Die Prävalenz und die klinischen Korrelate einer Auskultationslücke bei Patienten mit systemischer Sklerose
Abstract
Einleitung. Eine genaue Blutdruckmessung ist für die Diagnose und das Management von Bluthochdruck bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) unerlässlich, um renale und kardiovaskuläre Komplikationen zu verhindern. Das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke bei der manuellen Blutdruckmessung – das vorübergehende Verschwinden der Korotkoff-Geräusche während der Entleerung der Manschette – führt zu einer potenziell erheblichen Unterschätzung des systolischen Blutdrucks, wenn es unentdeckt bleibt. Zielsetzung. Da das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke häufig mit einer erhöhten Gefäßsteifigkeit einhergeht, untersuchten wir ihr Vorhandensein und ihre Korrelate bei 50 konsekutiven SSc-Patienten. Methoden. Bei jedem Patienten wurde der Blutdruck nacheinander mit drei verschiedenen Methoden und in derselben Reihenfolge gemessen. Ergebnisse. Sechzehn von 50 Patienten (32 %) wiesen eine auskultatorische Lücke auf, die, wenn sie unentdeckt geblieben wäre, bei 4 Patienten zu einer klinisch bedeutsamen Unterschätzung des systolischen Blutdrucks geführt hätte. Das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke war statistisch mit dem Vorhandensein von Antikörpern gegen RNA-Polymerase III () und dem SSc-Diagnosetyp () verbunden. Schlussfolgerungen. Unsere Studie zeigt, dass auskultatorische Lücken bei SSc relativ häufig sind und mit Markern für SSc-Vaskulopathie korrelieren. Unentdeckte Auskultationslücken können zu einer klinisch bedeutsamen Unterschätzung des Blutdrucks führen. Daher sollte der elektronische oszillometrische Blutdruck bei SSc-Patienten bevorzugt werden.
1. Einleitung
Der Blutdruck wurde bisher meist manuell mit Aneroid- oder Quecksilber-Blutdruckmessgeräten gemessen, obwohl die elektronische oszillometrische Blutdruckmessung in vielen Praxen immer häufiger eingesetzt wird. Eine genaue Blutdruckmessung ist für die angemessene Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) unerlässlich, um sowohl renale als auch kardiovaskuläre Komplikationen zu verhindern. Die aktuellen Leitlinien zur Blutdrucküberwachung bei SSc basieren auf Expertenmeinungen. Diese Leitlinien zielen darauf ab, nicht nur kardiovaskuläre Komplikationen, sondern auch eine Sklerodermie-Nierenkrise (SRC) zu verhindern, die durch eine erhöhte Gefäßpermeabilität, eine Aktivierung der Gerinnungskaskade und eine erhöhte Reninsekretion gekennzeichnet ist und zu malignem Bluthochdruck, akutem Nierenversagen und Tod führen kann. Während die meisten SRC-Patienten eine offene Hypertonie mit einem Blutdruck ≥140/90 mmHg aufweisen, gibt es eine Untergruppe mit normotensiver SRC, die sich durch einen allmählichen Anstieg des Blutdrucks im prähypertensiven Bereich von 120-139/80-89 mmHg ankündigt. Unabhängig davon, ob die Blutdruckmessung manuell oder elektronisch erfolgt, ist eine genaue Messung des Blutdrucks sowohl in der Praxis als auch zu Hause von größter Bedeutung für die Behandlung von SSc.
