Delayed Breast Cellulitis following Surgery for Breast Cancer: Eine Literaturübersicht

Abstract

Hintergrund: Die verzögerte Brustzellulitis (DBC) ist eine relativ seltene Komplikation nach brusterhaltender Chirurgie. Es ist oft schwierig, die DBC von anderen klinischen Zuständen wie postoperativen Infektionen, Entzündungsreaktionen nach Bestrahlung und rezidivierenden entzündlichen Karzinomen zu unterscheiden. Die Definition der DBC, der diagnostische Ansatz und die Behandlung sind in der Literatur nicht eindeutig festgelegt. Methoden: Wir führten eine Literatursuche mit den Stichwörtern „Delayed breast cellulitis“ und „Breast conservation therapy cellulitis“ in der Datenbank PubMed durch, ohne Einschränkung des Datums oder der Art des Artikels. Informationen über die Anzahl der Fälle mit DBC, das Alter der Patienten, das Intervall zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Zeitpunkt der Operation oder Strahlentherapie sowie die Art und das Ergebnis der DBC-Behandlung wurden überprüft und tabellarisch erfasst. Ergebnisse: Wir haben nur 5 Arbeiten gefunden, die absolut mit unserem Thema in Verbindung stehen, was die Tatsache widerspiegelt, dass „verzögerte Brustzellulitis“ ein ziemlich unbekannter Begriff ist und die Erkrankung eher unterrepräsentiert ist. Obwohl sich die meisten einig sind, dass es sich bei der DBC in erster Linie um einen aseptischen Entzündungsprozess handelt, kann bakterielles Wachstum zur Entwicklung oder zum Wiederauftreten der Erkrankung beitragen. Übergewicht, Brustgröße, Lage des Brusttumors, Entfernung der axillären Lymphknoten und Bindegewebserkrankungen gelten als Risikofaktoren. Es gibt keine eindeutigen Erkenntnisse darüber, wie die DBC am besten behandelt werden sollte. Die Behandlung mit Antibiotika ist umstritten, und viele Autoren schlagen entzündungshemmende Mittel oder alleinige Beobachtung vor. Die Vorbeugung des Lymphstaus und seiner Folgen durch Massage und Hautpflege kann hilfreich sein. Obwohl Malignität selten ist, sollte in Fällen, in denen der Zustand länger als 4 Monate anhält, eine Kernbiopsie durchgeführt werden, um ein Rezidiv oder ein zweites Primärkarzinom auszuschließen. Schlussfolgerung: Das richtige diagnostische Vorgehen ist von entscheidender Bedeutung, da es den Patienten Beruhigung verschafft, Ängste minimiert und unnötige medizinische Untersuchungen, Behandlungen und Kosten verhindert.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Einführung

Die brusterhaltende Operation mit adjuvanter Strahlentherapie hat sich in der Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium etabliert, da sie im Vergleich zur Mastektomie bessere kosmetische Ergebnisse liefert, ohne die onkologische Sicherheit zu beeinträchtigen.

Trotz ihrer Beliebtheit gibt es mehrere Komplikationen im Zusammenhang mit der Brusterhaltung. Eine davon ist die verzögerte Brustzellulitis (DBC), eine relativ unbekannte und daher wenig beachtete Erkrankung, die jedoch zunehmend bei diesen Patientinnen festgestellt wird. Mit einer Inzidenz von 3-5 % stellt sie oft eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Seine klinische Bedeutung besteht vor allem darin, dass es von Erkrankungen unterschieden werden muss, die eine aggressive Behandlung erfordern, nämlich postoperative Infektionen oder rezidivierende Karzinome. Außerdem wird sie häufig mit strahlenbedingten Veränderungen verwechselt. Der richtige diagnostische Ansatz gibt den Patientinnen Sicherheit, minimiert Ängste und verhindert unnötige medizinische Untersuchungen, Behandlungen und Kosten.

