Der Musculus anconeus epitrochlearis kann vor der Entwicklung eines Kubitaltunnelsyndroms schützen: eine vorläufige Studie

Diskussion

Einklemmneuropathien treten typischerweise auf, wenn Nerven unter starren Bandstrukturen verlaufen. Zum Beispiel tritt die mediane Neuropathie am häufigsten auf, wenn der Nervus medianus unter dem Retinaculum flexorum durchläuft und in den Karpaltunnel eintritt. Der Nervus cutaneus lateralis femoralis wird bei der Meralgia paresthetica eingeklemmt, wenn er unter dem Leistenband verläuft. Beim Nervus ulnaris kommt es häufig zu einer Kompression, wenn der Nerv unter dem Osborne-Band durchläuft und in den Kubitaltunnel eintritt. Eine Kompression des N. ulnaris kann auch am Handgelenk auftreten, wenn der Nerv unter dem Ligamentum palmarum in den Guyon-Kanal eintritt. Ein sehr viel selteneres Szenario ist die Kompression eines Nervs durch einen hypertrophierten Muskel infolge von Überlastung. Ein Beispiel für diese Form der Kompressionsneuropathie ist die Medianusneuropathie, die auf eine Kompression durch die beiden Köpfe des Pronator teres zurückzuführen ist, da der Nerv zwischen ihnen verläuft.

Eine anatomische Variante des Ellenbogens ist das Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis. Dieser Muskel erstreckt sich vom medialen Epikondylus zum Olekranonfortsatz und ersetzt das Ligamentum Osborne. Das Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis wurde früher als Risikofaktor für das Kubitaltunnelsyndrom angesehen. Wir stellten jedoch die Hypothese auf, dass das Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis, der ein starres Band (das Osborne-Band) durch eine nachgiebigere Muskelstruktur (den Anconeus epitrochlearis) ersetzt, tatsächlich vor der Entwicklung eines Kubitaltunnelsyndroms schützen könnte. Darüber hinaus stellten wir die Hypothese auf, dass bei einer Kompression des Nervus ulnaris durch einen Epitrochlearis anconeus die Quelle wahrscheinlich ein hypertrophierter Muskel ist und daher eher im dominanten Arm auftritt.

Wir haben 168 konsekutive Dekompressionen des Nervus ulnaris retrospektiv untersucht. Wir stellten fest, dass die Prävalenz eines Anconeus epitrochlearis bei den Patienten, die sich einer operativen Dekompression unterzogen, 5,4 % betrug. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit früheren Berichten von Gervasio et al. und St. John, die über eine Prävalenz des Epitrochlearis anconeus von 3,2 % (5 von 156 Patienten) bzw. 1,9 % (4 von 215 Patienten) bei Patienten berichteten, die sich einer Dekompression des Nervus ulnaris unterzogen.7,18 In einer Kohorte historischer Kontrollen, die aus asymptomatischen Personen bestand, betrug die Prävalenz des Epitrochlearis anconeus 15,5 %. Wenn ein Anconeus epitrochlearis ein Risikofaktor für das Kubitaltunnelsyndrom ist, würde man erwarten, dass er bei Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom häufiger vorhanden ist: Wenn er ein neutraler Faktor ist, würde er mit ähnlicher Häufigkeit auftreten; wenn er ein Schutzfaktor ist, würde er bei Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom weniger häufig auftreten als bei asymptomatischen Personen. Wir fanden heraus, dass ein Anconeus epitrochlearis bei Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom signifikant seltener vorhanden war als bei asymptomatischen Kontrollpersonen. Wir vermuten, dass der Schutzmechanismus darin besteht, dass dieser Muskel die Steifigkeit des Eingangs zum Kubitaltunnel verringert.

