Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians

CASE REPORT

Jahr : 2019 | Band : 7 | Ausgabe : 1 | Seite : 41-44

Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Department of CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, Indien

Korrespondenzadresse:
Shilpa Gandhi
Abteilung für CTVS, Institut für kardiovaskuläre Wissenschaften, RG Kar Medical College, 1/Kshudiram Bose Sarani, Kolkata, West Bengal
Indien

Unterstützungsquelle: Keine, Interessenkonflikt: Keine

Check

DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18

Eine 40-jährige Frau mit Husten, Eine 40-jährige Frau mit Husten, Bronchorrhoe von 500 ml/Tag und Atemnot seit 5 Monaten wies in der kontrastverstärkten Computertomographie des Thorax (CECT-Thorax) beidseitige Schliffopazitäten in der Lunge auf. Die Bronchoskopie war normal. Die Lungenfunktionstests waren gestört. Bei ihr wurde unter örtlicher Betäubung eine offene Lungenbiopsie durchgeführt. Die Biopsie aus verdächtigen Bereichen des rechten Oberlappens und Unterlappens über eine Minithorakotomie ergab ein bronchoalveoläres Karzinom. Der Patient erhielt eine immunhistochemische Therapie mit Pemetrexed und Gefitinib und überlebte 18 Monate nach Abschluss der Chemotherapie. Die Bronchorrhoe war nach Beginn der Chemotherapie zurückgegangen.

Schlüsselwörter: Luftbronchogramm, bronchoalveoläres Karzinom, Bronchorrhoe, Husten

Wie wird dieser Artikel zitiert:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4

How to cite this URL:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Verfügbar unter: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469

Einleitung

Das bronchoalveoläre Karzinom ist eine besondere Form des Lungenkarzinoms mit variabler klinischer, radiologischer und histologischer Präsentation und tritt am häufigsten bei Nichtrauchern, Frauen und Asiaten auf. Es macht 1 bis 9 % aller Lungenkarzinome aus. Pathologisch ist es durch ein pulmonales Neoplasma mit lepidischem Wachstum gekennzeichnet. Mehr als die Hälfte aller Patienten mit bronchoalveolärem Karzinom sind asymptomatisch. Die häufigsten Symptome und Anzeichen sind Husten, Auswurf, Kurzatmigkeit, Gewichtsverlust, Hämoptyse und Fieber. Bronchorrhoe ist ungewöhnlich und eine Spätmanifestation und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten. Jüngsten Studien zufolge ist die Prävalenz mit 5 % deutlich geringer. Wir stellen hier eine ungewöhnliche Präsentation eines bronchoalveolären Karzinoms in Form einer Bronchorrhoe vor.

Fallbeschreibung

Eine 40-jährige Frau stellte sich im Krankenhaus vor und klagte seit 8 Monaten über Husten, der mit wässrigem Auswurf verbunden war. Die Bronchorrhoe war anfangs selten und von geringer Menge, nahm aber in den letzten 4 bis 5 Monaten allmählich auf 400 bis 500 ml/Tag zu und war so anstrengend, dass bei jedem Hustenanfall Atemnot auftrat. Der Husten wurde teilweise mit Bronchodilatatoren gelindert, um dann wieder aufzutreten. Gleichzeitig traten pleuritische Brustschmerzen auf. Eine Hämoptyse oder ein Gewichtsverlust waren nicht zu verzeichnen. In der Vorgeschichte hatte sie keine Tuberkulose oder andere Komorbiditäten. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in PA-Ansicht zeigte beidseitig diffuse retikuläre Schatten mit mehreren winzigen Knötchen überall. Eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Thorax (CECT-Thorax) zeigte beidseitig verstreute Schliffopazitäten im gesamten Lungenfenster und multiple Knoten ohne mediastinale Lymphadenopathie, was eher auf eine interstitielle Lungenerkrankung hindeutet. Das Luftbronchogramm wies außerdem auf einen kleinen Konsolidierungsbereich im Oberlappen hin (peripher gelegen). Es wurde eine fiberoptische Bronchoskopie durchgeführt, die einen entzündeten Hauptbronchus sowie den rechten Hauptbronchus zeigte. Die bronchoalveoläre Lavage-Flüssigkeit (BAL) zeigte keine Anzeichen von Organismen oder AFB auf Färbung/Kultur, einschließlich einer negativen Zytologie. Die hämatologischen und mikrobiologischen Parameter lagen im Normalbereich, mit Ausnahme des Hämoglobins, das 9 g/dl betrug, was auf eine Anämie bei chronischer Erkrankung hindeutet. Ihre Lungenfunktionstests waren gestört, so dass sie der Vollnarkose nicht standhielt. Daher wurde sie zur Lungenbiopsie unter Sedierung entnommen. Es wurde eine rechtsseitige Minithorakotomie durchgeführt und der Brustkorb durch den sechsten Interkostalraum eröffnet. Es wurden keine Verwachsungen festgestellt, und es wurden keine Versuche zur Mobilisierung der Lunge unternommen. Die beiden verdächtigsten Stellen, d. h. ein solider, konsolidierter Bereich und eine zystische Komponente, die die peripheren Bereiche des Unterlappens und des Oberlappens einnahmen, wurden biopsiert und der Brustkorb über eine 28-Fr-Interkostaldrainage schichtweise verschlossen. Die Blutstillung und die Abwesenheit eines bronchialen Lecks wurden vorher sichergestellt. Die postoperative Phase verlief ereignislos. Bei der histopathologischen Untersuchung des Oberlappens zeigte sich eine alveoläre Struktur, die von geschichteten quaderförmigen Zellen ausgekleidet war, die ein Hobnail-Aussehen mit atypischen Kernen hatten. Es wurde eine fokale invasive Komponente mit stromaler Invasion festgestellt. Die Merkmale wiesen auf ein gut differenziertes Adenokarzinom mit lepidischem Wachstum (bronchoalveoläres Karzinom) hin. Die Probe des Unterlappens wies Merkmale einer Fibrose auf.

