Crit Cases 14 Management von Bronchopleuralfisteln

Beginnen Sie mit Teil 1 dieses Falles Crit Cases 13 – Schock und Hypoxie bei stumpfem Thoraxtrauma

Ein 26-jähriger Mann ist mit hoher Geschwindigkeit in einen Verkehrsunfall mit einem Fahrzeug verwickelt. Er musste von Sanitätern befreit werden, die erhebliche Schäden am Fahrzeug feststellten. Die anfänglichen Werte am Unfallort waren T 37,0, HR 130 bpm, BP 90/40, RR 38, O2-Sättigung 78%, bis zu 88% mit einer Atemmaske. Der GCS beträgt 12. Es wird ein Kristalloidbolus verabreicht, und der Patient wird in Ihre Notaufnahme gebracht. Sie arbeiten in einem regionalen Zentrum mit allgemeiner und thoraxchirurgischer Abteilung. Sie sind jedoch kein Traumazentrum, das nächste Traumazentrum ist 50 Flugminuten entfernt.

Die Erstuntersuchung ergibt einen offenen Atemweg ohne Stridor oder Anzeichen einer stumpfen oder penetrierenden Verletzung. Der Patient trägt eine Halskrause. Im Gesicht und auf der Brust des Patienten befindet sich Erbrochenes. Der Brustkorb ist beidseitig stark ekchymosiert und weist links ein subkutanes Emphysem auf. Das Abdomen ist weich ohne Ekchymose.

Sie führen 2 Fingerthorakostomien im 4. Interkostalraum durch. Es kommt ein Schwall Luft zurück. Sie legen eine 32-F-Thoraxdrainage ein. Die Röntgenaufnahme der Brust bestätigt die Platzierung der Thoraxdrainage – 2 links in guter Position; die Position der Thoraxdrainage rechts ist nicht ideal, aber akzeptabel. Sie rufen Ihr regionales Traumateam für eine Verlegung an, aber es wird festgestellt, dass der Patient zu diesem Zeitpunkt „zu krank“ für einen Transport ist.

Der Patient kehrt dann zur DI zurück, um den Pan-Scan abzuschließen. Kurz nach der Rückkehr aus dem Scanner ruft der Radiologe Sie an. Das CT zeigt keine intra-abdominalen oder intrakraniellen Verletzungen. Es gibt mehrere Rippenfrakturen mit ausgedehnten Lungenkontusionen auf beiden Seiten, vor allem links, mit beidseitigen Hämopneumothoraces. Der Radiologe sagt Ihnen, dass das Mediastinum immer noch nach rechts verlagert ist. Wenn Sie sich die Röntgenaufnahme der Brust nach der zweiten Thoraxdrainage ansehen, stellen Sie fest, dass auch diese eine Überblähung der linken Lunge mit einer Verschiebung des Mediastinums zeigt.

Werte wiederholen: HR 110, systolischer Blutdruck 80-90, Sauerstoffsättigung 85%. Sie stellen fest, dass es am Wasserverschluss immer noch kontinuierlich blubbert, was mit dem Abklemmen der Thoraxdrainage am Patienten wieder aufhört.

Sie rufen Ihren diensthabenden Thoraxchirurgen an, der zufällig im Krankenhaus ist. Er empfiehlt eine dritte Thoraxdrainage auf der linken Seite als vorübergehende Maßnahme, da dieser Patient wahrscheinlich eine Notfallthorakotomie zur Reparatur der Fistel benötigt, wenn sich seine Hämodynamik nicht verbessert. Er schlägt außerdem vor, dass der Patient möglicherweise eine ECMO benötigt. In der Zwischenzeit legen Sie eine dritte Thoraxdrainage auf der linken Seite in den 5. intercostalen Raum. Sie rufen das Transportteam und das Tertiärzentrum an, aber es bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich der Transportstabilität des Patienten. Sie rufen Ihren Anästhesisten an, um ihn bei der Betreuung des Patienten am Beatmungsgerät zu unterstützen und für den Fall, dass der Patient für eine Thorakotomie in den OP gebracht werden muss.