Bei Patienten mit einem Anconeus epitrochlearis stellten wir fest, dass 88,9 % ein Kubitaltunnelsyndrom in ihrem dominanten Arm entwickelten, während das Kubitaltunnelsyndrom in 50,9 % der Fälle bei Patienten ohne Anconeus epitrochlearis im dominanten Arm auftrat. Das Kubitaltunnelsyndrom trat bei Patienten mit einem Anconeus epitrochlearis signifikant häufiger im dominanten Arm auf als bei Patienten ohne diese anatomische Variante. Wir glauben, dass, wenn ein Anconeus epitrochlearis die Quelle der Kompression des Nervus ulnaris ist, dies wahrscheinlich durch direkte Kompression eines hypertrophierten Muskels geschieht. Eine Hypertrophie des Anconeus epitrochlearis tritt mit größerer Wahrscheinlichkeit bei wiederholtem Gebrauch auf, der häufig im dominanten Arm erfolgt. Es sind weitere Daten erforderlich, um diese Hypothese vollständig zu bestätigen. Morgenstein et al. berichteten bereits über 4 Fälle von Ulnar-Neuropathie als Folge eines hypertrophierten Anconeus epitrochlearis bei Tätigkeiten, die eine wiederholte kräftige Streckung des Ellenbogens oder eine längere Beugung des Ellenbogens erfordern.13 Li et al. berichteten bereits über eine Serie von 3 Baseballspielern, die Schmerzen im medialen Ellenbogen und ein Kubitaltunnelsyndrom als Folge eines hypertrophierten Anconeus epitrochlearis-Muskels entwickelten.12 Diese Berichte unterstützen den von uns angenommenen Mechanismus der durch den Anconeus epitrochlearis verursachten Ulnar-Neuropathie.

Der Anconeus epitrochlearis wird von einigen als abnorme Verlängerung des medialen Teils des Trizepsmuskels angesehen, aber im Gegensatz zum Trizepsmuskel wird er immer vom Nervus ulnaris innerviert.8 Der Anconeus epitrochlearis bildet, wenn er vorhanden ist, das Dach des Kubitaltunnels und ersetzt das Ligamentum Osborne. Tatsächlich hat Testut vorgeschlagen, dass das Ligamentum Osborne ein faseriges Überbleibsel des Anconeus epitrochlearis ist, das nach der Rückbildung des Muskels verbleibt.8 In Fällen, in denen ein hypertrophierter Anconeus epitrochlearis als Quelle der Kompression festgestellt wird, hat sich gezeigt, dass eine vollständige Exzision des Muskels und jeglicher koexistierender prominenter Anteil des medialen Kopfes des Trizeps die Symptome der Kompression des Nervus ulnaris verbessert.7,15

Eine Subluxation des N. ulnaris kann die Entwicklung eines Kubitaltunnelsyndroms begünstigen, indem sie die Bewegung des N. ulnaris relativ zum fibrösen intermuskulären Septum und dem Osborne-Band, die den N. ulnaris einschränken, verschlimmert, obwohl dieses Phänomen nicht eindeutig nachgewiesen wurde. Dellon berichtete zuvor, dass bei 18 Leichen mit einem Anconeus epitrochlearis bei keiner eine Subluxation des Nervus ulnaris auftrat.5 Er stellte außerdem fest, dass das Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis mit dem medialen Kopf des Trizeps, der den Nervus ulnaris bedeckt, in Verbindung steht. Aus diesen Ergebnissen schloss er, dass das Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis den Nervus ulnaris vor einer Subluxation schützen kann. In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass keiner der Patienten mit einem Anconeus epitrochlearis eine ipsilaterale Subluxation des Nervus ulnaris aufwies. Im Vergleich dazu hatten 13,2 % der Patienten ohne Anconeus epitrochlearis eine Subluxation des Nervus ulnaris. Dieser Unterschied erreichte keine statistische Signifikanz, aber wir glauben, dass sich dieser Trend mit weiteren Daten bestätigen könnte. Wenn eine Subluxation des Nervus ulnaris tatsächlich eine Prädisposition für die Entwicklung eines Kubitaltunnelsyndroms darstellt und der Anconeus epitrochlearis eine Subluxation verhindert, könnte dies ein weiterer Mechanismus sein, durch den das Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis vor einem Kubitaltunnelsyndrom schützt.

