Das Miniarc®-Schlingensystem zur Behandlung der weiblichen Belastungsharninkontinenz
NEUROUROLOGIE
Das Miniarc®-Schlingensystem zur Behandlung der weiblichen Belastungsharninkontinenz
Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken
Abteilung für Urogynäkologie, Deutsches Beckenbodenzentrum (AGB), Berlin, und Abteilung für Urologie, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlin, Deutschland
Korrespondenz
ABSTRACT
ZIELE: Bewertung der technischen Machbarkeit eines neuen mini-invasiven Schlingenverfahrens (MiniArc®) und Darstellung der Kurzzeitergebnisse bei der Behandlung der weiblichen Harninkontinenz.
MATERIAL UND METHODEN: Insgesamt 97 Frauen mit gemischter oder Belastungsharninkontinenz (SUI) wurden mit der neuen Einschnittschlinge behandelt. Der Beckenorganprolaps wurde mit dem POP-Q-System (pelvic organ prolapse quantification system) eingestuft. Die präoperative Untersuchung umfasste eine urodynamische Beurteilung, einen Hustenbelastungstest und einen Introitus-Ultraschall. Postoperativ wurde ein Introitalultraschall durchgeführt, um den Restharn zu bestimmen und die Bandposition zu überprüfen. Die Lebensqualität wurde mit dem King’s Health Questionnaire gemessen. Ein Entleerungstagebuch und eine Tamponzählung dienten zur Überprüfung der subjektiven Beschwerden der Patienten.
ERGEBNISSE: Das MiniArc® Single-Incision-Sling-Verfahren war der erste Eingriff bei 37 (38,2 %) Patienten und der zweite Eingriff bei 60 (61,7 %) Patienten mit rezidivierender Inkontinenz. Der Hustenbelastungstest war bei 79 (83,1 %) Frauen 6 Wochen nach dem Schlingenverfahren und bei 74 (77,8 %) nach 12 Monaten negativ. De novo-Drang trat bei 32 (36,8 %) Frauen auf. Die Lebensqualität war bei 65 (69,1 %) Patientinnen nach 12 Monaten signifikant verbessert (p < 0,001). Die Anzahl der Binden ging nach dem Eingriff signifikant von 2,2 auf 0,6 (p < 0,001) zurück. Ein Patient entwickelte ein Hämatom, bei einem anderen kam es zu einer Blasenperforation.
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Unsere kurzfristigen klinischen Ergebnisse deuten darauf hin, dass der MiniArc® ein sicheres und wirksames minimalinvasives Schlingeneingriffsverfahren zur Behandlung der weiblichen SUI ist. Randomisierte vergleichende kontrollierte Studien und Langzeitergebnisse sind noch erforderlich, um die Rolle des neuen Schlingensystems im Vergleich zu den etablierten mittleren urethralen Bandtechniken zur Behandlung von Inkontinenz zu definieren.
Schlüsselwörter: Belastungsinkontinenz, Urin; suburethrale Schlinge; minimalinvasive Verfahren; Lebensqualität
EINFÜHRUNG
Da die Bevölkerung immer älter wird, ist die medizinische Gemeinschaft zunehmend mit dem Problem der Harninkontinenz konfrontiert. Es sind mehr Frauen (Prävalenz von 31 % bis 63 %) als Männer betroffen (1). Harninkontinenz kann die Patienten bei ihren täglichen Aktivitäten und im sozialen Leben stark einschränken. Die Kosten in Form von Gesundheitsausgaben belasten das nationale Gesundheitssystem.
Medizinische Fortschritte in der Prävention, Diagnose und Behandlung von Harninkontinenz bedeuten eine verbesserte Lebensqualität für eine große Anzahl von Frauen.