Wie können Sie die mechanische Beatmung für diesen Patienten mit einer vermuteten bronchopleuralen Fistel optimieren?

„Der Patient ist im Moment zu krank, um zu fliegen. Ich würde gerne die Beatmungseinstellungen wissen. Könnten Sie die Volumina senken und die Rate erhöhen, um das Luftleck zu reduzieren. Dieser Patient braucht ECMO. Ich würde einen Bodentransport mit einem Arzt/Beatmungsgerät in Betracht ziehen und eine Sättigung von 85 % für den Transport akzeptieren.“

-Arun Abbi MD FRCPA, Transportarzt STARS

„Die Spannungsphysiologie verschlechtert sich mit Sicherheit in rotierenden Umgebungen aufgrund mangelnder Druckbeaufschlagung und kann sich auch in Starrflüglern mit Druckbeaufschlagung verschlechtern, da die Druckbeaufschlagung inkonsistent ist oder der Patient während des gesamten Fluges nicht auf demselben Niveau unter Druck gesetzt werden kann, von dem er kommt.“

-Michael Betzner, Notarzt CHR

Die Überdruckbeatmung von Patienten mit bronchopleuraler Fistel stellt eine große Herausforderung dar, da die in die Lunge eingeleitete Beatmung direkt in den Pleuraraum gelangt, was zu einem Verlust an Tidalvolumen und Atelektase führt.

Das Ziel der mechanischen Beatmung ist es, den Fluss durch die Fistel zu minimieren, indem der Atemwegsdruck unter dem kritischen Öffnungsdruck der Fistel gehalten wird.

• PEEP minimieren
• Kurze Inspirationszeit
• Niedrige Tidalvolumina
• Idealspontanatmung (in diesem Fall wahrscheinlich nicht durchführbar)
• Permissive Hyperkapnie

Atemwegsspitzendrücke über 30 cm H20 sind mit erhöhten Luftlecks verbunden. Auch negatives Saugen an Thoraxdrainagen kann den Fluss durch die Fistel verewigen und sollte daher vermieden werden.

Gibt es andere vorübergehende Maßnahmen, die die Beatmung des Patienten verbessern können, um ihn für den Transport ausreichend zu stabilisieren?

Der Patient benötigt eine erhebliche Beatmungsunterstützung bei schweren bilateralen Lungenkontusionen, aber die große bronchopleurale Fistel erfordert niedrigere Atemwegsdrücke. Wenn die Beatmungsanforderungen der beiden Lungen unterschiedlich sind, ist es nachteilig, sie als eine Einheit zu behandeln. Die differenzielle Lungenbeatmung wird zur Behandlung von Atemversagen eingesetzt, wenn die Lungenmechanik der rechten und der linken Lunge aufgrund einer einseitigen Lungenerkrankung deutlich voneinander abweicht, z. B. bei schwerer Lungenentzündung, massiver Lungenblutung und, wie in diesem Fall, bei einer bronchopleuralen Fistel

In diesem Fall müssen Sie die rechte Lunge isolieren. Hier sind Ihre Optionen:

1. Bronchialblocker

Es gibt zwar mehrere Marken von Blockern, aber alle bestehen aus einem Schlauch mit einer aufblasbaren Manschette, der durch einen Endotrachealtubus in den linken oder rechten Bronchus eingeführt werden kann. Durch die Blockierung der Belüftung der linken Lunge wird der Fluss durch die bronchopleurale Fistel verringert und eine unabhängige Belüftung der rechten Lunge ermöglicht. Sie werden in der Regel unter bronchoskopischer Anleitung eingeführt, und obwohl eine blinde Einführung möglich ist, sollten Sie dies im Falle eines Traumas wahrscheinlich vermeiden. Man weiß nicht, auf welcher Ebene die bronchiale Verletzung stattgefunden hat, und die blinde Einführung des Blockers könnte zu einer vollständigen Unterbrechung des Bronchus führen. Eine Anleitung zum Einsetzen von Bronchialblockern finden Sie hier: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Doppellumiger Endotrachealtubus (DLT)