Ein besonderer Fehler bei der manuellen Blutdruckmessung, nämlich das Nichterkennen einer auskultatorischen Lücke, führt zu einer falsch niedrigen Schätzung des systolischen Blutdrucks. Bei einer auskultatorischen Lücke werden die Korotkoff-Töne zwischen Phase 2 und Phase 3 vorübergehend für einige bis zu mehr als 20 mmHg unhörbar, bevor sie wieder auftreten. Wird eine manuelle Blutdruckmessung nur durch Auskultation durchgeführt, wird die auskultatorische Lücke möglicherweise nicht erkannt, und der wahre systolische Blutdruck kann erheblich unterschätzt werden. Um zu vermeiden, dass eine auskultatorische Lücke übersehen wird, sollte die Arteria radialis abgetastet werden, während der Manschettendruck schnell auf einen Wert von 30 mmHg über dem Verschwinden des Pulses erhöht wird, gefolgt von der Auskultation der Korotkoff-Geräusche während des langsamen Ablassens des Manschettendrucks mit 2-3 mmHg/Sekunde. Unzureichend geschultes medizinisches Personal wendet diese Technik häufig nicht an und erkennt möglicherweise wichtige Auskultationslücken nicht. In einer Studie wiesen 21 % der Patienten mit Bluthochdruck in einer Klinik für Primärversorgung bei der manuellen Blutdruckmessung eine auskultatorische Lücke auf. Die auskultatorische Lücke stört nicht die Blutdruckmessung mit elektronischen oszillometrischen Geräten, die den mittleren arteriellen Blutdruck messen und anschließend automatisch den geschätzten systolischen und diastolischen Blutdruck berechnen.
Der Mechanismus für eine auskultatorische Lücke ist ungewiss, könnte aber zum Teil mit einer erhöhten Steifigkeit der Arterienwand zusammenhängen. Patienten mit Bindegewebserkrankungen können eine erhöhte arterielle Steifigkeit aufweisen und haben daher ein erhöhtes Risiko für eine auskultatorische Lücke, die, wenn sie unentdeckt bleibt, zu einer erheblichen Unterschätzung des systolischen Blutdrucks führen kann. Das Vorhandensein einer unentdeckten auskultatorischen Lücke wäre für Patienten mit drohender SRC besonders besorgniserregend und könnte zu einer gefährlichen Verzögerung ihrer Behandlung führen.
Wir haben eine Studie konzipiert, um die Prävalenz und die klinischen Korrelate auskultatorischer Lücken bei Patienten mit SSc im SSc-Zentrum der University of Utah zu bestimmen.
2. Material und Methoden
Die Studie wurde vom Institutional Review Board der University of Utah (IRB-Nummer 00038705) genehmigt. Zu den Einschlusskriterien gehörten erwachsene Patienten (≥18 Jahre) mit einer vom American College of Rheumatology anerkannten Diagnose von SSc. Fünfzig konsekutive SSc-Patienten des SSc-Zentrums der University of Utah wurden rekrutiert und stimmten bei einem Routinebesuch in der Klinik zwischen Januar 2011 und September 2011 zu. Bei jedem Patienten wurde der Blutdruck nacheinander mit drei verschiedenen Methoden und in derselben Reihenfolge gemessen. Vor den Messungen entleerten die Patienten ihre Blase und ruhten sich fünf Minuten lang auf einem Stuhl aus, wobei sie den Rücken anlehnten, die Beine nicht übereinander schlugen und den linken Arm mit der Manschette in Höhe der mittleren Brustwirbelsäule anlegten. Die Manschettengröße wurde entsprechend dem Mittelarmumfang gewählt, wobei die Blasenmitte bei entblößtem Arm direkt über der Arteria brachialis lag. Während der Messungen durfte weder vom Patienten noch vom Untersucher gesprochen werden.
Zunächst führte dieselbe Arzthelferin der Klinik eine einzelne manuelle auskultatorische Messung mit einem kalibrierten Aneroidmanometer und einem hochwertigen Littmann, Cardiology III Stethoskop mit kurzem Schlauch durch. Ohne die Arteria radialis abzutasten, wurde die Manschette auf 160-180 mmHg aufgeblasen und dann mit einer Geschwindigkeit von 2-3 mmHg/Sekunde entleert. Der systolische Blutdruck wurde als erstes von zwei diskreten, klopfenden Korotkoff-Geräuschen und der diastolische Blutdruck als Verschwinden der Korotkoff-Geräusche notiert.