Materialien und Methoden

Wir führten eine Literatursuche mit den Stichworten ‚Delayed breast cellulitis‘ und ‚Breast conservation therapy cellulitis‘ ohne Einschränkung des Datums oder der Art des Artikels in der Datenbank PubMed durch. Die Suche ergab mehrere Arbeiten, aber nur 5, die absolut mit unserem Thema in Zusammenhang standen; interessanterweise waren dies relativ alte Veröffentlichungen. Dies spiegelt wahrscheinlich die Tatsache wider, dass „verzögerte Brustzellulitis“ ein ziemlich unbekannter Begriff ist und die Erkrankung eher unterrepräsentiert ist. Darüber hinaus fügten wir unserer Suche die Schlüsselwörter „Komplikationen bei Brustoperationen“ hinzu, um die Ergebnisse zu erweitern und auch Fälle zu identifizieren, die unter dem allgemeinen Begriff „Brustzellulitis“ gemeldet wurden, bei denen es sich aber in Wirklichkeit um Fälle von DBC gehandelt haben könnte. Informationen über die Anzahl der Fälle mit DBC, das Alter der Patienten, das Intervall zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Zeitpunkt der Operation oder Strahlentherapie sowie die Art und das Ergebnis der DBC-Behandlung wurden überprüft und tabellarisch dargestellt.

Definition

DBC ist definiert als ein klinischer Zustand, der ein diffuses Erythem der Brust, Ödeme, Empfindlichkeit und leichte Wärme umfasst und mindestens drei Monate nach einer brusterhaltenden Operation und mehr als drei Wochen nach Abschluss einer Strahlentherapie auftritt. Es gibt keine schwerwiegenden systemischen Symptome oder Laborbefunde; milde Symptome, falls vorhanden, umfassen meist niedriges Fieber und Leukozytose; Blutkulturen sind negativ.

Da keine allgemeine Einigung über die Definition besteht, beschreiben andere Autoren, dass die DBC im Median 10 Monate nach der Operation auftritt und die Symptome innerhalb von 7 Monaten verschwinden. Darüber hinaus führten Rescigno et al. die Begriffe „chronisch rezidivierende Zellulitis“ und „chronisch persistierende Zellulitis“ ein, die eher willkürlich definiert sind. In diesem Bericht bezieht sich die chronisch rezidivierende Cellulitis auf wiederkehrende Episoden von Cellulitis, die eine Behandlung in einem Zeitraum von 6 Wochen bis 17 Monaten erfordern, und die chronisch persistierende Cellulitis auf eine einzelne Episode von Cellulitis, die trotz Behandlung 4 bis 17 Monate andauert.

Inzidenz

Die gemeldete Inzidenz der DBC variiert stark. Sie kann zwischen 3 und 8 % nach brusterhaltender Behandlung liegen, wird aber oft erheblich unterschätzt: In einer prospektiven Studie mit 3.762 Patientinnen stellten sich 22 Patientinnen mit postoperativem Brusterythem vor, aber nur bei 2 wurde eine Brustzellulitis diagnostiziert (Tabelle 1).

Etiologie und Mechanismus

Die meisten Autoren stimmen darin überein, dass es sich bei der DBC um einen primär aseptischen Entzündungsprozess handelt, obwohl bakterielles Wachstum bei seiner Entstehung eine Rolle spielen kann. Die subkutane und subdermale Lymphdrainage ist durch Fibrose infolge einer ausgedehnten axillären Dissektion und/oder rezidivierende Infektionsepisoden beeinträchtigt, die häufiger nach mehrfachen Seromaspirationen oder anderen chirurgischen Komplikationen auftreten. Darüber hinaus beeinträchtigt eine Strahlentherapie, die den oberen äußeren Quadranten der Brust oder/und die Axilla betrifft, den Lymphabfluss. Eine schlechte Lymphdrainage führt zu einem Lymphstau, einem Lymphödem und in der Folge zu DBC.

Obwohl, wie oben beschrieben, eine Infektion nicht der Hauptgrund für DBC ist, sind einige Autoren der Meinung, dass eine bakterielle Proliferation ebenfalls eine Rolle spielen könnte; eine lymphatische Obstruktion begünstigt eine Infektion aufgrund der stagnierenden Flüssigkeit, die ein hervorragendes Medium für das Wachstum von Bakterien darstellt. Dies beruht auf der Beobachtung, dass sich in mehreren Fällen die Symptome nach einer Antibiotikabehandlung zurückbildeten, obwohl im Flüssigkeitsaspirat und in den Blutkulturen kein Wachstum zu beobachten war.