Die offene Kolposuspension und die konventionellen Tape-Verfahren gelten als die bisher wirksamsten Interventionen zur Behandlung der weiblichen Stressharninkontinenz (SUI). Für beide Eingriffe wurden gute Langzeitergebnisse berichtet (2). Das TVT-Verfahren (Tension Free Vaginal Tape) ist die weltweit am häufigsten angewandte Technik der Tape-Anlage. Die Operation wurde erstmals 1996 von Ulmsten et al. beschrieben und zielt auf die Wiederherstellung der Kontinenz durch die Platzierung eines monofilen Polypropylen-Netzes unter der mittleren Harnröhre ab (3). Im Zusammenhang mit dem TVT-Verfahren wurden verschiedene Komplikationen gemeldet, darunter Blasenperforation, Miktionsstörungen, retropubische Hämatome und Verletzungen von Strukturen des echten Beckens. Eine zweite Generation von Bändern wurde mit dem von Delorme (4) und De Leval (5) entwickelten transobturatorischen Ansatz eingesetzt. Bei diesem Ansatz wird der retropubische Raum vermieden, wodurch das Risiko einer unbeabsichtigten Verletzung von Blase und Darm verringert wird. Außerdem werden keine Adhäsionen im retropubischen Raum induziert, was für die Durchführbarkeit künftiger Eingriffe wichtig sein könnte. Transobturatorische Tapes haben sich inzwischen als zweites Tape-Verfahren neben der TVT etabliert (6,7).
Das neue MiniArc® Single-Incision-Schlingenverfahren ist vergleichsweise weniger invasiv und wird eingesetzt, um Komplikationen wie Blasenperforation, Verletzung von Strukturen im echten Becken und postoperative Schmerzen im Bereich der Adduktorenmuskulatur zu reduzieren. Die MiniArc®-Minischlinge ist ein zugelassenes Medizinprodukt, das von American Medical Systems hergestellt wird. Es gibt nur wenige Daten über das Ergebnis des Mini-Schlingen-Verfahrens. Tasinen et al. (8) berichteten über sehr schlechte Ergebnisse ein Jahr nach der Operation mit einer mini-invasiven Kollagenschlinge zur Behandlung der neurogenen Harninkontinenz. Neuman berichtete über eine Versagerquote von 7 % in einer Studie mit 100 Frauen, die sich in 13 Krankenhäusern einer TVT-SECUR-Insertion unterzogen (9). Transobturatorische Bänder haben sich inzwischen etabliert und sind dem TVT nicht unterlegen (10).
Das Ziel unserer Studie war es, die technische Machbarkeit eines neuen mini-invasiven Schlingenverfahrens (MiniArc®) zu bewerten und Kurzzeitergebnisse bei der Behandlung der weiblichen Harninkontinenz zu präsentieren.
MATERIAL UND METHODEN
Wir untersuchten 97 Frauen mit gemischter oder Belastungsharninkontinenz auf der Grundlage der angegebenen subjektiven Beschwerden (Entleerungstagebuch, Tamponzählung) und der objektiven Untersuchung mittels urodynamischer Auswertung sowie körperlicher und bildgebender Untersuchung, die Folgendes umfasste: a) Tonometrie – vorzeitiger Harndrang bei weniger als 200 mL Blasenfüllung, b) Blasenkapazität – reduziert auf weniger als 350 mL, c) Compliance – reduziert bei einem Blasendruckanstieg von über 2.6 cm H20 pro 100 mL Blasenfüllung (11), d) Profil in Ruhe – Niederdruckharnröhre definiert als Harnröhrendruck < 10 cm H20, e) Profil bei Belastung, f) Hustenbelastungstest, g) Beckenuntersuchung, POP-Q (Beckenorganprolaps-Quantifizierungssystem) (10) und h) Introitus-Ultraschall (12,13). Die Patienten wurden zwischen Januar 2007 und Juli 2008 operiert. Die Frauen mit reiner Belastungsharninkontinenz hatten sich zwischen Januar 2007 und Juli 2008 einer konservativen Behandlung mit Biofeedback, Elektrostimulation und Duloxetinhydrochlorid unterzogen (Tabellen-1 und 2).
Von den 97 Patientinnen hatten 79 (81,4 %) eine reine SUI, 18 (18,6 %) eine Mischharninkontinenz. Alle Patienten mit gemischter Inkontinenz hatten sensorischen Harndrang (vorzeitiger erster Drang ohne Detrusorkontraktion). Eine urodynamisch nachgewiesene Harnröhreninsuffizienz und ein positiver Hustenbelastungstest lagen in allen Fällen vor. Tonometrische Befunde waren bei allen Patienten ohne sensorischen Drang unauffällig.