Abbildung 1 Brustkorb-Röntgen-.ray PA view Klicken Sie hier, um

Abbildung 2 CECT thorax Klicken Sie hier, um

zu sehen

Abbildung 3 Histopathologisches Bild eines bronchoalveolären Karzinoms mit lepidischem Muster, das geschichtete quaderförmige Zellen, die die Alveolen auskleiden, mit fokaler invasiver Komponente Klicken Sie hier, um es zu sehen

Diskussion

Das bronchoalveoläre Karzinom ist ein Subtyp des Adenokarzinoms der Lunge, der sich durch seine periphere Lage auszeichnet, gut differenzierte Zytologie, Wachstum entlang intakter Alveolarsepten (das so genannte lepidische Wachstumsmuster) und die Neigung zu aerogener und lymphatischer Ausbreitung. In der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Lungentumoren wird das bronchoalveoläre Karzinom als Unterform des Adenokarzinoms betrachtet. Die WHO definiert das bronchoalveoläre Karzinom als einen Subtyp des Adenokarzinoms mit Wachstum entlang der Alveolarsepten und ohne Anzeichen einer stromalen, vaskulären oder pleuralen Invasion.
Das bronchoalveoläre Karzinom macht 1,5 % bis 6,5 % aller primären pulmonalen Neoplasien aus. Die meisten Patienten sind zwischen 40 und 70 Jahre alt. Wie bei anderen Adenokarzinomen ist die Prävalenz des bronchoalveolären Karzinoms bei Frauen relativ hoch (30-50 % der bronchoalveolären Karzinome treten bei Frauen auf gegenüber 20-30 % der Plattenepithelkarzinome). Es kommt häufig bei Asiaten vor. Das bronchoalveoläre Karzinom (BAC) wird anhand immunhistochemischer und molekularer Merkmale in muzinöse, nicht-muzinöse und gemischte Subtypen eingeteilt. Muzinöses BAC entsteht aus der muzinösen Metaplasie bronchiolärer Zellen und ist mit einer erheblichen Mukoseproduktion verbunden. Dieser Subtyp geht häufig mit einer multifokalen Erkrankung, Bronchorrhoe und einer schlechteren Prognose einher.
Mehr als die Hälfte aller Patienten mit BAC sind asymptomatisch und bleiben auch bei Ausbreitung der Krankheit symptomlos. Die häufigsten Symptome und Anzeichen sind Husten (35 % der Fälle), Auswurf (24 %), Kurzatmigkeit (15 %), Gewichtsverlust (13 %), Hämoptyse (11 %) und Fieber (8 %). Bronchorrhoe (weißer schleimiger oder wässriger Auswurf), die früher als klinisches Merkmal dieser Erkrankung galt, ist ungewöhnlich und tritt nur bei diffusen bronchoalveolären Karzinomen als Spätmanifestation auf. Obwohl 1953 eine Prävalenz von 27 % angegeben wurde, wurde in einer neueren Studie eine viel geringere Prävalenz (5 %) festgestellt.
Bronchorrhoe ist definiert als die Produktion von >100 ml/Tag wässrigem Auswurf. Es handelt sich um ein schwächendes Symptom, das neben einem Elektrolyt-Ungleichgewicht aufgrund des großen Flüssigkeitsverlustes bei einem geschwächten Patienten zu einer funktionellen Verschlechterung und einem hypoxischen Atemversagen führen kann. Zu den Mechanismen der übermäßigen Produktion von Lungensekret gehören (1) Hypersekretion durch schleimproduzierende Zellen, (2) erhöhte transepitheliale Chloridsekretion und (3) übermäßige Transudation von Plasmaprodukten in die Atemwege. Die Hypersekretion durch schleimproduzierende Zellen kann als Reaktion auf entzündliche Reize auftreten. Dies ist der Grund für den Einsatz von Makrolid-Antibiotika, die als Immunmodulatoren wirken und die Muzin-Genexpression durch Verringerung der Phosphorylierung der extrazellulären signalregulierten Kinase 1/2 und IκB oder von Glukokortikoiden reduzieren. Eine übermäßige Produktion von Lungensekret tritt auch als Folge eines erhöhten transepithelialen Chloridtransports auf, der durch bestimmte Prostaglandine gefördert wird. Indomethacin hemmt die Cyclooxygenase und vermindert dadurch die Prostaglandinproduktion. Ein vorgeschlagener einzigartiger Mechanismus für die Behandlung von Bronchorrhoe bei Patienten mit BAC ist die Überexpression oder Überaktivität von epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptoren (EGFR), die die Muzinproduktion in der Lunge über die Produktion von Becherzellen und die Synthese von Muzin und Surfactant-Phospholipiden regulieren. Dies könnte zum Teil den beobachteten Erfolg bei der Behandlung von BAC-assoziierter Bronchorrhoe mit EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Gefitinib erklären. Die Studie von Nooran et al. stützt jedoch die Hypothese, dass der Mechanismus zur Verringerung der Bronchorrhoe unabhängig von der antiproliferativen Wirkung des Medikaments ist und daher auch bei EGFR-negativen Personen von Nutzen sein kann.Das Spektrum der radiologischen Befunde ist breit und reicht von solitären bis hin zu diffusen Erkrankungen. Ein Luftbronchogramm ist ein häufiges Merkmal innerhalb des betroffenen Gebiets. Die grundlegende radiologische Manifestation sind azinäre Schatten, die diskret sind oder sich zu einem Bereich der Konsolidierung zusammenschließen, wie ein von Clark et al. veröffentlichter Bericht zeigt.