Wenn man die Erkenntnisse aus dem viel umfassender beschriebenen Armlymphödem extrapoliert, scheint es, dass die Lymphstauung auch mit der Zellulitis in Zusammenhang stehen kann. Die axilläre Clearance führt zu einer Beeinträchtigung des Lymphabflusses, die allein oder in Kombination mit der durch die Strahlentherapie verursachten Fibrose zu einem Lymphstau und einem Armlymphödem führt. Letzteres führt zu einem weiteren Lymphstau und erhöht das Risiko einer Infektion in der ipsilateralen Brust und in der Folge der DBC, wodurch die Patientinnen einem höheren Risiko einer bakteriellen Überwucherung und schließlich einer infektiösen Zellulitis ausgesetzt sind, da die Lymphgefäße der Hauptweg für den Abtransport von Bakterien sind. Sobald eine Infektion auftritt, erhöht sich die Kapillardurchlässigkeit, was zu einer Verschlimmerung des Lymphödems führt, und der Prozess gerät in einen Teufelskreis. Es ist vernünftig anzunehmen, dass die Cellulitis des Arms als Folge eines Armlymphödems dieselbe Pathophysiologie aufweist wie die DBC.

Risikofaktoren

In Bezug auf die Risikofaktoren für die DBC gibt es spezifische Patienten- oder/und Tumormerkmale, die identifiziert wurden.

Übergewicht und Brustgröße sind mit der DBC assoziiert, wahrscheinlich aufgrund der Anfälligkeit für Lymphstau, obwohl es auch gegensätzliche Berichte gibt. Adipositas wurde als unabhängiger Risikofaktor für DBC identifiziert und ist auch eine Ursache für Armödeme.

Die Lage des Tumors ist ebenfalls von Bedeutung, da die Behandlung von Krebserkrankungen im oberen äußeren Quadranten oder im Schwanz der Brust eher zu einer Lymphstauung und in der Folge zu DBC führt.

Auch andere Faktoren, die den Lymphabfluss stören, nämlich Strahlentherapie und Axilladissektion, können für DBC verantwortlich sein. Rescigno et al. beschreiben den durch die Strahlentherapie verursachten Abschuppungseffekt, einen Prozess, der eine übermäßige bakterielle Besiedlung der Haut ermöglichen kann. Die Strahlentherapie verursacht auch eine Plattenepithelmetaplasie des Duktusepithels und eine Epitheliose, die die Milchgänge verstopfen und eine periduktale Entzündungsreaktion und/oder eine bakterielle Überwucherung auslösen kann.

Bezüglich der axillären Chirurgie wurde berichtet, dass die Entfernung von >5 axillären Lymphknoten in hohem Maße mit DBC assoziiert ist, und dies war statistisch signifikant. Obwohl dies nicht in allen Studien statistisch nachgewiesen wurde, wurde häufig berichtet, dass die Axillarknotenentfernung dem DBC vorausgeht. Zippel et al. zeigten, dass bei allen 16 Frauen, die ein DBC entwickelten, im Durchschnitt 16 axilläre Lymphknoten entfernt worden waren und alle diagnostischen Untersuchungen (Zytologie und Bakteriologie) negativ waren. Miller et al. stellten fest, dass in den Fällen mit DBC im Mittel 25 Lymphknoten entfernt wurden (Spanne 8-35). Schließlich berichteten Staren et al., dass 10 von 184 Patientinnen, die sich wegen eines bösartigen Tumors einer brusterhaltenden Operation unterzogen hatten, eine DBC entwickelten, und die Proben der axillären Dissektion enthielten im Durchschnitt 13,3 Knoten.

Schließlich können Bindegewebs- und verwandte Erkrankungen wie Morbus Hunter, Morbus Hurler, das Marfan-Syndrom und Osteogenesis imperfecta eine Prädisposition für DBC darstellen. Dies ist auf die Ablagerung von Hyaluronsäure im Weichgewebe und in der Haut als Folge einer Überaktivität der Fibroblasten zurückzuführen. Hyaluronsäure hat ein hohes Molekulargewicht, das zu Wassereinlagerungen, Armödemen und einer Beeinträchtigung des Lymphabflusses führt, was wiederum eine DBC zur Folge haben kann. Der gleiche Mechanismus erklärt, warum Patienten mit Myxödemen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Zellulitis haben. Schließlich wird auch eine Hypothyreose zum Zeitpunkt der Diagnose mit der DBC in Verbindung gebracht, obwohl sie möglicherweise kein unabhängiger Faktor ist. Dies kann auf die Infiltration der Haut mit Glykosaminoglykanen und die damit verbundene Wassereinlagerung mit nachfolgendem Armödem, beeinträchtigtem Lymphabfluss und DBC zurückgeführt werden.

