Ein Fall von primärem Angiosarkom der Brust mit mehreren diskontinuierlichen kleinen Läsionen
Das Angiosarkom ist ein mesenchymaler bösartiger Tumor, der an jeder Stelle des Körpers auftreten kann, am häufigsten jedoch in der Haut des Kopfes, des Halses und der Kopfhaut; das Angiosarkom der Brust ist jedoch selten. Das Angiosarkom der Brust wird in zwei Gruppen eingeteilt: primäre Angiosarkome und sekundäre Angiosarkome. Als sekundäres Angiosarkom bezeichnet man das Angiosarkom nach der Bestrahlung bei der Behandlung von Brustkrebs oder das Angiosarkom, das sich bei einem chronischen Lymphödem infolge einer Axilladissektion entwickelt, dem so genannten Stewart-Treves-Syndrom. Das primäre Angiosarkom tritt in der jungen Bevölkerung im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf. Das sekundäre Angiosarkom tritt in der älteren Bevölkerung auf und wird in der Regel 5 bis 10 Jahre nach einer Brustkrebsbehandlung beobachtet. In den meisten Fällen zeigt sich das primäre Angiosarkom als tastbare Masse, während das sekundäre Angiosarkom in der Regel mit einer Veränderung der Hautfarbe einhergeht.
Das primäre Angiosarkom der Brust ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Das mediane krankheitsfreie Überleben und die OS-Zeit betragen 2,26 bzw. 2,96 Jahre; die 5-Jahres-OS-Rate eines lokalisierten primären Angiosarkoms der Brust liegt bei 50-66 %. Neben Patienten, die bei ihrem ersten Besuch eine metastasierte Erkrankung aufweisen, gelten die Tumorgröße, die histologischen Merkmale und der Operationsrand als weitere mögliche Marker für die Prognose. Gut differenzierte Angiosarkome mit einer Größe von weniger als 5 cm, einem niedrigeren Grad und einem negativen Rand haben tendenziell eine bessere Prognose.
Da bei primären Angiosarkomen die Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie zu einem späteren Zeitpunkt lokal rezidivieren, ist die vollständige Resektion des Tumors die wichtigste Behandlungsstrategie. Als chirurgische Behandlung wird die totale Mastektomie mit oder ohne axilläre Dissektion oder Lymphadenektomie empfohlen, und eine breite lokale Exzision ist ebenfalls akzeptabel, wenn ausreichende Ränder um den Tumor belassen werden können. Eine zusätzliche Rettungsmastektomie kann auch im Falle eines positiven Rands durchgeführt werden. Im vorliegenden Fall wurde eine breite lokale Exzision als Erstbehandlung durchgeführt, da die Patientin eine Teilresektion wählte. Wir hielten die Entscheidung der Patientin für akzeptabel, da der Tumor gut definiert und weniger als 5 cm groß war. Zu diesem Zeitpunkt rechneten wir nicht mit der Möglichkeit von diskontinuierlichen Tochterläsionen. Der Haupttumor wurde als erfolgreich reseziert angesehen, wobei die Ränder um den Tumor makroskopisch ausreichend waren. Allerdings wurden zufällig mehrere kleine diskontinuierliche Läsionen eines Angiosarkoms um den Haupttumor herum festgestellt. Aufgrund dieses unerwarteten pathologischen Befundes und der Tatsache, dass Lokalrezidive in der Regel eine schlechte Prognose haben, beschlossen wir, zusätzlich eine Mastektomie durchzuführen. Da bei der anschließenden Mastektomie zwei weitere kleine Läsionen eines Angiosarkoms in der verbliebenen rechten Brust festgestellt wurden, stellte sich die Frage, ob nicht von vornherein eine totale Mastektomie hätte durchgeführt werden müssen. Da jedoch drei der kleinen Läsionen weniger als 10 mm groß waren und die beiden anderen Läsionen sogar noch kleiner (< 2 mm), war es schwierig, die übersprungene Krankheit vor der ersten Operation durch Ultraschall oder andere radiologische Untersuchungen zu finden.
In einer Kohorte von 103 Brustsarkomen wurde eine starke Korrelation zwischen dem Resttumor (einschließlich enger Ränder von < 10 mm) und einer schlechten Überlebensrate nachgewiesen. Obwohl diese frühere Studie alle Weichteilsarkome einschloss, kann das Ergebnis nicht ignoriert werden, da es sich bei 41 % der Kohorte um Angiosarkome handelte. Daher glauben wir, dass unsere Entscheidung, eine zusätzliche Mastektomie durchzuführen, angemessen war, um sicherzustellen, dass keine Resterkrankung vorliegt.
Im Vergleich zu sekundären Angiosarkomen, bei denen kutane Angiosarkome nach der Bestrahlung wahrscheinlich multifokale Tumoren aufweisen, scheinen solche multifokalen Tumoren bei primären Angiosarkomen extrem selten zu sein. Obwohl Zelek et al. über sechs multizentrische Tumoren eines primären Brustsarkoms (7 % der Kohorte) berichteten, konnten die histologischen Typen der Sarkome nicht ermittelt werden, da sie nicht spezifiziert wurden. Pandey et al. berichteten über einen Fall mit einem multiplen primären Angiosarkom; dieser Fall hatte sich jedoch 14 Jahre vor dem Auftreten des Angiosarkoms einer bilateralen Mammareduktionsplastik unterzogen. In diesem früheren Fall zeigte die präoperative MRT mehrere zystische Strukturen in der gesamten rechten Brust, und die einfache Mastektomie ergab mehrere Abschnitte eines niedriggradigen Angiosarkoms aus dem unteren äußeren Quadranten und dem mittleren Teil des Präparats. Obwohl berichtet wurde, dass eine Bestrahlung ein multifokales sekundäres Angiosarkom auslöst, ist nicht klar, ob eine Reduktionsmastektomie die multifokale Tumorentstehung eines Angiosarkoms auslösen kann. Wir vermuten, dass eine solche Möglichkeit nicht völlig ausgeschlossen werden kann. Abgesehen von diesen beiden Berichten haben wir bis jetzt keine weiteren Berichte über multifokale primäre Angiosarkome in der Brust gefunden.