• DLTs haben sowohl ein bronchiales als auch ein tracheales Lumen (Abbildung unten). Sie sind recht groß und steif, was das Einführen mitunter erschwert. Ein durchschnittlich großer Mann benötigt einen 41 F Doppellumentubus, der etwas größer ist als ein ETT der Größe 10,0.
• Während es sowohl linke als auch rechte DLT gibt, wird der linke DLT häufiger verwendet, da die Anatomie des linken Bronchus besser vorhersehbar ist und eine blinde Einführung möglich ist, falls dies erforderlich ist (auch hier ist Vorsicht geboten, da eine blinde Einführung zu einer bronchopleuralen Fistel und damit zu einer vollständigen Unterbrechung der Bronchien führen kann).

3. Intubation des rechten Hauptbronchus

• Für die Optionen 1 und 2 ist eine Ausrüstung erforderlich, die wahrscheinlich nicht in Ihrer Notaufnahme vorhanden ist. Wenn Ihr Krankenhaus jedoch über eine Thoraxabteilung verfügt, hat die Anästhesie wahrscheinlich Erfahrung mit diesen beiden Optionen. Wenn Ihnen diese Optionen nicht zur Verfügung stehen, können Sie in Erwägung ziehen, den ETT in den rechten Hauptbronchus vorzuschieben, um die Beatmung der rechten Lunge zu erleichtern und den Atemwegsdruck auf der linken Seite zu minimieren.

„Die Verwendung des Blockers ist möglicherweise problematisch, da Sie nicht wissen, wo die Verletzung der linken Atemwege aufgetreten ist. Wenn sie sich am Abgang des linken Hauptstamms befindet, kann der Bronchus vollständig unterbrochen werden. Idealerweise müssen Sie vor dem Einsetzen des Blockers eine Untersuchung durchführen, um die Unterbrechung zu lokalisieren. Sie können die rechte Lunge mit einem einlumigen Tubus isolieren, aber das ist nicht immer eine gute Lösung, da Sie möglicherweise den rechten Oberlappenbronchus blockieren und aus drei Lappen zwei machen. Ideal ist ein doppellumiger Tubus, aber auch hier benötigen Sie ein Bronchoskop, um ihn zu positionieren. Bei einem Patienten mit einer möglichen HWS-Verletzung, wie sie dieser Patient hat, wäre ich nicht begeistert, wenn ich ihn mit einem sehr großen, steifen Tubus re-intubieren würde.“

-Saul Pytka MD, FRCPC, außerordentlicher Professor für Anästhesiologie (klinisch), Universität Calgary

„Ich denke, es ist fair, den EZ-Blocker in Betracht zu ziehen und auch den Haupttubus zu verlegen, wenn es sein muss (natürlich wäre es klüger, den Haupttubus mit einem Bronchoskop zu verlegen als blind). ….

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anästhesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

Die Anästhesisten setzen einen Bronchialblocker auf der linken Seite. Der Blutdruck des Patienten verbessert sich auf 100/60, die Herzfrequenz sinkt auf 100, die Sauerstoffsättigung auf 85 %. Er ist nicht mehr angespannt, es gibt kein Luftleck auf der linken Seite mehr. Sie leiten den Transport ins Traumazentrum ein, da sich der Patient vorübergehend stabilisiert zu haben scheint. Da Bronchialblocker bei der Bewegung des Patienten leicht verrutschen können, tauscht der Anästhesist den Bronchialblocker gegen einen 41 F DLT aus, um den Transport zu erleichtern.

