Eine echte ADHS-Epidemie oder eine Epidemie der Überdiagnose?

Im Jahr 2011 berichtete die CDC, dass die Prävalenz der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Kindern im Alter von 4 bis 17 Jahren bei 11 % lag, wobei bei 6,4 Millionen Kindern ADHS diagnostiziert wurde und 4,2 Millionen Psychostimulanzien einnahmen.1

Diese Ergebnisse stellen einen dramatischen Anstieg im Vergleich zu vor mehr als 30 Jahren dar, als die Rate der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) auf 3 bis 5 % geschätzt wurde.2 Noch besorgniserregender ist, dass die Prävalenz von ADHS allein von 2003 bis 2011 um etwa 35 % gestiegen ist, und es gibt keine Anzeichen dafür, dass sich dieser Anstieg abflacht.1 Bei mehr als 20 % der Jungen im Highschool-Alter wurde festgestellt, dass sie ADHS haben!3

Was ist hier los? Hatten 11 % unserer Kinder schon immer ADHS und wir haben es nur übersehen? Hat eine katastrophale genetische oder epigenetische Veränderung stattgefunden, die dazu geführt hat, dass ADHS nach Fettleibigkeit die am weitesten verbreitete Kinderkrankheit ist? Ich glaube das nicht. Ich glaube, dass dieser dramatische Anstieg der ADHS-Diagnosen durch zwei Faktoren verursacht wird:

1. Überdiagnose durch unzureichende Bewertung und gesellschaftlichen Behandlungsdruck; und
2. ein erheblicher Anstieg der Anforderungen, die an unsere Kinder, Schulen und Familien gestellt werden.

Es ist wichtig zu erkennen, dass eine ADHS-Diagnose kontextabhängig ist, d.h. dass ein Kind mit denselben neurologischen Entwicklungsmerkmalen je nach seinem spezifischen sozialen und schulischen Umfeld als ADHS-Kind angesehen werden kann oder nicht.

Eine genaue ADHS-Diagnose braucht Zeit. Es geht nicht darum, einfach ein standardisiertes Formular auszufüllen und eine Medikamentenprobe zu geben. Ärzte müssen andere Erkrankungen ausschließen, die mit ADHS-ähnlichen Symptomen einhergehen können, z. B. Lernstörungen, Angstzustände und posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS). Es ist wichtig, sich ein Bild vom gesamten Umfeld des Kindes zu machen, einschließlich seiner schulischen und familiären Situation. Man muss sich die Zeit nehmen, mit dem Kind zu sprechen und es zu beobachten, bevor man vorschnell eine Diagnose stellt.

Doch wie oft ist dies möglich? Praktizierende Kinderärzte und Grundversorger sind sich des Drucks bewusst, eine Diagnose zu stellen und ein Stimulans zu verschreiben. Lehrer verlangen dies von den Eltern, ebenso wie Eltern, deren Zeit- und Energieressourcen bis zum Äußersten belastet sind. Doch wie viele unserer Dienstleister an vorderster Front haben die Zeit und die Mittel, um eine angemessene Bewertung vorzunehmen?

In meiner Praxis in der Nähe des Silicon Valley gibt es Schulen mit sehr begabten Kindern, in denen Berichten zufolge bis zu einem Drittel oder mehr von ihnen Psychostimulanzien einnehmen, weil sie unter akademischem Druck stehen, erfolgreich zu sein und an einer Eliteuniversität zugelassen zu werden.

Am anderen Ende des Spektrums ist die Prävalenz von ADHS bei Medicaid-Patienten 33 % höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die Gründe dafür sind ungewiss, könnten aber durchaus in der Notwendigkeit liegen, Verhaltenskontrolle in Situationen zu bieten, in denen keine angemessenen Dienste zur Verfügung stehen.

Wenn ADHS eine echte neurologische Entwicklungskrankheit ist – was sie ist -, dann sollte die Prävalenz von Diagnose und Behandlung einheitlich sein. Dennoch gibt es dramatische Unterschiede in den Prävalenzraten nicht nur je nach Bundesland, sondern sogar je nach Bezirk. Im Jahr 2011 lag die Prävalenz von ADHS in Kentucky bei 14,8 % und damit 250 % höher als die in Colorado gemeldete Prävalenz von 5,6 %.4 Obwohl diese landesweiten Unterschiede in den Vereinigten Staaten bestehen, gibt es keine vernünftige biologische Erklärung für diese Unterschiede.

Betrachten Sie dies: In einer Studie, die 2010 im Journal of Health Economics veröffentlicht wurde, wurde bei 10 % der im August geborenen Kindergartenkinder (Jüngste in der Klasse) ADHS diagnostiziert, verglichen mit 4,5 % der im September geborenen Kinder (Älteste in der Klasse), und bei den im August Geborenen war die Wahrscheinlichkeit, dass sie mit Psychostimulanzien behandelt wurden, doppelt so hoch wie bei den im September Geborenen.5 Die Autoren schätzten, dass allein dieser Faktor zu 900.000 Fehldiagnosen von ADHS geführt haben könnte. Ähnliche Ergebnisse erbrachte eine kanadische Studie.6

In Island, einem Land mit einem relativ hohen Einsatz von Psychostimulanzien, fanden die Forscher heraus, dass das gesamte jüngste Drittel der Klasse eine um 50 % höhere Wahrscheinlichkeit hatte, mit ADHS diagnostiziert und mit Psychostimulanzien behandelt zu werden.7 Diese Studien zeigen uns, dass wir nicht in der Lage sind, Kinder mit ADHS von solchen zu unterscheiden, die einfach nur unreif sind.

