Eine einfache modifizierte Bentall-Technik zur chirurgischen Rekonstruktion der Aortenwurzel – Kurz- und Langzeitergebnisse
Die Ausgangsdaten der Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Zu den Operationsindikationen gehörten eine annuloortale Dissektion bei 74 Patienten (67 %), eine chronische Dissektion und eine akute Dissektion der aufsteigenden Aorta bei 23 (21 %) bzw. 13 (12 %). Dreißig Patienten (27,3 %) waren zuvor herzchirurgisch behandelt worden. In zehn Fällen war ein Aortenklappenersatz vorgenommen worden (6 isoliert, 1 in Kombination mit einem Ersatz der suprakoronaren Aorta und 3 mit einem koronaren Bypass). Bei den 30 Patienten, die bereits zuvor am Herzen operiert worden waren, war die kardiopulmonale Bypasszeit im Vergleich zu den zum ersten Mal operierten Patienten signifikant länger (192 ± 34 vs. 144 ± 48 min; p = 0,02).
Eine Beschreibung der intraoperativen Charakteristika findet sich in Tabelle 2. Nach der Operation entwickelte ein Patient ein Low-Cardiac-Output-Syndrom. Dies wurde durch intraaortale Ballonpumpen und die Infusion von Inotropika erfolgreich behandelt. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ICU) betrug 2 ± 1 Tage. Sechsundsechzig Patienten (60 %) wurden am ersten postoperativen Tag aus der chirurgischen Intensivstation entlassen, 34 (31 %) am zweiten Tag; bei den übrigen 10 Patienten (9 %) betrug die Verweildauer auf der Intensivstation mehr als 2 Tage. Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 5 ± 2 Tage. Bei sieben Patienten wurde ein vollständiger Kreislaufstillstand durchgeführt; außerdem wurde die Temperatur bei 59 Patienten auf 25-28° gesenkt und 44 Operationen wurden unter Hypothermie bei 32° Rektaltemperatur durchgeführt.
Postoperative Blutungen
Der durchschnittliche postoperative Blutverlust betrug 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml am ersten postoperativen Tag und 130 ± 64 ml am zweiten Tag). Zwölf Patienten (11 %) erlitten Blutverluste von 1000 ml oder mehr, und in vier Fällen war eine erneute Thoraxexploration wegen Blutungen erforderlich. Die Blutungsquelle war bei drei Patienten eine Blutung aus der distalen Anastomose des Tubustransplantats, und bei einem weiteren Patienten wurde eine Sickerblutung aus der proximalen Anastomose des Tubustransplantats festgestellt. In allen vier Fällen wurde die Blutung durch Verstärkung der Anastomosestelle mit zusätzlichen Nähten kontrolliert. Bei den übrigen acht Patienten mit Blutverlusten von mehr als 1000 ml erwies sich die konservative medizinische Behandlung auf der Intensivstation als ausreichend. Die durchschnittliche Anzahl der Bluttransfusionen lag bei 2,5 Einheiten (Bereich: 1 bis 4 Einheiten). Patienten mit Nierenverletzungen und respiratorischen Komplikationen erhielten jedoch mehr Blutkonserven (5,0 bzw. 3,5 Einheiten).
Komplikationen
Bei drei Patienten trat eine akute Nierenverletzung auf, die sich mit medizinischer Behandlung zurückbildete. Neurologische Folgeerscheinungen wurden bei vier Patienten beobachtet; ein Patient erlitt eine transitorische ischämische Attacke und bei den anderen drei Patienten entwickelte sich die Ischämie zu einem zerebrovaskulären Unfall. In allen vier Fällen konnte die Computertomographie des Gehirns keine embolischen Ursachen nachweisen, so dass eine diffuse Hypoperfusion als Ursache in Betracht gezogen wurde. Bei vier Patienten traten respiratorische Komplikationen auf, die eine verlängerte Beatmung erforderten. Es wurden keine Fälle von Endokarditis, Perikarderguss oder gastrointestinalen Blutungen diagnostiziert.
Kurz- und langfristige postoperative Nachsorge
Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wurden die Patienten 7 Tage, 30 Tage nach der Entlassung und danach jährlich besucht. Das Nachsorgeprogramm umfasste Routinelaboruntersuchungen, Röntgenaufnahmen der Brust und Echokardiographie. Während des Nachbeobachtungszeitraums starben drei Patienten, was zu einer Gesamtüberlebensrate von 97 % führte.
Ein Patient starb 3 Monate nach der Operation aufgrund einer Mediastinitis. Ein weiterer Patient starb 34 Monate nach dem Eingriff an einer Sepsis. Der Patient litt an rheumatoider Arthritis und hatte in den letzten 15 Jahren Predonisolon eingenommen. Eine Infektion unbekannter Herkunft verursachte eine Sepsis, und er starb an Multiorganversagen. Ein weiterer Patient starb 42 Monate nach der Operation an einem Myokardinfarkt.
