Chirurgen äußern sich: Akkommodierende vs. multifokale IOLs
- Mitchell A. Jackson, MD, und Quentin B. Allen, MD, stellen ihre Argumente für die beste IOL zur Korrektur der Alterssichtigkeit bei Kataraktpatienten vor.
- Gehen Sie besser auf die hohen Erwartungen Ihrer Kataraktpatienten ein
- Für weitere Informationen:
- Multifokale IOLs sind die beste Wahl für presbyope Linsen
- Weitere Informationen:
Mitchell A. Jackson, MD, und Quentin B. Allen, MD, stellen ihre Argumente für die beste IOL zur Korrektur der Alterssichtigkeit bei Kataraktpatienten vor.
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CEDARS Debates ist ein monatlicher Beitrag in Ocular Surgery News. CEDARS – Cornea, External Disease, and Refractive Surgery Society – ist eine Gruppe von Fachärzten für Hornhaut-, Katarakt- und refraktive Chirurgie, die hier einige der aktuellsten Themen in der Augenheilkunde diskutieren.
In diesem Monat erörtern Mitchell A. Jackson, MD, und Quentin B. Allen, MD, die Vor- und Nachteile der Verwendung akkommodierender IOLs gegenüber multifokalen IOLs bei der Kataraktoperation. Das Interesse an einer Presbyopiekorrektur nach einer Kataraktoperation nimmt ständig zu, und viele Patienten erwarten, dass sie nach der Operation so weit wie möglich brillenfrei sind. Mit den steigenden Erwartungen der Patienten steigt auch der Bedarf an einer wirksamen und zuverlässigen IOL, die diesen Anforderungen gerecht wird. Sowohl akkommodierende als auch multifokale IOL sind seit einigen Jahren im Einsatz und haben sich weitgehend durchgesetzt. Die Meinungen der Chirurgen darüber, welche IOL sie bevorzugen, sind nach wie vor unterschiedlich. Welche IOL ist wirklich überlegen, und wie entscheiden die Chirurgen, welche IOL sie wählen? Wir wünschen Ihnen viel Spaß bei dieser Diskussion.
Kenneth A. Beckman, MD, FACS
OSN CEDARS Debates Editor
Gehen Sie besser auf die hohen Erwartungen Ihrer Kataraktpatienten ein
Mitchell A. Jackson
Wir sind in der glücklichen Lage, unseren Kataraktpatienten mehrere Optionen im Bereich der IOL zur Korrektur der Presbyopie anbieten zu können. Diese grundverschiedenen Linsendesigns geben uns die Möglichkeit, das Implantat auf die Bedürfnisse und den Lebensstil des jeweiligen Patienten abzustimmen, zumal wir das Ideal eines emmetropen Ergebnisses anstreben. Um die beste Wahl für jeden Patienten empfehlen zu können, müssen wir aber auch die Stärken und Schwächen dieser Linsentechnologien genau kennen, damit wir die Erwartungen der Patienten angemessen erfüllen können. Nachdem ich umfangreiche Erfahrungen sowohl mit multifokalen als auch mit akkommodierenden Linsendesigns gemacht habe, bin ich zu dem Schluss gekommen, dass letztere den Bereich und die Qualität des Sehvermögens bieten, die sich mehr meiner Patienten nach der Operation erhoffen, und das bei weniger Beschwerden, die üblicherweise mit multifokalen IOLs verbunden sind.
Es gibt nur eine einzige von der US Food and Drug Administration zugelassene akkommodierende IOL für US-Chirurgen, die Crystalens Advanced Optics (AO) (Bausch + Lomb). Im Gegensatz zu multifokalen Linsen ist diese Linse frei von Abbildungsfehlern und hat eine gleichmäßige Brechkraft von der Mitte bis zum Rand, wodurch ein natürlicheres Sichtfeld durch physische Akkommodation im Auge (Vorwärtsbewegung) entsteht. Das optische Design ermöglicht es der Linse außerdem, 100 % des verfügbaren Lichts zu nutzen, unabhängig von der Pupillengröße oder der Linsenzentrierung, was zu einer verbesserten Kontrastempfindlichkeit führt.
Ich habe bis heute mehr als 2.000 dieser Linsen implantiert, und meine Erfahrungen mit der Crystalens AO spiegeln die Ergebnisse klinischer Studien wider, in denen die Patienten sofort nach der Operation ein besseres Sehen im Zwischenbereich und ein ausgezeichnetes Sehen in der Ferne erreichten, wobei weniger Neuroadaptation an die Optik erforderlich war als bei Multifokallinsen. In diesen Studien wurde auch eine Verbesserung der Sehqualität im Laufe der Zeit dokumentiert, wobei die Patienten 7 Jahre nach der Operation über bessere Ergebnisse berichteten als nach einem Jahr.