„Die Begründung für den Wechsel zu einem L-Doppellumentubus ist richtig. Der Blocker kann bei Bewegungen leicht verschoben werden, insbesondere beim Ein- und Aussteigen in Flugzeuge/Ambulanzen usw. Selbst wenn man den Kopf hebt oder senkt, bewegt sich die Carina relativ zum Gesicht (Fixpunkt) nach oben oder unten und kann den Blocker verschieben (um bis zu 4 cm).“

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

Wie kann man die Ein-Lungen-Beatmung optimieren?

Die Ein-Lungen-Beatmung stellt einige besondere Herausforderungen dar. Wenn man selektiv nur eine Lunge beatmet, entsteht ein großer Shunt auf der nicht beatmeten Lunge. Die pulmonale Vasokonstriktion, die auf der linken Seite als Reaktion auf Hypoxie auftritt (hypoxische pulmonale Vasokonstriktion), reduziert die Perfusion der linken Lunge von 50 % des Herzzeitvolumens auf etwa 30 %, um das daraus resultierende V/Q-Missverhältnis zu korrigieren. Die Lagerung des Patienten mit der belüfteten Lunge nach unten (in diesem Fall rechtsseitiger Halbschlaf oder rechtsseitiger Dekubitus) trägt ebenfalls dazu bei, den pulmonalen Blutfluss in die belüftete Lunge umzuleiten. Trotzdem wird die linke Lunge, die nicht belüftet wird, immer noch von einem großen Blutvolumen durchströmt (d. h. ein großer Shunt), wodurch die Hypoxie fortbesteht.

Optimale Ein-Lungen-Beatmung würde beinhalten:

• Niedriges Tidalvolumen: 4 bis 6 mL/kg
• Atemfrequenz anpassen, um den normalen PaC02 des Patienten bei EtCO2 zu erreichen
• PEEP 5-10 cm H20 (0 bis 5 cm H20 bei COPD)
• Plateaudruck < 30 cm H20
• Minimaler FiO2 zur Aufrechterhaltung des Sp02 > 90%

Diese Ziele setzen voraus, dass die eine Lunge, die Sie beatmen, gesund ist – allerdings, wir sind jedoch auf die alleinige Beatmung einer schwer verletzten Lunge angewiesen. Daher werden wir wahrscheinlich einen hohen FiO2-Wert benötigen (wie die Tatsache zeigt, dass der Patient bisher 100 % Fi02 benötigt hat). Außerdem kann eine permissive Hyperkapnie bei der Ein-Lungen-Beatmung von Vorteil sein, da sie die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion verstärkt, was dazu beiträgt, den Shunt zu reduzieren und die Perfusion der beatmeten Lunge zu verbessern.

Der Transportsanitäter, die Krankenschwester und der Arzt treffen ein. Der Transport dauert 50 Minuten mit dem Flugzeug. Bei dem nur auf der rechten Lunge beatmeten Patienten sind die Vitalwerte:

• Sat 85% bei 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, BP 110/70 mmHg
• EtCO2 45, Vent rate 40, Vt ~280 cc, Plateau Pressure 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

Gedanken zu seinen Blutgasen vor der Verlegung dieses Patienten mit bronchopleuraler Fistel?

„Eine Hyperkarbie auf einer Lunge würde mich nicht beunruhigen… der Verlust der Lungenisolierung bei jeder Art von Transport wäre meine größte Sorge, wenn der Patient ansonsten stabil ist.“

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anästhesiologie Foothills Medical Centre, Transportarzt STARS

Sie zielen angemessen auf niedrige Tidalvolumina mit einem PEEP von 10. Der Patient ist ziemlich hyperkapnoeisch, was unter diesen Umständen toleriert werden kann und wiederum dazu beitragen kann, den Shunt während der Ein-Lungen-Beatmung zu reduzieren. Trotz 100 % Fi02 und einem PEEP an der oberen Grenze Ihres Ziels bleibt der Patient hypoxämisch. Beruhigenderweise liegt das Laktat des Patienten bei 1,6, was darauf hindeutet, dass der Patient dies toleriert.