Diagnose

Die Differentialdiagnose und das Management von DBC kann schwierig sein. DBC ahmt bösartige Veränderungen wie rezidivierende entzündliche Karzinome oder Angiosarkome nach und muss von diesen unterschieden werden, wobei letztere mit einer gestörten Lymphdrainage und einer chronischen Brustinfektion in Verbindung gebracht wurden. Interessanterweise beschrieben Fodor et al. 5 Fälle von Angiosarkomen, denen eine „ausgeprägte Form der perioperativen Brustzellulitis“ vorausgegangen war. Andere klinische Entitäten, die in die Differentialdiagnose einbezogen werden sollten, sind strahleninduzierte Entzündungen und subakute Strahlendermatitis, Zytosteatonekrose, venöses Stauungssyndrom, granulomatöse Mastitis, Sarkoidose, Fremdkörperreaktion auf chirurgische Materialien und pseudosklerodermatische Pannikulitis .

Die Diagnose basiert auf dem klinischen Befund von Erythem, Zärtlichkeit und Ödem in der betroffenen Brust mindestens 3 Monate nach brusterhaltender Operation und mehr als 3 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie. Labortests oder radiologische Untersuchungen sind für die Diagnose nicht routinemäßig erforderlich und fallen in der Regel negativ aus. Insbesondere sind Flüssigkeitskulturen aus der Brust und Blut von Patienten mit DBC negativ. Häufig erfolgt die Diagnose rein klinisch, es werden keine Kulturen entnommen, und die Patienten werden ambulant behandelt. In hartnäckigen Fällen können Ultraschalluntersuchungen zum Ausschluss von Flüssigkeitsansammlungen, Blutkulturen zur Diagnose einer Infektion und Biopsien für die entfernte Möglichkeit einer Malignität durchgeführt werden.

Eine infektiöse Zellulitis ist im Allgemeinen innerhalb der ersten drei postoperativen Monate zu erwarten und geht mit systemischen Symptomen, Fieber und Leukozytose einher. Die DBC weist keine ausgeprägten oder erysipelartigen Ränder des Erythems auf, hat eine geringere Inzidenz systemischer Symptome und zeigt eine schleichendere Entwicklung und einen indolenten Verlauf.

Behandlung

Es gibt keine eindeutigen Erkenntnisse darüber, wie die DBC am besten behandelt werden sollte. Da es keine eindeutigen Beweise dafür gibt, ob bakterielle Infektionen bei der Entwicklung von DBC eine Rolle spielen, ist die antibiotische Behandlung umstritten. Viele Autoren schlagen entzündungshemmende Mittel oder alleinige Beobachtung vor (Tabelle 1). In der Studie von Zippel et al. wurde bei Patienten mit Ultraschallbefund einer Flüssigkeitsansammlung eine Flüssigkeitspunktion durchgeführt, die Kulturen waren jedoch negativ. Bei 16 Patienten wurde eine DBC diagnostiziert, und nur 3 von ihnen erhielten eine Antibiotikabehandlung, die offensichtlich keine unmittelbare Wirkung zeigte. Die übrigen 13 wurden nur beobachtet, und die Symptome klangen ohne Antibiotika ab, was darauf hindeutet, dass es sich um einen aseptischen Entzündungsprozess handelt.

Andererseits schlugen Indelicato et al. vor, dass DBC zunächst mit Antibiotika für 10-14 Tage behandelt werden sollte. Von invasiven Untersuchungen vor einer empirischen Antibiotikatherapie wird abgeraten, da sie ein weiteres Trauma und Infektionsrisiko für das ohnehin schon anfällige Brustgewebe bedeuten und die Patientin zusätzlich belasten. Laut dieser Studie erhielten 92 % der Patientinnen empirische Antibiotika gegen β-hämolytische Streptokokken und Staphylococcus aureus, und die meisten von ihnen benötigten keine weitere Behandlung. Sie betonten auch, wie wichtig es ist, die Patienten über die Anzeichen und Symptome einer DBC aufzuklären, um eine frühzeitige chirurgische Untersuchung anzustreben.

In dem Bericht von Staren et al. wurden bei 5 Patienten orale Antibiotika verabreicht, und bei 4 von ihnen verschwanden die Symptome innerhalb von 1-2 Wochen nach der Behandlung. Bei dem einen Patienten, bei dem die Zellulitis unter Antibiotika nicht abklang, wurde eine Kernbiopsie durchgeführt, die chronische entzündliche Veränderungen zeigte. Bei 2 Patienten wurden entzündungshemmende Mittel verabreicht, und die Symptome verschwanden innerhalb von 2 Wochen bis 7 Monaten; bei 3 Patienten wurde eine alleinige Beobachtung beschlossen.

