodie-Abszess bei einem Patienten mit vasookklusiver Sichelzellenkrise
Abstract
Der Brodie-Abszess, der erstmals 1832 von Sir Nicholas Brodie beschrieben wurde, ist eine lokalisierte subakute oder chronische Infektion des Knochens, die typischerweise in den Metaphasen der Röhrenknochen von Kindern und Jugendlichen auftritt. Die Diagnose kann sich als rätselhaft erweisen, da es keine klinischen Anzeichen und Symptome einer systemischen Erkrankung gibt. Wir berichten über einen sehr interessanten Fall eines Brodie-Abszesses, der sich als vasookklusive Sichelzellenkrise bei einer 20-jährigen Frau mit Sichelzellenanämie maskiert, und geben einen Überblick über die Literatur.
1. Einleitung
Der Brodie-Abszess ist eine seltene Form der Osteomyelitis. Es handelt sich um eine subakute oder chronische Infektion des Knochens mit Entwicklung eines lokalisierten Abszesses, meist in der Metaphyse der langen Knochen. Das Schienbein ist der am häufigsten betroffene Knochen, und Staphylococcus aureus ist der am häufigsten identifizierte Organismus. Die Diagnose wird in der Regel mit Hilfe der radiologischen Bildgebung gestellt, da Anzeichen oder Symptome einer systemischen Erkrankung häufig nicht vorhanden sind. Wir berichten über einen Fall von Brodie-Abszess bei einem Patienten mit Knochenschmerzen, die zunächst auf eine vasookklusive Sichelzellenkrise zurückgeführt wurden.
2. Fallbericht
Eine 20-jährige Patientin mit Hämoglobin-SS-Sichelzellenerkrankung, Osteonekrose der rechten Hüfte mit chronischen Schmerzen in der rechten Hüfte und Asthma stellte sich vor und klagte über Schmerzen in beiden Oberschenkeln seit 5 Tagen. Die Schmerzen begannen nach dem Schlittschuhlaufen, aber sie leugnete jedes direkte Trauma ihrer Gliedmaßen. Bei der Vorstellung war sie fiebrig und tachykard, mit einer Leukozytenzahl von 25,3 × 109/L und einem Hämoglobin von 7,0 g/dL. Die Hüften waren beidseitig nicht tastbar, und die Gelenke waren nicht tastbar, aber es wurde eine unklare Schwellung am rechten vorderen Oberschenkel festgestellt, die nach Angaben der Patientin chronisch war.
Eine erste Diagnose einer vasookklusiven schmerzhaften Sichelzellkrise mit systemischem Entzündungssyndrom wurde gestellt, und eine Sepsisuntersuchung wurde durchgeführt. Sie wurde mit Analgetika und intravenöser Flüssigkeit behandelt und erhielt eine einfache Bluttransfusion. Am zweiten Krankenhaustag (HD) wurden anhaltendes Fieber und Leukozytose festgestellt, so dass empirisch mit der intravenösen Verabreichung von Levofloxacin begonnen wurde. Zu diesem Zeitpunkt schienen sich ihre Schmerzen im linken Oberschenkel zu verschlimmern, und es zeigte sich ein neuer Bereich mit Schwellung und Wärme, aber ohne Schmerzempfindlichkeit. Es wurden Röntgenaufnahmen der linken Hüfte und des linken Oberschenkels angefertigt, die ein heterogenes Erscheinungsbild des proximalen linken Femurschafts zeigten, das wahrscheinlich auf eine Sichelzellen-Osteodystrophie, einen Infarkt oder eine Infektion zurückzuführen war.
