Der verletzte Knöchel

Akute Verstauchungen

Wie bei allen Verletzungen hilft eine gute Anamnese vor der körperlichen Untersuchung dem Hausarzt bei der Entscheidung, welche Behandlungsmöglichkeiten er verfolgen soll. Zunächst kann die Feststellung der Stellung des Knöchels zum Zeitpunkt der Verletzung helfen, den Grad der Behinderung zu bestimmen. In der Plantarflexionsstellung beispielsweise bildet der schmalere, hintere Teil des Talus das Sprunggelenk und bietet somit mehr Spielraum im Gelenk. Außerdem ist in dieser Position die Spannung des vorderen Sprunggelenks am größten,8 wodurch es in die Lage versetzt wird, eine Verletzung zu erleiden.

Zweitens ist festzustellen, ob der Patient nach der Verletzung sofort in der Lage war, Gewicht zu tragen, oder ob er beim Gehen Hilfe benötigte. Die Unfähigkeit, das Gewicht zu tragen, kann auf eine schwerere Verletzung, z. B. eine mögliche Fraktur9 , hindeuten und ist daher ein Hinweis auf die Notwendigkeit einer gründlicheren diagnostischen Untersuchung, z. B. einer Röntgenaufnahme.

Drittens: Handelt es sich um ein Kind oder einen Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen, ist die Wahrscheinlichkeit eines Wachstumsfugenbruchs höher, und es kann ein Gipsverband erforderlich sein. Röntgenaufnahmen sind bei allen Kindern angezeigt, um eine Salter-Harris-Fraktur mit Beteiligung der Wachstumsplatte auszuschließen.

Viertens: Wenn der Patient zum Zeitpunkt der Verletzung ein knallendes oder schnappendes Geräusch hörte, kann eine partielle oder vollständige Sehnenruptur vorliegen.

Wenn diese Art von Verletzung schon einmal aufgetreten ist, ist es wahrscheinlicher, dass der Knöchel erneut verletzt wird.

Knöchelverstauchungen werden entweder als Grad I, Grad II oder Grad III bezeichnet (Tabelle 1). Das anteriore talofibuläre Band ist das am häufigsten verletzte Band,10,11 gefolgt vom calcaneofibulären10 und schließlich dem posterioren talofibulären Band.10 Obwohl es schwierig sein kann, den Grad der Verstauchung zu bestimmen, kann diese Bestimmung ein Leitfaden für eine angemessene Behandlung sein.

Eine Verstauchung des Grades I ist in der Regel durch einen minimalen Verlust der Funktionsfähigkeit gekennzeichnet, minimale Schmerzen, minimale Schwellung und die Fähigkeit, Gewicht zu tragen. Die Integrität der Bänder bleibt intakt, und in der Regel sind keine Röntgenaufnahmen erforderlich. Die Behandlung besteht aus Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung (RICE). Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind hilfreich, um Schmerzen und Schwellungen zu kontrollieren. Für Patienten, die die Verletzung nicht gut vertragen, können Krücken nützlich sein, um eine erneute Verletzung zu verhindern, wenn sie versuchen, sich zu bewegen.

Verstauchungen des Grades II führen in der Regel zu einer gewissen Funktionseinschränkung, einer Zunahme der subjektiven Schmerzen, einer mäßigen Schwellung und Ekchymose sowie zu größeren Schwierigkeiten bei der Gewichtsbelastung. Das Band ist zwar noch intakt, hat aber einen Teilriss. Die Behandlung besteht in der Anwendung des RICE-Protokolls und von NSAIDs. In der Regel benötigen Patienten mit einer Grad-II-Verstauchung eine starre Knöchelstütze, z. B. einen Luftgips oder eine Knöchelstütze mit Steigbügel. Einige Autoren empfehlen einen Gipsverband.12 Es wird empfohlen, den Patienten nicht mit Krücken zu belasten, bis er schmerzfrei gehen kann. Zu diesem Zeitpunkt sollte mit Rehabilitationsübungen begonnen werden, entweder mit einem Physiotherapeuten oder mit einem verordneten Programm für zu Hause. Die Rehabilitation ist wichtig, da Patienten, die bereits eine Verstauchung des Sprunggelenks des Grades II erlitten haben, nicht nur anfälliger für erneute Verletzungen sind, sondern auch dazu neigen, nach der Verletzung ein lockereres Gelenk zu haben.