Einige Patienten benötigen zwar immer noch eine Brille, um in der Nähe besser sehen zu können, aber ich habe festgestellt, dass Menschen mit einem aktiven Lebensstil diesen Kompromiss eingehen, um die Qualität des Sehens in der Mitte und in der Ferne zu erhalten, die die Crystalens AO bietet. Die meisten Aufgaben im Nahbereich werden heute mit Laptops, iPads, Tablets und Smartphones erledigt, die alle nach der Implantation der Crystalens AO klar gesehen werden können. Ich bin auch zuversichtlich, dass sie beim Autofahren in der Nacht und bei anderen Routinetätigkeiten nur minimale Sehstörungen wie Blendung oder Lichthöfe haben werden.
Außerdem kann die Crystalens AO im Gegensatz zu Multifokallinsen bei Patienten mit bekannter Hornhaut- oder Netzhauterkrankung implantiert werden, ohne zusätzliche Aberrationen zu verursachen. Es gibt keine Möglichkeit vorherzusagen, ob jemand in der Zukunft eine Hornhaut- und/oder Netzhautpathologie entwickeln wird; wenn er oder sie bereits eine multifokale IOL eingesetzt hat, wäre es zu spät. Vor allem bei Kataraktpatienten nach refraktiver Chirurgie führt die AO-Optik der Crystalens nicht zu zusätzlichen Abbildungsfehlern, wie z. B. dem „wächsernen“ Sehen, über das bei in diesem Bereich implantierten Multifokallinsen berichtet wird. In meinem Podiumsvortrag bei der European Society of Cataract and Refractive Surgeons 2012 in Mailand habe ich gezeigt, dass bei Patienten mit einem Winkelkappa von mehr als 0,4 mm (der mit Geräten wie dem Marco OPD III oder dem iTrace von Tracey Technologies leicht gemessen werden kann) bei Patienten mit multifokalen IOL-Implantaten postoperativ wesentlich häufiger Sehstörungen auftraten. Seit dieser Studie verwende ich multifokale IOL nur noch bei Patienten, die nachts wenig Auto fahren und einen Kappawinkel von 0,4 mm oder weniger haben.
Die Crystalens-Plattform wurde kürzlich um ein torisches Design, die Trulign toric IOL, erweitert. Diese Linse stellt eine weitere Innovation dar, denn sie ist die erste und einzige zugelassene IOL für die gleichzeitige Korrektur von Astigmatismus und eines breiteren Sehbereichs. Die meisten torischen IOLs korrigieren nur den Astigmatismus, aber diese Linse ist die einzige in den Vereinigten Staaten, die den Anspruch erhebt, das unkorrigierte Sehen in der Nähe, in der Mitte und in der Ferne zu verbessern (basierend auf der FDA-Kennzeichnung). Die Trulign teilt die Vorteile der Crystalens in Bezug auf Aberrationsfreiheit und Brechkraft von der Mitte bis zum Rand und bietet dem Chirurgen eine effektive Zentrierung und eine unvergleichliche Rotationsstabilität: 96,1 % der Linsen wiesen in der FDA-Studie 6 Monate postoperativ eine Rotation von weniger als 5° auf. In der heutigen refraktiven Kataraktchirurgie ist der „Wow“-Faktor für einen Patienten am ersten Tag mit der Trulign leichter zu erreichen, wenn der Patient beispielsweise einen Astigmatismus und eine Hornhaut hat, die keine limbalen Entspannungsschnitte verträgt.
Zusammengenommen ermöglicht mir diese Familie einzigartiger IOLs, Presbyopie und/oder Astigmatismus bei meinen Kataraktpatienten zu korrigieren, ohne die Sehqualität zu beeinträchtigen. Wie bei jeder hochwertigen IOL sind die sorgfältige Auswahl des Patienten und ein offenes Gespräch über die Erwartungen und Ergebnisse entscheidend für den Erfolg mit der Crystalens AO oder Trulign. Diese Linsen sind jedoch zu einem Eckpfeiler meiner Praxis für hochwertige IOL geworden.
Kandarel R, Colvard M. 7 year outcomes with the Crystalens At-45. Paper presented at: American Society of Cataract and Refractive Surgery meeting; 2013; San Francisco.
Für weitere Informationen:
Mitchell A. Jackson, MD, ist zu erreichen unter Jacksoneye, 300 N. Milwaukee Avenue, Suite L, Lake Villa, IL 60046; 847-356-0700; Fax: 847-589-0609; E-Mail: [email protected].
Disclosure: Jackson ist Mitglied des Rednerbüros der AMO und Berater für Bausch + Lomb.
Multifokale IOLs sind die beste Wahl für presbyope Linsen
Quentin B. Allen
Mit dem Aufkommen des Femtosekundenlasers in der Kataraktchirurgie und der Aufregung über diese neue Technologie ist der Schwerpunkt der Presbyopiekorrekturlinsentechnologie gegenüber der Diskussion über die Vorzüge und den Einsatz der neuen Laserplattformen in den Hintergrund getreten. Die Entscheidung, welches Presbyopie-Sehsystem die Patienten für den Rest ihres Lebens wählen – Monovision, Multifokalität, akkommodierende Linsen oder monofokale Fernlinsen – ist jedoch immer noch diejenige, die ihren Alltag am stärksten beeinflussen wird, wenn sie sich jeden Tag in ihrer Welt bewegen. Daher bleibt die ideale Presbyopielösung eine wichtige tägliche Überlegung für praktizierende Kataraktchirurgen und ihre Patienten. Ich bin der festen Überzeugung, dass multifokale IOLs nach wie vor die beste Wahl für unsere Patienten sind, die sowohl die Notwendigkeit einer Brillenkorrektur verringern als auch die Geißel der chirurgischen Presbyopiekorrektur vermeiden möchten.