Die bei der Aufnahme der Patientin angelegten Blutkulturen hatten kein Wachstum gezeigt, und ihre Urinkultur war negativ. Das Röntgenbild ihrer Brust zeigte keine Anzeichen einer Lungenentzündung. Klinisch schien sich der Zustand der Patientin jedoch nicht zu bessern, sie hatte anhaltende Pyrexie und Leukozytose. Ihr C-reaktives Protein war mit 7,8 mg/dL erhöht, weshalb die Dosis von Levofloxacin erhöht und Vancomycin hinzugefügt wurde. Wegen des zunehmenden Verdachts auf Osteomyelitis wurde eine MRT der linken unteren Extremität durchgeführt. Dabei zeigten sich zwei Bereiche mit lokalisierten Flüssigkeitsansammlungen: der erste befand sich im proximalen linken Oberschenkel anterior im Quadriceps-Muskel und war etwa 1,8 × 2,0 × 4,0 cm groß. Die zweite befand sich im proximalen linken Oberschenkel seitlich, zwischen dem Quadrizepsmuskel und dem subkutanen Gewebe, und war etwa 2,8 × 3,0 × 10,0 cm groß. Diese Bereiche wiesen eine geringe Signalintensität in der T1-gewichteten Bildgebung und eine hohe Signalintensität in flüssigkeitsempfindlichen Sequenzen auf. Im linken proximalen Oberschenkel wurde ein Abszess festgestellt, der sich vom Abszess innerhalb des Knochens bis zum darüber liegenden Muskel- und Unterhautgewebe erstreckte (Abbildung 1). Der radiologische Befund stimmte mit einem Brodie-Abszess überein.
(a)
(b)
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Es wurde ein Orthopäde hinzugezogen, und der Patient unterzog sich anschließend im Operationssaal einer Inzision und Drainage der Abszesse im linken Oberschenkel. In der Oberschenkelmuskulatur wurde eine große Menge Eiter gefunden, der bis in den Knochen reichte. Außerdem wurden zwei Defekte im Knochen festgestellt, aus denen der Eiter auszutreten schien. Der Bereich wurde debridiert und gespült, eine Jackson-Pratt-Drainage wurde in situ belassen und die Wunde geschlossen. Das Antibiotikaregime wurde um Clindamycin erweitert. Postoperativ begann die Leukozytose langsam zu sinken und die Patientin wurde fieberfrei. Zur Frühmobilisierung wurde mit Physiotherapie begonnen, die sie gut vertrug. Wundkulturen, die während der Inzisions- und Drainageoperation angelegt wurden, zeigten kein Wachstum von Organismen. Am 3. postoperativen Tag wurde die Drainage entfernt.
Der postoperative Verlauf wurde durch anhaltendes Fieber kompliziert, das am 4. postoperativen Tag einsetzte. Es wurde ein hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP) bestimmt, das mit 101,54 mg/L deutlich erhöht war (normal < 0,5 mg/L). Die CT-Untersuchung beider unterer Extremitäten zeigte Abszesse am vorderen Oberschenkel, die mehrere Muskelgruppen beider unterer Extremitäten betrafen. Ihre Antibiotika wurden auf Imipenem umgestellt. Sie wurde wieder in den Operationssaal gebracht, wo sie sich einer Inzision und Drainage der Abszesse am linken und rechten Oberschenkel unterzog. Im vorderen Weichteilgewebe des rechten Oberschenkels wurde eine große Menge eitrigen Materials gefunden, das mit einem Loch im proximalen Oberschenkelknochen in Verbindung stand. Bei der Untersuchung des linken Oberschenkels wurden kleine Mengen Eiter und ein Hämatom um den Oberschenkel herum sowie die zuvor identifizierten Defekte im Knochen festgestellt. Jackson-Pratt-Drainagen wurden im rechten und linken Oberschenkel belassen. Die Wundkulturen waren erneut negativ, und auf der Gram-Färbung waren keine Organismen zu sehen.
Leider hatte sie weiterhin Fieberschübe und die Leukozytose hielt an. Wiederholte Blut- und Urinkulturen sowie eine Röntgenaufnahme der Brust waren negativ. Eine erneute CT-Untersuchung der unteren Extremitäten zeigte einen Restabszess im M. iliopsoas und im M. vastus lateralis des linken Oberschenkels sowie im rechten Oberschenkel. Die Antibiotika wurden auf Vancomycin und Levofloxacin umgestellt, dann aber auf Linezolid und Piperacillin-Tazobactam gewechselt. Die verbleibenden bilateralen Oberschenkelabszesse wurden perkutan und unter Ultraschallkontrolle drainiert: Es wurden 3 Abszesse am rechten Oberschenkel identifiziert und etwa 4,5 ml eitrige Flüssigkeit abgeleitet; aus der Flüssigkeitsansammlung am linken Oberschenkel wurden etwa 4,0 ml Flüssigkeit aspiriert. Die CT-Aufnahme nach dem Eingriff zeigte minimale Reste von Abszessflüssigkeit. Die Jackson-Pratt-Drainagen wurden in situ belassen und leiteten weiterhin mäßige Mengen an seröser Flüssigkeit ab.