Die modifizierte Bentall-Technik der aktuellen Studie gilt als vereinfacht, was zu einer Verkürzung der Operationszeit führt. Die Vereinfachung besteht darin, dass keine Dissektion oder Mobilisierung der Koronarostien erfolgt. Da eine dilatierte Wurzel häufig mit einer cephalen Migration der Koronarostien einhergeht, sollte die Annäherung der Aortenwand an die Transplantatknöpfe direkt und vor den Ostien erfolgen, indem die Stelle, an der die Knöpfe platziert werden sollen, vorher markiert wird. Obwohl die Dissektion der Ostien eine bessere Freilegung und Visualisierung der Koronaranastomose ermöglicht, könnte dies zu Kollateralschäden, Torsion der Koronarostien, Pseudoaneurysmen und Koronarstenosen führen. Die Verletzung der Koronarostien und der proximalen Koronararterie könnte also zu größeren postoperativen Komplikationen führen. Bei dieser Technik ist jedoch große Vorsicht und Geduld erforderlich, um die Nahtlinie ohne Dissektion der Koronarostien durchzuführen, um die genannten Komplikationen zu minimieren. Da wir die aneurysmatische Wand des Sinus valsalva und des sino-tubulären Übergangs nicht entfernen, bleibt genügend Wand übrig, die eine ordnungsgemäße, spannungsfreie und gut fixierte End-zu-Seiten-Nahtlinie ermöglicht. Da keine Spannung erzeugt wird, ist die Wahrscheinlichkeit einer Dehiszenz und Blutung oder Pseudoaneurysmabildung geringer. Infolgedessen verkürzt sich die Operationszeit, da nur eine minimale Aortenresektion und keine Dissektion der Koronarostien erforderlich ist und die für die Blutstillung benötigte Zeit auf ein Minimum reduziert wird.
In den letzten Jahrzehnten hat sich gezeigt, dass das ursprüngliche Bentall-Verfahren und seine Modifikationen für den simulativen Ersatz von Verbundtransplantaten der aufsteigenden Aorta und der Aortenklappe zufriedenstellende Ergebnisse liefern. Studien haben gezeigt, dass übermäßige späte intraoperative und frühe postoperative Blutungen und die Bildung von Pseudoaneurysmen an den Nahtlinien die Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit der klassischen Bentall-Methode sind. Es ist wichtig, die Operationszeit des Bentall-Verfahrens zu verkürzen, um die Mindestzeit für eine optimale Hämostase zu erreichen. In der bisherigen Forschung wurden verschiedene Möglichkeiten und Modifikationen untersucht, um die Hämostase zu verbessern und Blutungen zu verhindern. So wurden beispielsweise in einigen Studien die möglichen Auswirkungen von Teflon auf die Verringerung des Blutverlustes bei der Koronararterienanastomose untersucht. Die Verstärkung des Teflonfilzes in der Aortenwurzel wurde bei der Operation einer akuten Aortendissektion vom Typ A eingesetzt. Bei diesem Ansatz wurde der Teflonfilz nur zwischen die dissezierten Schichten der Aorta implantiert, um die intimae Schichten zu remodellieren, aber nicht als konservierende Schicht verwendet. Miller und Mitchell beschrieben die Verwendung eines Doughnuts aus Teflonfilz oder autologem Perikard, der um den koronaren Ostialaspekt der Koronarknöpfe platziert wurde, um ein Einreißen des Gewebes zu verhindern. Die Verstärkung mit autologem Perikard während der Koronararterienanastomose verhinderte ein spätes Pseudoaneurysma; es wurde jedoch über Pseudoaneurysmen von Koronarostienanastomosen an der proximalen Aortennahtlinie berichtet. Kürzlich haben Della Corte et al. vorgeschlagen, dass zur Verringerung von Nachblutungen die Verwendung von schuppenförmigen Nahtlinien am proximalen Teil des Gefäßes und das spontane anschließende Besprühen mit Fibrin-Versiegelungsmitteln mit einer niedrigen Rate an Komplikationen, einschließlich Blutungen, Nieren- und Atemwegsstörungen in der kurzfristigen Nachbeobachtung mit dem modifizierten Bentall-Verfahren verbunden sind. Außerdem deuten einige Studien darauf hin, dass das modifizierte Bentall-Verfahren mit einem Carrel-Patch und einer Einschluss-Technik die Hämostase verbessern könnte. Die Vorteile der Durchführung des Bentall-Verfahrens mit einem Carrel-Patch bestehen darin, dass die koronare Ostialimplantation in das Prothesentransplantat bei vollständiger Visualisierung gut durchgeführt werden kann und dass Stress auf die Anastomose vermieden werden kann.