Vier (4,2 %) Frauen hatten eine Zystozele (AaBa > +1) nach dem POP-Q-System, benötigten aber aufgrund ihrer Symptome nur eine Schlingeneinlage.
Da es unsere Absicht war, die Patientinnen hinsichtlich ihrer Konstitution, früherer Operationen, Begleiterkrankungen und urodynamischer Befunde nicht zu selektieren, schien ein retrospektives Design der geeignetste Ansatz zu sein.
Die in unserer Studie untersuchte MiniArc®-Schlinge war 8 cm lang und verfügt über selbstfixierende Spitzen zur Verankerung im Musculus obturator internus und in der Membran (Abbildung 1 und 2).
Alle Patienten wurden von derselben Person umfassend über das neue Verfahren aufgeklärt. Das transobturatorische Tape wurde als Alternative angeboten, und es wurde betont, dass Langzeiterfahrungen mit dem MiniArc? noch fehlen. Zur Veranschaulichung der beiden Verfahren wurden den Patientinnen Zeichnungen vorgelegt. Die Patientinnen wurden nicht beeinflusst und konnten frei wählen, welche Methode sie bevorzugten.
Alle Patientinnen wurden im Deutschen Beckenbodenzentrum in Berlin operiert. Zwei erfahrene Operateure führten alle in die Analyse einbezogenen Schlingeneingriffe durch. Jeder von ihnen hatte zuvor das neue Verfahren bei 10 nicht in die Studie einbezogenen Patientinnen durchgeführt, um sich mit der Technik vertraut zu machen. Bei den in die Studie aufgenommenen Frauen wurde eine isolierte minimalinvasive Schlingeneinlage ohne zusätzliche Prolapsreparatur durchgeführt, um andere Faktoren auszuschließen, die das Ergebnis beeinflussen könnten. Bei Patientinnen mit gemischter Harninkontinenz wurde zunächst die Drangkomponente mit Elektrostimulation und/oder anticholinergen Medikamenten behandelt (Tabelle-3).
Alle chirurgischen Eingriffe wurden in Steinschnittlage unter Vollnarkose (Kehlkopfmaske) durchgeführt. Es wurde ein Foley-Katheter gelegt, und die Patientinnen erhielten eine intraoperative Antibiotikaprophylaxe mit einer einzigen Spritze (Cephalosporin). Die Vagina wurde ca. 1,5 – 2 cm unterhalb der äußeren Harnröhrenmündung inzidiert. Anschließend wurde das paraurethrale Gewebe mit einer Schere durchtrennt und ein Tunnel bis zum Ramus inferior des Schambeins geschaffen. Die Schlinge wurde dann mit einer Nadel in den Musculus obturator internus und die Membrana obturatorica unterhalb des Ramus pubicus inferior vorgeschoben. Die spannungsfreie Positionierung der Schlinge wurde durch Einführen eines Pinzettengriffs zwischen dem Band und der Harnröhre sichergestellt. Der Einführungswinkel betrug 45 Grad in Richtung der Sehne des M. adductor longus (Abbildung 3). Der vaginale Einschnitt wurde mit Vicryl-Nähten verschlossen.
Nach Abschluss des Eingriffs wurde der Katheter entfernt und die Patientin musste innerhalb der nächsten vier Stunden spontan entleeren. Der Krankenhausaufenthalt betrug zwei Tage. Die postoperative Bewertung umfasste die subjektive Einschätzung der Patienten (Entleerungstagebuch, Zählen der Binden) und einen Fragebogen zur Lebensqualität. Die klinische Untersuchung umfasste eine Beckenuntersuchung, einen Hustenbelastungstest und einen Introitus-Ultraschall zur Messung des Restharnvolumens nach der Blasenentleerung und zur Bestimmung der Schlingenposition.
Nachuntersuchungen wurden direkt nach der Operation sowie 6 Wochen und 12 Monate nach dem Einsetzen des Bandes durchgeführt.
Therapieversagen war definiert als persistierende SUI, die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigte und durch den klinischen Befund bestätigt wurde.
Eine Tamponzählung und ein Entleerungstagebuch dienten der objektiven Feststellung der wiederhergestellten Kontinenz.