Bronchoalveoläre Karzinome werden heute als invasive Adenokarzinome bezeichnet. Sie sind positiv für bestimmte Biomarker (Schilddrüsen-Transkriptionsfaktor 1 (TTF1-100%), EGFR und KRAS in einigen Fällen) und eignen sich für eine zielgerichtete molekulare Therapie wie orale Tyrosinkinase-Inhibitoren. Im Vergleich zu anderen Varianten – schleimig, solide, papillär, azinär – haben sie eine günstige Prognose. Allerdings haben Patienten mit einem infiltrativen Bild und Symptomen eine schlechtere Prognose. Dies wurde von Okubo et al. an 119 Patienten mit bronchoalveolärem Karzinom in den Jahren 1977 bis 1995 signifikant untersucht, wobei sieben Patienten wegen einer diffusen und infiltrativen Erkrankung einer offenen Lungenbiopsie unterzogen wurden und nicht länger als 2,5 Jahre überlebten.
Die Immunhistochemie bei unserem Patienten zeigte TTF1 positiv, und wir haben den Patienten mit Pemetrexed und Gefitinib behandelt. Seit Beginn der Therapie haben wir einen Rückgang der Symptome (Bronchorrhoe) festgestellt. Eine 6-monatige Nachuntersuchung wurde durchgeführt. Dieser Patient hatte jedoch eine Überlebenszeit von 18 Monaten nach der Chemotherapie.
Einhaltung ethischer Standards
Es gibt keine potenziellen Interessenkonflikte in Form von Forschungszuschüssen von Förderorganisationen, Honoraren für Vorträge auf Symposien, jeglicher Art von finanzieller Unterstützung oder Beschäftigung oder Sponsoring, jegliche Mehrfachzugehörigkeit.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Null.
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.
Ethische Genehmigung
Eine Kopie der Genehmigung der Ethikkommission kann dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden.
Einverständniserklärung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde eingeholt. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung liegt dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Einsichtnahme vor.

	Shoib S, Malik J, Arif T, Bashir H. A case report on bronchoalveolar carcinoma presenting as non-resolving consolidation. Med J Islam Repub Iran 2012;26:140-2.
	Lee KS, Kim Y, Han J, Ko E, Lee KS, Primack SL. Broncho-alveoläres Karzinom: Klinische, histopathologische und radiologische Befunde. Sci Exhibit 1997;17:1345-57.
	Emami M, Kalantari E. Case report of the bronchioloalveolar carcinoma. Adv Biomed Res 2015;4:30.
	Popat N, Raghavan N, Mclvor RA. Schwere Bronchorrhöe bei einem Patienten mit bronchioloalveolärem Karzinom. Chest 2012;141:513-4.
	Clark LR, Stull MA, Twigg HL. Chest case of the day – bronchoalveoläres Karzinom der Lunge. AJR 1990;154:1318-9.
	Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
	Okubo K, Mark EJ, Flieder D, Wain JC, Wright CD, Moncure AC et al. Bronchoalveolar carcinoma: Clinical, radiologic and pathologic factors and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:702-9.

Abbildungen

, ,