Multifokale Linsen ermöglichen es unseren Patienten, sowohl in der Ferne als auch in der Nähe eine binokulare Sehsummierung beizubehalten, ohne die Tiefenwahrnehmung zu beeinträchtigen. Die meisten Patienten, denen eine multifokale IOL implantiert wird, verfügen über eine ausgezeichnete Sehschärfe in der Nähe und benötigen in den meisten Situationen keine Lesebrille. Patienten, denen eine akkommodierende Linse mit einem bilateralen Fernziel implantiert wurde, benötigen in der Regel eine Lesebrille mit geringer Sehstärke. Wenn eine Mini-Monovisionsstrategie mit akkommodierenden Linsen angewandt wird, wird die binokulare Lesefähigkeit verbessert, während die Fernschärfe und Binokularität geopfert werden. Meiner Erfahrung nach erhöht sich bei jeder Monovisionsstrategie das Risiko, dass die Sehschärfe mit einem Laser verbessert werden muss, da die Notwendigkeit einer genauen refraktiven Einstellung des Fernauges nur wenig Spielraum für Fehler lässt. Bei Multifokallinsen wird ein leichter refraktiver „Fehltritt“ auf einem Auge in der Regel gut toleriert, wenn das zweite Auge das refraktive Ziel erreicht hat. Dies gilt nicht für Monovision.
Akkommodierende Linsen haben aufgrund des haptischen Designs eine inhärente Schwäche bei der Vorhersage der effektiven Linsenposition. Die Linsenoptik kann aufgrund von Problemen mit der Kapselgröße etwas mehr posterior oder anterior sein als erwartet. Meiner Erfahrung nach ist die refraktive Vorhersagbarkeit mit akkommodierenden Linsen weniger konsistent als mit monofokalen oder multifokalen Linsen. Dies ist auch ein Grund dafür, dass einige Chirurgen bei akkommodierenden IOLs das Anbringen eines Kapselspannrings empfehlen, um die Kapselfornix zu erweitern und die Kapselkontraktion zu verzögern oder zu verhindern.
Die Kapselkontraktion bei einer monofokalen IOL verändert die Position der Optik normalerweise nicht wesentlich. Allerdings kann es auch bei einer monofokalen IOL zu einer gewissen postoperativen Bewegung der Optik kommen, entweder nach vorne oder nach hinten, insbesondere wenn eine zonuläre Beeinträchtigung vorliegt. Diese Kräfte können sich noch stärker auf eine akkommodierende Linse auswirken, und ein früher YAG-Laser kann bei der Behebung dieser Probleme hilfreich sein.
Aufgrund dieser Überlegungen erfordert die Verwendung akkommodierender Linsen eine sorgfältige chirurgische Planung, eine Bewertung des zonulären und kapselförmigen Status und eine sorgfältige Reinigung des vorderen Kapselepithels, um postoperative Kapselfibrose und -kontraktion zu reduzieren.
Der Wunsch nach Brillenunabhängigkeit ist nach wie vor der Hauptgrund, warum Patienten sich nach einer Presbyopiekorrektur erkundigen. Ich habe 2011 auf der Tagung der American Society of Cataract and Refractive Surgery eine Studie vorgestellt, in der die Brillenabhängigkeit und die Patientenzufriedenheit von Patienten, die mit Multifokallinsen implantiert wurden, und von Patienten mit akkommodierenden und monovisiven Strategien untersucht wurde. Die Gruppe mit der höchsten Brillenunabhängigkeitsrate war die Multifokallinsengruppe. Auch die Patientenzufriedenheit war in der Multifokallinsengruppe deutlich höher als in der Gruppe der akkommodierenden Linsen. Dieses Ergebnis bestätigte meine anekdotische Erfahrung.
Auf der Grundlage dieser Überlegungen ist meine bevorzugte Linse für die Presbyopiekorrektur eine Multifokallinse. Natürlich wähle ich je nach den Bedürfnissen des Patienten, der Häufigkeit des nächtlichen Autofahrens, dem Persönlichkeitstyp, anatomischen Erwägungen wie der Pupillengröße und anderen Faktoren die Art der Multifokallinse aus und implantiere bei einigen Patienten sogar eine akkommodierende Linse. Ich glaube, dass es für jede dieser Technologien einen Platz gibt, und wir als Chirurgen sind in der glücklichen Lage, Optionen zu haben, die wir für jeden Patienten individuell anpassen können.
Weitere Informationen:
Quentin B. Allen, MD, ist zu erreichen unter Florida Vision Institute, 1050 SE Monterey Road, Suite 104, Stuart, FL 34994; E-Mail: [email protected].
Auskunft: Allen ist Berater und/oder im Rednerbüro für Alcon, Bausch + Lomb und Allergan.
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