Drei Tage nach der perkutanen Drainage war die Patientin weiterhin fieberfrei und ihre Leukozytenzahl zeigte einen stetigen Abwärtstrend. Bei einer erneuten CT-Untersuchung der unteren Extremitäten zeigten sich im Vergleich zu früheren Untersuchungen weniger Flüssigkeitsansammlungen und Weichteilschwellungen an den Oberschenkeln sowie knöcherne Veränderungen, die auf eine Sichelzellenosteodystrophie und eine chronische Osteomyelitis hinwiesen. Sie wurde in ein Langzeit-Akutkrankenhaus entlassen, um eine fortgesetzte intravenöse Antibiotikatherapie mit Vancomycin und Piperacillin-Tazobactam für mindestens 6 Wochen zu ermöglichen. 3 Wochen später stellte sie sich zur Nachuntersuchung in der Klinik für Infektionskrankheiten vor, und man stellte fest, dass es ihr gut ging, sie keine Fieberschübe hatte und ihre Schmerzen deutlich abnahmen. Das hs-CRP war bei der Wiederholung mit 33,75 mg/L deutlich niedriger. Sie erhielt weiterhin Antibiotika für den vorgeschlagenen Verlauf.
3. Diskussion
Der Brodie-Abszess kann definiert werden als ein begrenzter Abszess im Knochen, der von einem sklerotischen Rand aus dichtem Knochen umgeben ist. Es handelt sich um eine seltene Form der subakuten Osteomyelitis, die erstmals von Sir Benjamin Brodie im Jahr 1832 beschrieben wurde. Er hatte 8 Fälle von Osteomyelitis im Schienbein identifiziert, bei denen die Infektion gut umschrieben war, subakut oder chronisch (und nicht akut) verlief und keine Anzeichen einer systemischen Erkrankung oder Fieber auftraten. Der Abszess ist in der Regel in der Metaphyse der langen Knochen lokalisiert, obwohl in einigen Fällen über eine diaphysäre Beteiligung berichtet wurde. Es wird angenommen, dass eine diaphysäre Beteiligung bei Erwachsenen häufiger vorkommt. Am häufigsten ist das Schienbein betroffen, aber auch Fälle mit Beteiligung von Oberschenkelknochen, Wadenbein, Elle, Speiche und Talus wurden berichtet. Brodie-Abszesse treten meist bei Kindern und Jugendlichen mit einem Durchschnittsalter von 19,5 Jahren auf, wobei Männer leicht überwiegen (Verhältnis von Männern zu Frauen: 3 : 2). Der am häufigsten identifizierte Erreger ist Staphylococcus aureus, obwohl in etwa 25 % der Fälle kein Organismus identifiziert wird. Andere Erreger wie Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. und Salmonella typhi wurden in der Literatur beschrieben.