Sie entscheiden, dass Sie den Patienten so gut wie möglich optimiert haben und schicken ihn zum Transport. Der Patient wird während des Fluges am Beatmungsgerät bleiben. Leider haben Sie keine Bronchoskopie zum Mitnehmen. Während des Fluges hat der Patient eine fortschreitende Entsättigung von 88 % auf 73 % innerhalb von 10 Minuten.

Wie gehen Sie als Transportarzt mit dem Patienten um, der an einem Beatmungsgerät entsättigt?

Wie bei jedem stürzenden intubierten Patienten können Sie die DOPES-Merkhilfe anwenden:

• Verschiebung des Tubus
  • Prüfen Sie, dass der Tubus nicht verschoben wurde – idealerweise hätten Sie ein Bronchoskop, um die Position des DLT im linken Bronchus sicherzustellen
• Sauerstoff
  • Prüfen Sie die O2-Quelle
• Pneumothorax
  • Ist wieder ein Luftleck vorhanden? Irgendwelche Anzeichen von Spannung?
• Ausrüstung
  • Prüfen Sie Ihre Anschlüsse am Beatmungsgerät sowie an der Wasserdichtung
• Stapeln von Atemzügen
  • Vor allem bei Asthmatikern ist es ratsam, den Patienten vom Beatmungsgerät zu trennen, den Brustkorb zu dekomprimieren, indem Sie den Patienten langsam mit leichtem Druck auf beiden Seiten des Brustkorbs entlüften, und dann den Patienten manuell bebeuteln (idealerweise mit einem PEEP-Ventil)

Einige Autoren schlagen vor, ein „R“ an DOPES anzuhängen, um DOPERS zu machen, um die Brustwandsteifigkeit zu berücksichtigen, die auf Fentanyl zurückzuführen ist (eine seltene, aber tödliche Komplikation der üblichen Medikamente, die bei beatmeten Patienten verwendet werden). In diesem Fall wäre das Gegenmittel Naloxon.

Sie gehen die DOPERS-Mnemonik durch, einschließlich des Abnehmens des Patienten vom Beatmungsgerät und des manuellen Beutelns des Patienten, ohne dass eine Besserung eintritt.

Was könnte bei diesem Patienten mit bronchopleuraler Fistel, der sich entleert, noch los sein?

Es könnte sich zwar um eine fortschreitende Verschlechterung handeln, die auf seine schweren beidseitigen Lungenkontusionen zurückzuführen ist, aber Sie haben einen großen Shunt geschaffen, als Sie sich für die Ein-Lungen-Beatmung entschieden haben, was die Hypoxämie verschlimmern kann, wenn man sich auf eine schwer verletzte Lunge verlässt. Es gibt ein paar Schritte zu beachten:

• Fi02 erhöhen
  • Wir sind hier bereits am Limit
• Flüssigkeitsbolus verabreichen
  • Kann das Herzzeitvolumen und die pulmonale Perfusion optimieren
• Ein optimaler PEEP-Versuch an der beatmeten Lunge
  • Idealer PEEP ist normalerweise 5-10 cm H20, Sie können jedoch versuchen, diesen Wert anzupassen, um zu sehen, ob sich die Sättigung verbessert
  • Zu wenig PEEP führt zu einer Atelektase der abhängigen belüfteten Lunge, was den Shunt und die Hypoxie verschlimmert
  • Zuviel PEEP erhöht den pulmonalen Gefäßwiderstand der abhängigen Lunge und leitet den pulmonalen Blutfluss in die nicht belüftete Lunge um
• Fügen Sie der nicht belüfteten Lunge 5-10 cm H20 CPAP zu
  • Dies kann die Shuntfraktion verringern, indem dem zirkulierenden Blut in der nicht belüfteten Lunge Sauerstoff zugeführt wird. Angesichts der Bedenken hinsichtlich der Erhöhung des Flusses durch die BPF