ERGEBNISSE
Siebenunddreißig (38,2 %) Patienten unterzogen sich dem MiniArc®-Verfahren als Primäreingriff, 60 (61,7 %) wegen rezidivierender Urininkontinenz. Das Ergebnis unterschied sich zwischen diesen beiden Gruppen (Tabelle 4).
Bei 23 Patienten (24,2 %) wurde eine Niederdruck-Urethra diagnostiziert, die signifikant (p < 0,001) mit dem Ergebnis korrelierte. Dreizehn der 23 Patienten (56,5 %) in dieser Untergruppe waren Therapieversager mit persistierendem SUI.
Die intra- und postoperativen Komplikationen in der Studienpopulation sind in (Tabelle-5) zusammengefasst.
Postoperative Blasenentleerungsstörungen wurden als Restharnvolumen von mehr als 100 ml definiert und durch Verabreichung von Alphablockern und Katheterisierung behandelt.
Patienten, die eine Blaseninfektion entwickelten, erhielten eine Woche lang Cephalosporin.
De novo-Drangsymptome wurden bei 20 (20,6 %) Patienten mit anticholinergen Medikamenten und bei 12 (12,4 %) mit Physiotherapie behandelt.
Die präoperative Drangkomponente, die bei 18 (18.Die präoperative Drangkomponente, die bei 18 (18. 6%) Patientinnen vorhanden war, blieb nach der konservativen Behandlung und dem Schlingenverfahren in fünf (27,8%) Fällen bestehen.
Der Hustentest war bei 79 (83,1%) Frauen bei der 6-wöchigen und bei 74 (77,8%) Frauen bei der 12-monatigen Nachuntersuchung negativ. Der Test war bei 16 (16,8 %) Frauen nach 6 Wochen und bei 20 (21,3 %) Frauen nach 12 Monaten positiv.
Bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten gaben 77,8 % (n = 66) der Frauen an, kontinent zu sein, während 21,3 % (n = 20) über anhaltenden Urinverlust bei körperlicher Aktivität berichteten. Diese Ergebnisse spiegelten sich auch in den Fragebögen zur Lebensqualität wider.
Bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung wurde bei 66 (68,0 %) Patientinnen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität festgestellt (p < 0,001), während 22 (22,7 %) eine unveränderte Lebensqualität aufwiesen und 9 (9,4 %) über eine Verschlechterung im Vergleich zu ihrer Situation vor dem Eingriff berichteten. Bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten war bei 65 (69, 10 %) Patientinnen eine anhaltende Verbesserung (p < 0,001), bei 17 (17,5 %) eine unveränderte Lebensqualität und bei 15 (15,5 %) Frauen eine Verschlechterung festzustellen. Die Anzahl der verwendeten Binden sank signifikant von 2,2 vor auf 0,6 (p < 0,001) nach dem Schlingenverfahren.
Die Patientinnen, die über eine Verschlechterung nach dem Eingriff berichteten, verwendeten mehr Binden als vor dem Eingriff, hatten einen größeren unfreiwilligen Urinverlust (basierend auf den Einträgen im Entleerungstagebuch) und entwickelten einen neuen Harndrang (Entleerungshäufigkeit > 10/Tag).
Ultraschall wurde durchgeführt, um die postoperative Bandposition zu bewerten. Bei 82 (84,5 %) Frauen befand sich das Tape im Bereich der mittleren Harnröhre, bei 9 (9,3 %) Frauen unter der distalen Harnröhre und bei 6 Patientinnen (6,2 %) in der Nähe des Blasenhalses. Es gab keine Korrelation zwischen der Position des Bandes und dem neuen Harndrang. Es gab auch keine Korrelation zwischen der Bandposition bei der Ultraschalluntersuchung und der subjektiv berichteten Verschlechterung der Inkontinenz nach der Operation. Die durchschnittliche Dauer des Eingriffs betrug 6 ± 3,5 Minuten und der durchschnittliche Blutverlust 10 ± 25 ml.