Obwohl eine Malignität selten ist, sollte bei einem länger als 4 Monate andauernden Zustand eine Kernbiopsie durchgeführt werden, um ein Rezidiv oder ein Primärkarzinom auszuschließen. Staren et al. beschrieben 5 Fälle von persistierender Zellulitis über 4 Monate, bei denen eine Kernbiopsie durchgeführt wurde; bei einem dieser Fälle wurde ein Malignom nachgewiesen. Indelicato et al. hatten in ihrer Serie von Patientinnen mit DBC ebenfalls einen Fall von Rezidiv-Malignität; es werden jedoch keine weiteren Angaben gemacht.

In dem Wissen, dass Armlymphödeme das DBC-Risiko erhöhen, schlugen Miller et al. vor, die Patientinnen über den Umgang mit Brust- und Armlymphödemen aufzuklären, was zu einer Verlagerung von der Sekundärbehandlung zur Primärprävention führen könnte. In Brustambulanzen oder Lymphödemambulanzen wird den Patientinnen gezeigt, wie sie Lymphödemmassage, Kompressionstherapie, Hautpflege und Bewegung durchführen können, um das Gleichgewicht zwischen Lympheiweißbelastung und Lymphtransport wiederherzustellen. In dieser Studie wiesen 8 von 181 Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation mit Entfernung der Axillarknoten unterzogen hatten, ein DBC auf. 6 von 8 Fällen sprachen auf ambulante Antibiotika an, und die Symptome verschwanden. 4 dieser Fälle sprachen auf eine einzige Dosis oraler Antibiotika an, während die übrigen 2 zusätzlich 1 oder 2 Dosen benötigten. 2 der insgesamt 8 Fälle mit schweren Symptomen (Fieber, erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen, aber negative Blutkulturen) erforderten eine Krankenhauseinweisung und intravenöse Antibiotika.

In der Studie von Rescigno et al. wurden 5 von 11 Patienten mit Antibiotika behandelt, wobei die Symptome innerhalb von 1-8 Wochen abklangen. 2 von 11 Patienten hatten eine chronisch rezidivierende Zellulitis (Intervall zwischen Strahlentherapie und Zellulitis 30-52 Monate) und wurden in den meisten Fällen mit oralen Antibiotika behandelt. 4 von 11 Patienten entwickelten eine chronisch persistierende Zellulitis (Intervall zwischen Strahlentherapie und Zellulitis 3-4 Monate). Bei einer Patientin wurden die Antibiotika nach einem Jahr abgesetzt und sie wurde mit einer topischen Steroidcreme behandelt, wobei sich die Symptome verbesserten.

Schlussfolgerung

DBC ist ein klinischer Zustand mit diffusem Brusterythem, Ödem, Druckempfindlichkeit und leichter Wärme, der mindestens drei Monate nach brusterhaltender Operation und mehr als drei Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie aufgrund einer veränderten Lymphzirkulation auftritt. Es gibt keine schwerwiegenden systemischen Symptome, aber wenn Symptome auftreten, sind sie mild mit niedriggradiger Leukozytose und Fieber; Blutkulturen sind negativ. Dieses klinische Muster deutet auf eine andere Pathogenese hin als die übliche postoperative Infektion, die sich in der Regel früher im postoperativen Verlauf manifestiert. Labor- oder bildgebende Untersuchungen sind für die Diagnose nicht erforderlich. Als Differentialdiagnose sollten ein rezidivierendes/entzündliches Mammakarzinom und ein Angiosarkom in Betracht gezogen werden, und wenn die Symptome nach viermonatiger Behandlung fortbestehen, wird eine Biopsie empfohlen. Die Aufklärung der Patienten über die auftretenden Symptome und die Behandlung oder sogar Vorbeugung eines Lymphödems der Brust kann das klinische Ergebnis der DBC optimieren. Es ist umstritten, ob Antibiotika von Nutzen sind, obwohl sie häufig verabreicht werden. Gelegentlich werden auch entzündungshemmende Medikamente verabreicht.

Beitrag der Autoren

EG, ML, KM: wesentliche Beiträge zur Konzeption und Gestaltung; EG, ML, CA, KM: Entwurf des Manuskripts und kritische Überarbeitung für wichtige intellektuelle Inhalte; EG, ML, CA, KM: endgültige Genehmigung der zu veröffentlichenden Version.

Bekanntgabe von Informationen

Für diese Studie wurden keine Mittel bereitgestellt. Die Daten und Materialien wurden aus veröffentlichten Arbeiten entnommen, die in PubMed verfügbar sind. Die Autoren erklären keine konkurrierenden Interessen.