Eine offene Knopftechnik ist die geeignete Wahl für die Durchführung eines zusammengesetzten Conduit-Ersatzes der aufsteigenden Aorta; jedoch ist nach dem Einsetzen des Conduits eine übermäßige Nachblutung immer noch das Hauptproblem. In einigen Studien wurde dieses Problem durch die doppellagige Naht der Koronarostien mit einer „Endoknopf“-Technik gelöst, die eine breite Haftfläche am Transplantat bietet und die Hämostase verbessert. Im Gegensatz zur Teflonfilz-Methode ist bei dieser Technik keine zusätzliche Stütznaht durch externes Material erforderlich, und sie kann, wie im Falle einer Dissektion, auch an der fragilen Aortenwand durchgeführt werden. Eines der verbleibenden Probleme bei der Knopftechnik ist die Verletzung des Epikards, wenn die Koronarknöpfe angelegt werden sollen. Die vollständige Abdeckung durch das Epikard dient dazu, die Infiltration durch das Nadelloch in der Umhüllung zu konzentrieren. Um dies zu verhindern, sollten die Zeit der Blutstillung und das Blutungsvolumen kontrolliert werden. In dieser Studie fanden wir keine Inzidenz von Koronarpseudoaneurysmen, während einige Studien darauf hinwiesen, dass die Inzidenz eines koronaren ostialen Pseudoaneurysmas bei Verwendung einer Knopftechnik zwischen 3,1 und 9 % liegt.
Die Cabrol-Technik ist eine sichere, nicht-invasive und kostengünstige Technik, die eine entscheidende Rolle bei Reoperationen, starker Verkalkung der Ostien, schwieriger Mobilisierung der Koronararterien und extremer Aortendilatation spielt. Außerdem kann diese Technik bei Koronar- oder Aortenklappeninterventionen eingesetzt werden, wenn eine chronische Regeneration oder eine familiäre Hypercholesterinämie vorliegt, die zu einer Porzellan-Aorta führt. Die Technik ermöglicht die Anastomose der Koronararterien an das Aortenrohr, wenn andere Reimplantationstechniken versagen. So ist beispielsweise die Platzierung der brüchigen Koronarostien bei einer Person mit einer ausgeprägten Dissektion mit dem Knopfansatz schwierig, weshalb die aortokoronare Anastomose nach Cabrol bevorzugt wird. Es scheint, dass die Bental-Operation und ihre Button-Modifikation eine höhere Sterblichkeit aufweisen als Cabrol. Darüber hinaus gilt Cabrol in Fällen mit besonderen Bedingungen immer noch als Methode der ersten Wahl. Dennoch bleibt die Button-Modifikation des Bentall-Verfahrens bei nahezu allen Patienten die Standardbehandlung.
In der vorliegenden Studie betrug die mittlere Dauer des kardiopulmonalen Bypasses 144 ± 48 Minuten und die durchschnittliche postoperative Blutung 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml am ersten postoperativen Tag und 130 ± 64 ml am zweiten Tag), die beide im Vergleich zu einigen ähnlichen Studien geringer waren. In einer Abwandlung des Bentall-Verfahrens verwendeten Della Corte et al. zur Verbesserung der Hämostase eine Kombination aus schuppenartigen proximalen Nähten und anschließendem Besprühen mit Fibrin-Versiegelungsmitteln. Die mittlere kardiopulmonale Bypasszeit betrug 166 ± 50 Minuten und war damit länger als die hier beobachtete. Trotz der Bemühungen, die Nähte zu verstärken und die Sickerstellen zu versiegeln, berichteten Della Corte et al., dass sich das Gesamtblutungsvolumen am ersten und zweiten postoperativen Tag auf mehr als 1000 ml belief, was deutlich höher ist als der hier beobachtete Blutverlust. Eine verlängerte kardiopulmonale Bypasszeit wurde mit einem erhöhten Sterberisiko nach einem Aortenklappenersatz in Verbindung gebracht. In einer retrospektiven Untersuchung von 348 Patienten stellten Svensson et al. fest, dass das Risiko einer frühen Sterblichkeit bei Patienten mit einer kardiopulmonalen Bypasszeit von mehr als 98 Minuten fünfmal höher ist als bei Patienten, die sich einem Bypass von 65 Minuten oder weniger unterziehen mussten.
In der vorliegenden Patientenserie betrug die 5-Jahres-Überlebensrate 97 %. Nur zehn (9 %) Patienten mussten aufgrund von hämodynamischen oder respiratorischen Problemen 3 Tage oder länger auf der Intensivstation bleiben. Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 5 ± 2 Tage. Bei der Nachuntersuchung wurden keine Fälle mit einer Thrombose oder Perfusion im Raum zwischen dem Aortenschlauch und dem Transplantat gemeldet. Es wurden auch keine Endokarditis, kein Perikarderguss und keine Magen-Darm-Blutungen gemeldet, die mit der Operation in Zusammenhang standen.