DISKUSSION
Die Ergebnisse, die wir mit dem MiniArc®-Schlingensystem bei der Behandlung der weiblichen Harninkontinenz erzielt haben, sind repräsentativ für die kurzfristigen Ergebnisse dieses neuen minimalinvasiven Schlingenverfahrens. Die in der Literatur angegebenen langfristigen Erfolgsraten (5-10 Jahre) liegen bei 78 % (14) bis 90 % (14) für die Kolposuspension und 81 % für die TVT (15). Die für transobturatorische Bänder berichteten Ergebnisse sind mit denen des TVT-Verfahrens vergleichbar (16). Eine neue Methode sollte den etablierten Therapien ähnlich oder überlegen sein und/oder sicherer und technisch einfacher zu handhaben sein.
Wir hatten nur eine intraoperative Blutung, die keine Bluttransfusion erforderte, und eine Blasenperforation, die höchstwahrscheinlich auf Narbenbildung zurückzuführen war, da sich diese Patientin bereits mehreren früheren Operationen unterzogen hatte. Insgesamt ließ sich die neue Schlinge leicht einführen, und die Dauer des Eingriffs war im Vergleich zu den bisherigen Techniken sehr kurz. Wenn das Verfahren ordnungsgemäß durchgeführt wird, ist das Risiko einer Verletzung von Blase, Darm oder Harnröhre vernachlässigbar. Da die Nadel sehr dünn ist und in verschiedenen Winkeln eingeführt werden kann, erfordert das korrekte Vorschieben eine strikte Einhaltung der anatomischen Strukturen, weshalb die Ärzte eine Schulung benötigen, bevor sie den Eingriff bei Patienten durchführen. Wie bei den transobturatorischen Bändern wird der retropubische Raum vermieden, was ein Vorteil ist, wenn Patienten später operiert werden müssen. Da alle Eingriffe im Rahmen eines Workshops durchgeführt wurden, haben wir uns für eine standardisierte Anästhesie mit einer Larynxmaske entschieden. Das MiniArc®-Schlingenverfahren kann auch in Lokalanästhesie und Analgesie durchgeführt werden. Weitere Vorteile gegenüber dem transobturatorischen Tape sind, dass kein Risiko einer Schädigung des Nervus obturatorius und keine Schmerzen im Adduktorenmuskel bestehen. Postprozedurale Symptome einer überaktiven Blase sind höchstwahrscheinlich auf die Verankerung des Tapes zurückzuführen. Im Gegensatz zu TVTs lässt die selbstfixierende Spitze der MiniArc®-Schlinge nach dem Anlegen keine große Korrektur zu. Deshalb sollte die MiniArc®-Schlinge in einem Abstand von 0,5 cm von der mittleren Harnröhre (d. h. dem Abstand zwischen dem Band und der Harnröhre) platziert werden, ohne dass nach der Platzierung ein weiteres intraoperatives Spannen erforderlich ist.
Die hohe Rate an De-novo-Drängen ist wahrscheinlich auf die Art der Verankerung des neuen Bandes zurückzuführen, das selbstfixierende Spitzen aufweist. Infolgedessen ist die spannungsfreie Integration des Gewebes eine Herausforderung und hängt von zahlreichen Faktoren wie Gewebeeigenschaften, Insertionstechnik, Bandposition und Retraktion ab. Trotz der standardisierten Technik, die in unserer Studie verwendet wurde, war es nicht möglich, de novo-Drang zu beseitigen.
Bei den in unsere Studie einbezogenen Patienten wurde de novo-Drang mit einer Kombination aus anticholinergen Medikamenten und physikalischer Therapie behandelt. Unsere Ergebnisse lassen keine endgültigen Schlüsse darüber zu, ob die recht hohe Rate des de novo-Drangs durch eine Änderung der Insertionstechnik gesenkt werden könnte. Die Heilungsraten von 83,1,0 % nach sechs Wochen und 77,8 % nach 12 Monaten sind gut, aber nicht vergleichbar mit den Raten, die mit etablierten Tape-Verfahren erzielt werden. Das schlechtere Ergebnis kann auf den hohen Anteil von Patienten mit rezidivierender Inkontinenz in unserer Population und den Einschluss von 13 (13,6 %) Patienten mit Niederdruck-Urethra zurückzuführen sein. Die rezidivierende Inkontinenz ist wahrscheinlich auf Narbenbildung oder sogar auf eine starre Gewebsintegration des Bandes zurückzuführen, was darauf hindeutet, dass das Band die Harnröhre nicht ausreichend dynamisch unterstützt. Ein weiterer möglicher Faktor ist eine neurogene Schädigung. Es ist auch bekannt, dass etablierte Tape-Verfahren bei Patienten mit einer Niederdruckharnröhre schlechtere Ergebnisse liefern (17-20). Das Ergebnis war bei Frauen mit einer vorangegangenen Inkontinenzoperation schlechter als bei den Frauen, die sich dem MiniArc®-Verfahren als primärem Eingriff unterzogen. Wir haben auf eine Kontrollgruppe verzichtet, weil wir wollten, dass sich jede Patientin nach umfassender Information über das neue Schlingenverfahren für eine der herkömmlichen Behandlungen entscheiden kann. Dies ist auch der Grund, warum wir uns für ein retrospektives Design entschieden haben.