Nach einem Zeitraum von fünf Minuten wurde die Blutdruckmessung von der Arzthelferin mit dem Omron HEM-907-Gerät wiederholt, einem validierten elektronischen oszillometrischen Gerät, das automatisch drei aufeinanderfolgende Blutdruckmessungen in einminütigen Abständen durchführt und den Mittelwert bildet. Nach einem weiteren fünfminütigen Intervall wurde eine einzelne manuelle Blutdruckmessung durch den Autor (T.M. Frech) mit demselben Aneroidmanometer und Stethoskop wie die Arzthelferin durchgeführt; TF war gegenüber den Ergebnissen der beiden vorherigen Blutdruckmessungen verblindet. TF tastete die Arteria radialis ab, pumpte die Manschette 30 mmHg über das Verschwinden des Radialpulses hinaus auf und ließ dann die Manschette mit einer Geschwindigkeit von 2 mmHg/Sekunde ab. Der systolische Blutdruck wurde wiederum durch das erste von zwei diskreten, klopfenden Korotkoff-Geräuschen festgestellt. Das Vorhandensein und die Größe einer auskultatorischen Lücke wurden notiert und aufgezeichnet.
Um die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern zu bewerten, beurteilte ein weiterer Autor (J. Penord) zehn der SSc-Patienten. JP war gegenüber den Ergebnissen von TF verblindet. TF und JP untersuchten außerdem zwölf konsekutive Patienten, die sich in der Klinik für Innere Medizin vorstellten, um die Prävalenz der auskultatorischen Lücken zu vergleichen.
Das Vorhandensein der folgenden klinischen Risikofaktoren für Gefäßsteifigkeit bei SSc-Patienten wurde festgestellt: Alter, BMI, Vorhandensein von Proteinurie (Spuren oder mehr im Urintest), geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (MDRD-Formel), Tabakkonsum und Diabetes mellitus. Darüber hinaus wurden Risikofaktoren für SRC und Anzeichen von Organschäden dokumentiert, darunter das Vorhandensein von RNA-Polymerase-III-Antikörpern, Prednison-Einnahme, pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) und interstitielle Lungenerkrankung (ILD). Medikamente, die den Blutdruck beeinflussen können, einschließlich der aktuellen Verwendung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs), blutdrucksenkenden Mitteln und immunsuppressiven Medikamenten, wurden ebenfalls erfasst.
Die nichtparametrische Analyse mit dem Kruskal-Wallis-Test wurde verwendet, um nach statistischen Beziehungen zwischen kategorischen Daten wie dem Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke und möglichen Variablen der Arteriensteifigkeit zu suchen: Alter, Diabetes mellitus, Tabakkonsum und Verwendung von Blutdruckmedikamenten. Darüber hinaus wurden potenzielle Marker für eine schwerere SSc-Vaskulopathie – die Einnahme von Immunsuppressiva, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID), RNA-Polymerase-III-Antikörper, pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) und interstitielle Lungenerkrankung (ILD) – auf einen statistischen Zusammenhang mit dem Vorhandensein einer Auskultationslücke untersucht. Die Korrektur mit der Bonferroni-Methode wurde verwendet, um die Werte für die durchgeführten Mehrfachvergleiche anzupassen.
Varianzanalysen (ANOVA) wurden verwendet, um die Beziehung des modifizierten Rodnan-Skin-Scores (mRSS) als kontinuierliche Variable mit den gleichen arteriellen Steifigkeitsvariablen zu untersuchen. Diese Analysen wurden mit Hilfe von R durchgeführt.
Die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern wurde verwendet, um die Anzahl der Patienten zu berechnen, die für die Bewertung der Prävalenz in der Klinik für Innere Medizin und der SSc-Klinik erforderlich ist.