„Eine Strategie bei der Ein-Lungen-Beatmung besteht darin, etwas Sauerstoff in der „kollabierten“, nicht belüfteten Lunge (d. h. der linken Lunge) zu belassen, damit das Shuntblut etwas O2 aufnehmen kann. In der Vergangenheit habe ich die nicht belüftete Lunge leicht aufgeblasen und dann die Seite zugeklemmt, so dass auf dieser Seite Restsauerstoff verbleibt. Durch die Absorption sinkt die O2-Sättigung, und man kann den Vorgang einfach wiederholen. Ein anderes Manöver besteht darin, O2 mit niedrigem Druck in diese Seite zu leiten, damit O2 in die kollabierte Lunge diffundiert, aber das kann zu einem Barotrauma führen, wenn man nicht vorsichtig ist.“

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

Sie setzen ein BVM mit einem auf 10 cm H20 eingestellten PEEP-Ventil am linken Bronchiallumen an, während Sie die rechte Lunge weiterhin mit dem Beatmungsgerät am Tracheal-Lumen beatmen. Die O2-Sättigung steigt auf 90-92 %, und der Patient bleibt für den Rest des Transports stabil.

„Dies ist ein ausgezeichnetes Manöver bei einem in Rückenlage beatmeten Patienten mit nur einer Lunge, das angewendet werden kann, wenn man auf einer Lunge bleiben muss, aber die hypoxische Vasokonstriktion nicht gut genug funktioniert (um den Shunt zu überwinden, der durch die Nichtbeatmung der linken Lunge entsteht).“

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anästhesiologie Foothills Medical Centre, Transportarzt STARS

Falllösung

Der Patient kommt im Tertiärkrankenhaus an und wird auf der Intensivstation aufgenommen, wo bei der Bronchoskopie eine linksseitige bronchopleurale Fistel festgestellt und endoskopisch repariert wird. Er wird schließlich auf die Traumastation verlegt und erholt sich neurologisch unversehrt.

Take-Home-Points für das Management der bronchopleuralen Fistel

1. Anhaltende Luftaustritte nach dem Einsetzen der Thoraxdrainage deuten entweder auf eine Fehlfunktion des Kreislaufs oder auf einen massiven Luftaustritt aus der bronchopleuralen Fistel oder auf einen schweren Lungenriss hin und erfordern ein sofortiges Eingreifen
2. Bronchopleurale Fisteln erfordern häufig mehrere Thoraxdrainagen. Die Vermeidung von Absaugung an den Thoraxdrainagen, permissive Hyperkapnie bei gleichzeitiger Minimierung der Tidalvolumina und des PEEP können den Fluss durch die BPF minimieren und die mechanische Beatmung unterstützen. Wenn dies nicht ausreicht, kann die Einführung eines Bronchialblockers oder eines DLT erforderlich sein
3. Die Ein-Lungen-Beatmung ist eine Technik zur Behandlung von Atemversagen im Zusammenhang mit einseitiger Lungenpathologie wie bronchopleuraler Fistel, schwerer Lungenentzündung oder massiver pulmonaler Blutung. Dies erfordert Fachkenntnisse im Beatmungsmanagement mit Titration von PEEP, FiO2 und gelegentlicher Beatmung der kollabierten Lunge, um die daraus resultierende Shunt-Physiologie zu überwinden.

Referenzen für das Management der bronchopleuralen Fistel

1. Cheatham ML, Promes JT. Unabhängige Lungenbeatmung bei der Behandlung einer traumatischen bronchopleuralen Fistel. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesthesiology. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Bronchopleuralfisteln: Ein Überblick über das Problem mit besonderem Schwerpunkt auf endoskopischem Management. Chest. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: General Principles. In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.