Die MiniArc®-Schlinge kann mit minimalen Gewebeverletzungen platziert werden und ist einfach in der Anwendung. Allerdings lässt das Instrumentendesign dem Chirurgen wenig Kontrolle über die Positionierung des Bandes, und Verletzungen können nicht ausgeschlossen werden. Unsere vorläufigen Erfahrungen deuten darauf hin, dass das neue Band im Vergleich zu etablierten Bandverfahren zur Behandlung der Harninkontinenz mit weniger Komplikationen in Form von Organschäden und Blutungen verbunden zu sein scheint.
Die Indikationen für das Einlegen der MiniArc®-Schlinge werden durch die minimale Invasivität und die geringeren Komplikationsraten definiert.
Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob das neue Band bei Frauen mit rezidivierender Harninkontinenz oder einer Niederdruckharnröhre von Vorteil ist. Künftige Studien müssen auch die Ursachen für die hohe Rate von de novo Harndrang klären. Prospektive, randomisierte, vergleichende, kontrollierte Studien und eine langfristige Nachbeobachtung sind erforderlich, um den relativen Stellenwert des neuen Schlingensystems im Vergleich zu anderen mittleren Harnröhrenbandtechniken zu definieren, die für die Anti-Inkontinenz-Chirurgie verwendet werden.
Die Patienten, die über eine Verschlechterung nach dem Eingriff berichteten, verwendeten mehr Binden als vor dem Eingriff, hatten einen größeren unwillkürlichen Urinverlust (basierend auf den Einträgen im Entleerungstagebuch) und entwickelten einen neuen Harndrang (Entleerungshäufigkeit > 10/Tag).
Siebenunddreißig (38,2 %) Patienten unterzogen sich dem MiniArc®-Verfahren als Primäreingriff, 60 (61,7 %) bei wiederkehrender Harninkontinenz. Dennoch gab es Unterschiede im Ergebnis zwischen diesen beiden Gruppen.
INTERESSENKONFLIKT
Keine erklärt.
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Korrespondenz an:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
Deutsches Beckenbodenzentrum Berlin
Urogynäkologie
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Deutschland
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-Mail: [email protected]
Akzeptiert nach Revision:
February 27, 2009
EDITORIAL COMMENT
Die Evolution der Anti-Inkontinenz-Chirurgie hat sich von der retro-pubischen Kolposuspension zur retro-pubischen TVT, dann zur trans-obturatorischen TVT und jetzt möglicherweise zu den Mini-Sub-Urethral-Slings entwickelt. Hintergrund dieser Änderungen ist der Wunsch, die therapeutischen Ergebnisse beizubehalten und weiter zu verbessern und gleichzeitig die operationsbedingten Komplikationen zu verringern. Da die derzeitigen Operationen zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz hinsichtlich der Heilung und der damit verbundenen Komplikationen bei weitem nicht perfekt sind und die Industrie schneller voranschreitet als die klinischen Studien, muss man persönliche Entscheidungen über das genaue Verfahren für seine Patienten treffen, ohne sich auf ausreichende Daten stützen zu können. Daher sollte man zögern, eine neu eingeführte chirurgische Technik zu befürworten, wenn nicht entsprechende Daten zur Verfügung gestellt werden, die die Wirksamkeit und Sicherheit belegen. Außerdem könnte es irreführend sein zu glauben, dass die Minischlinge ein sehr einfach durchzuführendes Verfahren ist – das ist sie nicht. Äußerst wichtig ist eine ordnungsgemäße Ausbildung mit etwa 20 Übungseingriffen – und wie bei jedem anderen neuen chirurgischen Verfahren ist ein sorgfältiges theoretisches Verständnis der Pathophysiologie, der Therapie, des Komplikationsmanagements und der Komplikationsminderung unerlässlich. Auch die Aufrechterhaltung der Fertigkeiten ist von entscheidender Bedeutung, und dies kann durch 20 Operationen pro Jahr erreicht werden.