Eine vollständige Ruptur des Bandes ist ein Hinweis auf eine Verstauchung des Grades III. Der Patient hat starke Funktionseinbußen, starke Schmerzen, diffuse Schwellungen und Blutergüsse sowie die Unfähigkeit, das Gelenk zu belasten. Die Behandlung von Verstauchungen des Grades III bleibt umstritten. In der Literatur gibt es viele Diskussionen über den Einsatz eines chirurgischen Eingriffs im Vergleich zu einem Gipsverband.13,14 Einige Experten15 empfehlen eine Operation für Patienten unter 40 Jahren und befürworten eine konservative Behandlung, gefolgt von einer Operation, wenn nötig, bei Patienten über 40 Jahren. Andere16 sind der Ansicht, dass ein Gipsverband ausreicht, wenn nur das vordere Sprunggelenk betroffen ist, und dass ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt ist, wenn sowohl das vordere Sprunggelenk als auch das Fersenbein gerissen sind.

Brostrom17 schließlich, der wahrscheinlich der am häufigsten zitierte klinische Forscher auf dem Gebiet der Knöchelverletzungen ist, stellte fest, dass eine Operation bei Verstauchungen des Grades III die besten Ergebnisse bringt. Brostrom schränkte diese Empfehlung ein, indem er hinzufügte, dass die Operation die primäre Behandlung für Sportler sein sollte, nicht aber für Patienten, die keine Wettkämpfe bestreiten. Er argumentierte, dass eine sekundäre Reparatur bei Bedarf immer später durchgeführt werden kann.

Die Feststellung, ob es sich bei einer Verletzung wirklich um einen Teilriss des Grades II oder einen vollständigen Riss des Grades III handelt, kann schwierig sein. Zusätzlich zur Röntgenuntersuchung können klinische Tests helfen, Knöchelverstauchungen des Grades I und II von Verstauchungen des Grades III zu unterscheiden. Der anteriore Schubladentest wird zur Beurteilung der Integrität des vorderen Sprunggelenks verwendet. Während der Arzt das distale Schien- und Wadenbein mit einer Hand festhält, sollte er mit der anderen Hand die Ferse des betroffenen Knöchels fassen und versuchen, den Knöchel im Verhältnis zum restlichen Bein nach vorne zu bewegen. Eine Bewegung von 4 mm oder mehr gilt als positiver Hinweis auf eine vordere talofibuläre Ruptur.18,19 Eine sehr gute Übersicht über die richtige Technik zur Durchführung dieses Tests wurde vor fast 20 Jahren verfasst.20

Das Ligamentum calcaneofibulare kann mit dem Talar-Tilt-Test beurteilt werden. Während der Arzt das distale Ende des Schien- und Wadenbeins in einer Hand hält, dreht er mit der anderen Hand das verletzte Sprunggelenk um. Es kann davon ausgegangen werden, dass das Ligamentum calcaneofibulare betroffen ist, wenn die Neigung auf der verletzten Seite um 5 bis 10 Prozent größer ist als beim unverletzten Knöchel.4

Der routinemäßige Einsatz von Röntgenaufnahmen des Knöchels ist umstritten. Einige Ärzte sind der Meinung, dass alle verstauchten Knöchel geröntgt werden sollten, um eine Fraktur auszuschließen, während andere glauben, dass Belastungsröntgenbilder den Verlust der Sehnenintegrität zeigen können. In der heutigen kostenbewussten Medizin kann es jedoch sinnvoll sein, Knöchelverletzungen nach den Ottawa-Knöchelregeln (Tabelle 2) zu beurteilen.9,21 Während eines Zeitraums von fünf Monaten wurden 750 erwachsene Patienten in zwei Notaufnahmen untersucht, nachdem sie sich mit akuten stumpfen Knöchelverletzungen vorgestellt hatten. Ziel dieser prospektiven Studie war es, klinische „Entscheidungsregeln“ zur Vorhersage von Frakturen zu entwickeln, die einen selektiveren Einsatz von Röntgenaufnahmen ermöglichen.21 In einer Folgestudie wendeten die Forscher die Regeln bei der Untersuchung von 2.342 Patienten mit akuten Knöchelverletzungen an, die in zwei Notaufnahmen vorstellig wurden.9 Durch die Anwendung der Ottawa-Knöchel-Regeln konnte der Einsatz von Röntgenaufnahmen um 28 Prozent gesenkt werden, und die berechnete Sensitivität dieses Tests für Frakturen lag bei einem Vertrauensniveau von 95 Prozent. In dieser Studie wurden keine Frakturen übersehen, wenn die Ottawa-Knöchel-Regeln angewandt wurden.9