3. Ergebnisse
In unserer SSc-Studienpopulation waren 92 % der Probanden weiblich, 87 % waren weiß und 13 % waren hispanisch. Die Altersspanne reichte von 27 bis 80 Jahren. Die mRSS reichte von 4 bis 28, wobei 85 % der Patienten zur Untergruppe der begrenzten kutanen SSc gehörten. Bei 65 % der Patienten gab es Anzeichen für eine Schädigung der Endorgane aufgrund von SSc (PAH und/oder ILD). In dieser Studie nahmen 89 % der Patienten ein oder mehrere blutdrucksenkende Mittel ein, am häufigsten einen Kalziumkanalblocker zur Behandlung ihres Raynaud-Phänomens. Eine auskultatorische Lücke wurde bei 16 Patienten festgestellt, was einer Prävalenz von 32 % in dieser Studienpopulation entspricht. Die mittlere auskultatorische Lücke bei diesen 16 Patienten betrug 6,1 mmHg und reichte von 4 mmHg bis 12 mmHg. Bei zwei Patienten führte die Erkennung dieser Lücke zu einer Neueinstufung in den hypertensiven Bereich (SBP ≥ 140 mmHg). Einer dieser beiden Patienten musste anschließend wegen einer Sklerodermie-Nierenkrise ins Krankenhaus eingeliefert werden. Bei zwei weiteren Patienten führte die auskultatorische Lücke zu einer Neueinstufung in den oberen Teil des prähypertensiven Bereichs (systolischer Blutdruck von 130-139 mmHg). Somit hätten vier Patienten aufgrund der genaueren Erkennung ihres wahren Blutdrucks eine Medikamentenanpassung benötigt.
Wie in Tabelle 1 dargestellt, war das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke statistisch mit dem Vorhandensein von Antikörpern gegen RNA-Polymerase-III-Antikörper () und dem Diagnosetyp, kategorisiert nach begrenzter oder diffuser kutaner Erkrankung (), verbunden. Andere potenzielle Variablen der arteriellen Steifigkeit oder SSc-Vaskulopathie – Alter, Tabakkonsum, Diabetes mellitus, Blutdruckmedikamente, NSAID, Immunsuppression, PAH und ILD – waren nicht mit einer Auskultationslücke assoziiert. Keiner der Patienten hatte eine Proteinurie.
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| SSc: systemische Sklerose; BP: Blutdruck; NSAID: nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel; PAH: pulmonale arterielle Hypertonie; ILD: interstitielle Lungenerkrankung; . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wenn ANOVA verwendet wurde, um die Beziehung zwischen arteriellen Steifigkeitsvariablen und der Hautdicke (mRSS) zu bewerten, stellten wir fest, dass Alter (), ILD (), Vorhandensein eines RNA-Polymerase-III-Antikörpers () und Diagnosetyp () signifikant assoziiert waren. Dies deutet darauf hin, dass die Suche nach einer auskultatorischen Lücke bei älteren SSc-Patienten mit zunehmendem Hautscore oder bei Vorhandensein von RNA-Polymerase-III-Antikörpern besonders wichtig sein könnte (Abbildung 1).
Als das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke bei 10 der SSc-Patienten von einem zweiten Arzt beurteilt wurde, betrug die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern 0,8. Die Lücke betrug 4-6 mmHg bei den Patienten, bei denen keine Übereinstimmung zwischen den Untersuchern bestand. Darüber hinaus wurde bei zwölf internistischen Patienten in 10-25 % der Fälle eine auskultatorische Lücke festgestellt. Die klinischen Korrelate der auskultatorischen Lücke bei den Patienten der Inneren Medizin wurden nicht erfasst und stellen eine Einschränkung dieser Studie dar. Die Interobserver-Übereinstimmung betrug 0,83. Bei den Patienten, bei denen keine Übereinstimmung zwischen den Untersuchern bestand, betrug die Lücke 4 mmHg.