Man könnte argumentieren, und einige tun das auch, dass dies bedeuten könnte, dass wir die älteren Kinder unterdiagnostizieren; ich denke jedoch, dass es viel wahrscheinlicher ist, dass wir Kinder falsch diagnostizieren, die einfach ein wenig zu jung für die Anforderungen sind, die an sie gestellt werden.

Das führt mich zum zweiten Hauptgrund, warum ich glaube, dass ADHS überdiagnostiziert wird: die eskalierenden Anforderungen, die in unserem derzeitigen Bildungssystem an Kinder gestellt werden. Als diejenigen von uns, die jetzt erwachsen sind, im Kindergarten waren, war alles, was man von ihnen verlangte, zu essen, zu schlafen und zu spielen. Heute wird von Kindergartenkindern erwartet, dass sie lesen lernen. Natürlich sind die meisten von ihnen dazu in der Lage – obwohl Studien darauf hindeuten, dass dieses frühzeitige Training keinen allgemeinen kognitiven Nutzen bringt8 -, aber es gibt einige Kinder, deren neurologischer Entwicklungsstand einfach nicht hoch genug für diese Herausforderung ist.

Um den Punkt zu verdeutlichen: Was wäre, wenn wir ein paar hundert zweijährige Kinder bitten würden, still zu sitzen und sich auf das Lesenlernen zu konzentrieren? Wie viele würden die Diagnosekriterien für ADHS erfüllen? Es klingt absurd, aber in geringerem, aber bedeutendem Ausmaß geschieht genau das in unseren Kindergärten.

Die Diagnose und Behandlung von ADHS bei Vorschulkindern schafft zudem eines der am schnellsten wachsenden Segmente der ADHS-Population. Wie viele von uns wurden schon gebeten, bei einem 3-jährigen Kind ADHS zu diagnostizieren, weil es „beim Stuhlkreis nicht stillsitzen will“? Vor ein oder zwei Generationen gingen viele Kinder nicht in die Vorschule, und das Stillsitzen in einer Gruppe gehörte nicht zu den Anforderungen der frühkindlichen Erziehung.

Ein weiterer Aspekt dieses Problems betrifft neuere bildungspolitische Maßnahmen. In „The ADHD Explosion“ hat Stephen Hinshaw, PhD, nachgewiesen, dass bildungspolitische Maßnahmen zur Rechenschaftspflicht in den Schulen einen erheblichen Einfluss auf die ADHS-Raten haben.9 In den 1990er Jahren begannen Maßnahmen wie „No Child Left Behind“ (2001 in Kraft getreten), den Schulen Anreize zur Steigerung der Testergebnisse zu geben.

In den Staaten, in denen dies geschah, war der Anstieg der ADHS-Diagnosen am größten. Schließlich gibt es bei begrenzten Bildungsressourcen keinen besseren Weg, die Ergebnisse schnell zu verbessern, als einfach mehr Kindern Psychostimulanzien zu verabreichen?

Schließlich glaube ich, dass der ständig wachsende Stress der amerikanischen Durchschnittsfamilie erheblich zu diesem Problem beiträgt. Stellen Sie sich eine Familie mit nur einem oder zwei berufstätigen Elternteilen vor, die ihre Söhne und Töchter zur Schule oder manchmal auch vorzeitig zur Schule bringt, den ganzen Tag arbeitet, während die Kinder in den Hort gehen, und dann nach Hause eilt, um sie abzuholen. Dann versuchen sie, ein anständiges Abendessen auf den Tisch zu bringen, bevor sie Hausaufgaben machen und ins Bett gehen.

Der Stress ist sowohl für die Eltern als auch für die Kinder sehr hoch. Dieser Stress kann zu Kindern führen, die vielleicht unter anderen Umständen zurechtgekommen wären, die aber in diesem Kontext ADHS zu haben scheinen (und das berücksichtigt auch nicht den Einfluss von schlechter Ernährung auf diese Kinder, was ein Thema für einen anderen Tag und eine andere Kolumne ist).

Zusammenfassend glaube ich, dass wir eine „Epidemie“ der Überdiagnose von ADHS haben, deren Wurzeln auf vielen Ebenen in unserer Gesellschaft tief verwurzelt sind. Wir werden uns entscheiden müssen, ob wir mehr unserer Kinder mit Langzeit-Psychostimulanzien behandeln oder gemeinsam einen anderen Ansatz für dieses hartnäckige Problem finden wollen.

Sanford C. Newmark, MD, ist Leiter des pädiatrischen integrativen Neuroentwicklungsprogramms am Osher Center for Integrative Medicine an der University of California, San Francisco. Er ist auch der Autor des Buches ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS): Daten & Statistik. Neue Daten: Medikation und Verhaltensbehandlung. Verfügbar unter: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Accessed July 28, 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hyperaktive Kinder in Vorstadtgrundschulen. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. State-based prevalence data of parent reported ADHD diagnosis by a health care provider. Verfügbar unter: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Accessed July 28, 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Messung unangemessener medizinischer Diagnosen und Behandlungen in Umfragedaten: The case of ADHD among school-aged children. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Der Einfluss des relativen Alters auf die Diagnose und Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Kindern. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: A Danish nationwide study. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Leseunterricht im Kindergarten: wenig zu gewinnen und viel zu verlieren. January 2015. The Alliance for Childhood and Defending the Early Years. Available at: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Accessed July 28, 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. The ADHD Explosion: Mythen, Medikamente, Geld, und der heutige Leistungsdruck. New York, NY: Oxford University Press; 2014.