Die Patienten können über tiefe Schmerzen im betroffenen Bereich klagen, die über Wochen bis Monate anhalten, ohne dass ein Trauma vorliegt, und sind in der Regel fieberfrei. Zu den Laborbefunden gehören in der Regel ein normales weißes Blutbild und Differentialblutbild. Die Erythrozytensedimentationsrate und die Werte des C-reaktiven Proteins können normal sein oder in etwa 50 % der Fälle erhöht sein, was auf eine aktive Infektion hinweist. Die Diagnose wird in erster Linie durch die radiologische Bildgebung gestellt: Röntgenbilder zeigen einen Bereich mit zentraler Transparenz, der von einem sklerotischen Rand umgeben ist. Die Computertomographie (CT) zeigt die gleichen Merkmale wie das einfache Röntgenbild, verbessert aber die Darstellung der Sinusbahnen und der exzentrisch gelegenen Sequester, die bei der Erkennung einer Infektion hilfreich sind. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt charakteristische Merkmale wie die ausgeprägte Randanreicherung, das „Doppellinien“-Zeichen und das „Penumbra“-Zeichen und offenbart die gut umschriebene Natur der Läsion im Vergleich zu einer ausgedehnteren Beteiligung, wie sie bei diffuser Osteomyelitis zu beobachten ist. SPECT-CT ist ein hybrides bildgebendes Verfahren, das auch bei der Diagnose des Brodie-Abszesses eingesetzt wurde. Es integriert die Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) und die Routine-CT und ermöglicht die direkte Zusammenführung von morphologischen und funktionellen Informationen. Die Korrelation der funktionellen Bildgebung mit den anatomischen Daten erhöht die Sensitivität und Spezifität des Nachweises und der Lokalisierung eines infektiösen Prozesses oder Tumors, da falsch-positive und zweideutige Ergebnisse, wie sie bei der Szintigraphie auftreten, vermieden werden. Der Brodie-Abszess wurde radiologisch beschrieben als „geografische, lytische Läsion mit mäßig gut oder gut definierten Rändern und ohne Weichteilmasse, Matrix, Kortikaliszerstörung oder knöcherne Vergrößerung, die in den langen Knochen auftritt“. Die histopathologische Analyse des chirurgischen Präparats kann ebenfalls zur Diagnose beitragen.
Die Behandlung des Brodie-Abszesses umfasst in der Regel ein chirurgisches Débridement und eine verlängerte Antibiotikatherapie, die in der Regel etwa sechs Wochen dauert. Das chirurgische Débridement sollte gründlich sein, wobei alle nekrotischen, nicht lebensfähigen Knochen und jegliches infiziertes Granulationsgewebe entfernt werden, um eine Reinfektion zu verhindern. Das Debridement liefert auch Proben zur Identifizierung des ursächlichen Erregers. Die Auswahl des Antibiotikums sollte sich an den Daten einer Kultur orientieren, sofern diese verfügbar sind. Eine Knochentransplantation sollte bei Patienten mit Läsionen von mehr als 3 cm Länge oder bei Patienten, bei denen ein Frakturrisiko besteht, in Betracht gezogen werden.
Unser Fall ist einzigartig, da unsere Patientin eine vasookklusive Sichelzellkrise hatte, die ihre Schmerzen erklären könnte. Einige Patienten mit Sichelzellenanämie berichten auch über chronische, gut beherrschbare Schmerzen in den Gliedmaßen, selbst wenn sie sich nicht in einer akuten Krise befinden. Ihre Oberschenkelschmerzen wurden zunächst auf eine vasookklusive Krise zurückgeführt, und die Diagnose eines Brodie-Abszesses wurde erst gestellt, nachdem eine Magnetresonanztomographie der unteren Extremitäten wegen anhaltenden Fiebers durchgeführt worden war. Unseres Wissens wurde bisher nur über einen einzigen Fall eines Brodie-Abszesses berichtet, der sich als vasookklusive Sichelzellenkrise maskiert. Der Patient wurde mittels SPECT-CT-Bildgebung diagnostiziert und mit einem chirurgischen Débridement und IV-Antibiotika behandelt. Der Brodie-Abszess sollte daher bei Patienten mit Sichelzellenanämie, die eine vasookklusive Schmerzkrise aufweisen, in die Differentialdiagnose einbezogen werden.
4. Schlussfolgerung
Der Brodie-Abszess ist eine seltene subakute Osteomyelitis, die ruhig verlaufen kann, ohne Fieber oder Anzeichen einer systemischen Infektion. Daher ist ein klinischer Verdacht erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Die Diagnose wird in der Regel durch radiologische Bildgebung gestellt, und die Erkrankung wird mit einem chirurgischen Débridement und Antibiotika behandelt. Der Brodie-Abszess sollte bei der Differentialdiagnose eines Sichelzellpatienten, der über subakute Knochenschmerzen klagt, in Betracht gezogen werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht und sie keine Zahlungen für die Vorbereitung dieses Artikels oder die Durchführung der Studie erhalten haben.