Wir haben anekdotisch beobachtet, dass einige Chirurgen das Vorhandensein eines Epitrochlearis anconeus als Indikation für eine Dekompression des Nervus ulnaris verwenden, oder zumindest, wenn die Diagnose fraglich ist, das Vorhandensein eines Epitrochlearis anconeus sie zu einer chirurgischen Dekompression des Nervus ulnaris bewegen wird. Unsere Daten deuten jedoch darauf hin, dass das bloße Vorhandensein eines Anconeus epitrochlearis nicht als chirurgische Indikation dienen sollte. Vielmehr kann ein Anconeus epitrochlearis vor einer ulnaren Neuropathie schützen. In bestimmten Fällen kann der Epitrochlearis anconeus eine Kompressionsstelle für den Nervus ulnaris darstellen. In den meisten Fällen und bei Fehlen einer überzeugenden Ulnar-Neuropathie sollte der Nervus ulnaris jedoch nicht untersucht werden, nur weil ein Anconeus epitrochlearis vorhanden ist.

Biomechanische Daten zur Unterstützung der in dieser Studie aufgestellten Hypothesen fehlen. Biomechanische Studien, die den intraneuralen Druck innerhalb des Nervus ulnaris bei Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein eines Epitrochlearis anconeus sowohl statisch als auch über den gesamten dynamischen Bewegungsbereich hinweg untersuchen, können dazu beitragen, die Hypothese zu stützen oder zu widerlegen, dass ein Epitrochlearis anconeus den Druck auf den Nervus ulnaris beim Eintritt in den Kubitaltunnel reduziert. Darüber hinaus können biomechanische Studien, in denen die Auslenkung des Nervus ulnaris über den gesamten Bewegungsbereich bei vorhandenem oder fehlendem Anconeus epitrochlearis untersucht wird, dazu beitragen, die Hypothese zu stützen oder zu widerlegen, dass ein Anconeus epitrochlearis das Risiko einer Subluxation des Nervus ulnaris verringert. Größere Serien von Patienten mit Ulnar-Neuropathie als Folge eines hypertrophierten Anconeus epitrochlearis sind erforderlich, um die Beziehung dieser kompressiven Läsion zum dominanten Arm und zu Aktivitäten zu bestimmen, die eine wiederholte kräftige Ellbogenstreckung oder eine verlängerte Ellbogenbeugung erfordern.

Ein besonderer Schwachpunkt der aktuellen Studie ist die Heterogenität der historischen Kontrollgruppe. Die Gruppe ist in mehrfacher Hinsicht heterogen. Erstens gibt es eine große Varianz in der gemeldeten Prävalenz eines Epitrochlearis anconeus, was auf eine heterogene Population oder auf Unstimmigkeiten zwischen den Gruppen in Bezug auf die Definition eines Epitrochlearis anconeus hindeutet. Darüber hinaus besteht eine Heterogenität hinsichtlich der verwendeten Methode: Leichenstudien versus MRT. Bei Kadaverstudien kann man nicht sicher sein, dass die eingeschlossenen Personen wirklich asymptomatisch waren und keinen Grad an Ulnar-Neuropathie aufwiesen. Auch wenn wir sie also als asymptomatische Kontrollen betrachten, kann dies nicht garantiert werden. Aufgrund der Einschränkungen der Kontrollgruppe ist die Gruppe nicht direkt mit unserer Versuchsgruppe vergleichbar, so dass die Ergebnisse dieser Studie vorläufig sind und weiter untersucht und bestätigt werden müssen. Künftig könnten direktere Vergleiche, z. B. durch die Durchführung von MRT-Untersuchungen bei konsekutiven symptomatischen Patienten und asymptomatischen Freiwilligen, dazu beitragen, diese Ergebnisse zu bestätigen oder zu widerlegen. Darüber hinaus könnte eine solche Studie auch Aufschluss darüber geben, ob symptomatische Patienten mit einem Anconeus epitrochlearis tatsächlich einen hypertrophierten Muskel im dominanten Arm haben.