Multifokale Angiosarkome in anderen Organen
Multifokale Angiosarkome in anderen Organen sind ebenfalls berichtet worden. Das multifokale intestinale Angiosarkom wurde von Navarro-Chagoya et al. und das multifokale hepatische Angiosarkom von Horiguchi et al. beschrieben. Diese Berichte beschreiben die spezifischen Bedingungen der Patienten, nämlich die Nachbestrahlung eines Beckentumors bzw. eine Grunderkrankung mit Dyskeratosis congenita. Für das kutane Angiosarkom ist eine multifokale Ausbreitung innerhalb der Dermis charakteristisch. Abgesehen von diesen spezifischen Grunderkrankungen oder dem kutanen Angiosarkom scheint das primäre multifokale Angiosarkom in allen Organen sehr selten zu sein. In einem früheren Bericht über multiple primäre pulmonale Angiosarkome wiesen Tanaka et al. auf zwei mögliche multifokale Wachstumsmuster hin, nämlich die multizentrische Tumorgenese und die Ausbreitung von einem Primärherd mit bevorzugter Proliferation in einer periarteriellen Mikroumgebung . Da im vorliegenden Fall alle fünf kleinen Angiosarkomläsionen in der Nähe des Haupttumors lagen, kann die Hypothese aufgestellt werden, dass das letztere von Tanaka et al. vorgeschlagene Wachstumsmuster das Entwicklungsmuster in unserem Fall sein könnte.
Möglichkeit unerkannter multifokaler Angiosarkome in der Restbrust
Da Angiosarkome in der Brust in der Regel lokal rezidivieren, ist es möglich, dass es viel mehr unerkannte Fälle von multifokalem Wachstum gibt als die wenigen gemeldeten Fälle von multifokalen Angiosarkomen in der Brust. In einer Serie von primären Brustsarkomen, die in der Mayo Clinic behandelt wurden, wurde in 11 von 25 Fällen ein Lokalrezidiv beobachtet (fünf von sechs Angiosarkomen). Bei der Klassifizierung dieser 25 Fälle nach dem chirurgischen Verfahren (bei einem Fall ist das chirurgische Verfahren nicht bekannt) wurde in sieben von 19 Fällen in der Mastektomiegruppe ein lokales Wiederauftreten beobachtet (drei von vier Angiosarkomen), während in vier von fünf Fällen in der Gruppe mit breiter lokaler Exzision ein erhöhtes lokales Wiederauftreten beobachtet wurde (zwei von zwei Angiosarkomen). Die höhere Rate an Lokalrezidiven in der Gruppe mit breiter lokaler Exzision könnte die Behauptung stützen, dass es mehr Fälle von multifokalen Angiosarkomen außerhalb des resezierten Präparats geben könnte. Daher ist die totale Mastektomie möglicherweise die beste chirurgische Strategie für primäre Angiosarkome.
Chirurgischer Zugang zu axillären Lymphknoten
Obwohl man davon ausgeht, dass Angiosarkom-Metastasen über den hämatogenen Weg auftreten, wurde auch über Lymphknotenmetastasen berichtet. Die Lunge wurde als häufigste Metastasierungsstelle identifiziert. Eine Lymphadenektomie oder axilläre Dissektion wird üblicherweise zusammen mit einer Mastektomie durchgeführt, wenn der Verdacht auf Lymphknotenmetastasen besteht. Im vorliegenden Fall wurde ein runder Lymphknoten durch Ultraschall und CT-Scan entdeckt. Da die Feinnadelaspirationszytologie keine Bösartigkeit ergab, wurde bei der ersten Operation keine zusätzliche chirurgische Untersuchung durchgeführt. Da jedoch eine zusätzliche Mastektomie durchgeführt wurde und sich eine intradermale Injektion eines Radioisotops auf der Oberfläche des Tumors an demselben Lymphknoten ansammelte, der im Ultraschall entdeckt worden war, wurde zusammen mit der Mastektomie eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Lymphknoten vollständig gutartig war. Das Ergebnis zeigte, dass der Sentinel-Lymphknoten nicht bösartig war. Obwohl der genaue Mechanismus der lymphatischen Metastasierung des primären Angiosarkoms der Brust noch geklärt werden muss, scheint die Sentinel-Lymphknotenbiopsie auch ein akzeptabler Ansatz zur Feststellung der Bösartigkeit zu sein.
Aufgrund der Seltenheit des Angiosarkoms der Brust gibt es nur wenige Berichte über die Auswirkungen einer adjuvanten Therapie. So gibt es noch keine randomisierten Studien zur adjuvanten Strahlen- oder Chemotherapie. Da die Wirksamkeit einer adjuvanten Therapie beim Angiosarkom der Brust noch nicht bewiesen ist, haben wir im vorliegenden Fall keine adjuvante Therapie durchgeführt.