Derzeit gibt es keine akzeptierten, gut strukturierten Indikationen für verschiedene Operationen für Untergruppen der weiblichen harninkontinenten Patienten. Einige Chirurgen sind der Meinung, dass die retro-pubische TVT für ISD-Patientinnen besser geeignet ist, die trans-obturatorische für adipöse Patientinnen und die Mini-Schlinge für alte und schwache Menschen. Dies wird durch die berichteten Daten nicht gestützt, ebenso wenig wie die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Operationen. Multizentrische prospektive Studien sind unerlässlich, um die weltweite urogynäkologische Gemeinschaft mit diesen Daten zu versorgen.
Dr. M. Neuman
Forschung und Entwicklung in der Urogynäkologie
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
E-Mail: [email protected]
EDITORIALER KOMMENTAR
Die Einführung der intravaginalen Schlinge (IVS) im Jahr 1996 hat die chirurgische Behandlung der weiblichen Stressharninkontinenz (SUI) revolutioniert (1). In der Folge löste die minimalinvasive suburethrale Schlinge die Kolposuspension als chirurgischen Goldstandard bei SUI ab (2). In den letzten Jahren wurden verschiedene Schlingen mit kleineren und größeren Modifikationen eingeführt. Die erste größere Modifikation war die transobturatorische Schlinge, die eine geringere Rate an Blasenperforationen aufweist (3,4). Später folgten die Minischlingen. Doch brauchen wir diese weitere Modifikation des Bestehenden und was kann verbessert werden?
Mit den Minischlingen können externe Inzisionen eliminiert werden, es ist nur eine einzige vaginale Inzision notwendig. Das Netz wurde kürzer und es wird kein Netz seitlich des Obturators benötigt. Dadurch kann das Gewebetrauma und möglicherweise auch der postoperative Schmerz reduziert werden. Die Operationszeit kann möglicherweise verkürzt werden und es ist weniger Anästhesie erforderlich. Es wird postuliert, dass die Minischlingen minimalinvasiver sind als die retropubischen und transobturatorischen Schlingen.
Bei einer neuen chirurgischen Behandlung einer nicht lebensbedrohlichen Erkrankung wie SIU kommt es jedoch vor allem darauf an, bessere Ergebnisse, niedrigere Komplikationsraten und eine höhere postoperative Lebensqualität und Patientenzufriedenheit zu erzielen als bei den etablierten Behandlungsoptionen.
Die erste Minischlinge, die TVT-secure, zeigte eine steile Lernkurve, jedoch mit einigen Herausforderungen bei der Implantation und einer hohen Variabilität in der Wirksamkeit (5,6).
In dem Artikel von Gauruder-Burmester und Popken wurden Ergebnisse nach der Implantation der neuesten Minischlinge, der MiniArc, mit einer Nachbeobachtung bis 12 Monate postoperativ veröffentlicht. Die neue Schlinge scheint sehr sicher zu sein, aber die Heilungsrate ist nicht besser als die des etablierten Goldstandards. Darüber hinaus berichten die Autoren von einer hohen Rate an De-Novo-Rezidiven. Die Ursache dafür bleibt jedoch unklar.
Insgesamt sehen die Ergebnisse vielversprechend aus, aber wir benötigen mehr Daten, insbesondere Langzeitdaten für eine endgültige Beurteilung. Daher sind prospektive, vergleichende, randomisierte, kontrollierte Studien mit einer langen Nachbeobachtungszeit und einer Bewertung der Lebensqualität und der postoperativen Schmerzen erforderlich, um die tatsächliche Wirksamkeit zu bestimmen.
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