4. Schlussfolgerungen
Wir haben den systolischen Blutdruck durch Palpation des Radialpulses und anschließend durch Auskultation an der Arteria brachialis gemessen und bei 16 von 50 konsekutiv untersuchten SSc-Patienten (32 %) in unserer Klinik eine auskultatorische Lücke festgestellt. Bei vier der sechzehn Patienten hätte das Ausmaß der auskultatorischen Lücke zu einer klinisch bedeutsamen Unterschätzung des systolischen Blutdrucks geführt, wenn sie unentdeckt geblieben wäre. Durch die Entdeckung der auskultatorischen Lücke wurden zwei Patienten mit systolischen Blutdruckwerten von 144 mmHg und 148 mmHg als hypertensiv eingestuft, und zwei weitere Patienten wurden mit systolischen Blutdruckwerten von 132 mmHg und 136 mmHg in den oberen Bereich des prähypertensiven Bereichs reklassifiziert (Tabelle 2). Wurden diese auskultatorischen Lücken nicht erkannt, hätte das Risiko dieser Patienten, eine SRK zu entwickeln, ernsthaft unterschätzt werden können. Wenn das medizinische Personal, das den Blutdruck bei SSc-Patienten manuell misst, nicht darin geschult wird, den systolischen Blutdruck zunächst durch Palpation und dann durch Auskultation zu messen, werden klinisch wichtige auskultatorische Lücken möglicherweise nicht erkannt, und der systolische Blutdruck kann bei einer erheblichen Minderheit von SSc-Patienten erheblich unterschätzt werden. Da die Schulung des medizinischen Personals zur genauen manuellen Blutdruckmessung arbeitsintensiv und nicht immer erfolgreich ist, empfehlen wir, den Blutdruck bei SSc-Patienten routinemäßig mit validierten elektronischen oszillometrischen Geräten zu messen, da die Schätzungen des systolischen Blutdrucks durch das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke nicht beeinflusst werden.
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| SSc: Systemische Sklerose; BP; Blutdruck; MA: Medizinische Fachangestellte; TF: Tracy Frech; *Änderung in prehypertensive; **Änderung in hypertensive. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Das Vorhandensein einer auskultatorischen Lücke bei unseren SSc-Patienten war statistisch mit dem Vorhandensein von RNA-Polymerase-III-Antikörpern verbunden, einem bekannten Marker für ein erhöhtes Risiko für SRC. Es wurde bereits früher postuliert, dass die auskultatorische Lücke ein Marker für eine erhöhte Gefäßsteifigkeit ist. Wenn unsere Ergebnisse in einer anderen, größeren Population von SSc-Patienten bestätigt werden, könnte die auskultatorische Lücke als potenzieller, leicht verfügbarer klinischer Risikomarker für SRC bewertet werden.
Die mit dem mRSS gemessene Hautverdickung korrelierte mit anderen möglichen Faktoren, die zur arteriellen Steifigkeit in dieser SSc-Population beitragen können, einschließlich Alter, ILD, Vorhandensein eines RNA-Polymerase-III-Antikörpers und Art der Diagnose. Dies deutet darauf hin, dass der Schweregrad der Vaskulopathie und Fibrose ein zweiter wichtiger Grund für die Entdeckung einer auskultatorischen Lücke in dieser Patientenpopulation sein könnte. Wenn eine auskultatorische Lücke gefunden wird, kann außerdem eine umfassendere Suche nach Erkrankungen der inneren Organe gerechtfertigt sein.
Unsere Studie hat einige Einschränkungen. Es handelt sich um eine kleine Studienpopulation, und einige der untersuchten Variablen der arteriellen Steifigkeit und der SSc-Vaskulopathie hatten keine ausreichende Aussagekraft, um ihren Zusammenhang auszuschließen. So wurden beispielsweise nur drei Tabakkonsumenten und acht Patienten mit Diabetes mellitus in die Studie aufgenommen. Außerdem stellt die Verwendung von niedrig dosierten Blutdruckmedikamenten zur Behandlung des Raynaud-Phänomens und nicht zur Kontrolle des Blutdrucks die Verwendung von Blutdruckmedikamenten als Variable für die arterielle Steifigkeit in Frage. Unsere Studienpopulation ist hauptsächlich kaukasisch; daher können unsere Daten möglicherweise nicht auf andere Rassen und Ethnien verallgemeinert werden.
Dennoch liefert unsere Studie wichtige Informationen über die Messung des Blutdrucks bei SSc. Eine auskultatorische Lücke scheint bei bis zu 32 % der SSc-Patienten häufig aufzutreten, und wenn sie nicht erkannt wird, kann dies zu einer klinisch bedeutsamen Unterschätzung des systolischen Blutdrucks und zu verpassten Gelegenheiten führen, bei hypertensiven Patienten frühzeitig einzugreifen. Zukünftige Studien sollten validieren, ob die auskultatorische Lücke bei SSc-Patienten eine Vorhersage über die Beteiligung innerer Organe ermöglicht.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.