Eine Klassifikation und ein Algorithmus für die Behandlung der Brustpontose

Abstract

Von der Antike bis heute wurde die ästhetische weibliche Brust in der Kunst und Fotografie als ein Organ dargestellt, das symmetrisch zu den Hüften ist und von seiner eigenen inneren Struktur getragen wird. Künstlerische Darstellungen der ptotischen Brust, bei denen die Brust an Volumen verloren hat und von der Brustwand gestützt wird, sind ein Synonym für Alterung, Gebrechlichkeit und Attraktivitätsverlust.

Bei der primären oder nicht augmentierten Brust liegt die ideale ästhetische Brustwarze 7 cm über der Inframammarfalte (IMC) oder mindestens 5 cm über der IMC, wenn der Abstand zwischen Brustwarze und IMC gering ist. Ein Abstand von weniger als 5 cm über der IMC in Verbindung mit einem Verlust des stumpfen Winkels zwischen Brust und Bauch deutet auf einen gewissen Grad an Ptosis hin. Seit 1998 empfehle ich, dass der ideale Abstand zwischen Brustwarze und IMC bei der augmentierten Brust 7 bis 9 cm beträgt. Wenn sich die Brust immer weiter absenkt, liegt die Drüse auf der Bauchdecke auf. Der Bleistifttest kann zum Nachweis einer Ptosis verwendet werden. Ein positiver Test ergibt sich, wenn ein an der IMC-Falte positionierter Bleistift bei stehender Patientin durch das Gewicht der auf dem unteren Brustkorb ruhenden Brust in Position gehalten wird.

In diesem Artikel wird die Regnault-Klassifikation der Ptosis überprüft. Es wird ein neues System zur Einstufung der Brustptose beschrieben, und die in diesem System definierten Stadien werden mit einem Algorithmus für die chirurgische Behandlung verknüpft.

Die Regnault-Klassifikation

In der Regnault-Klassifikation1 bezeichnet die „Pseudoptose“ eine Brustkonfiguration, bei der die Drüse unter dem IMC und die Brustwarze darüber liegt. Eine Ptosis Grad I wird diagnostiziert, wenn sich die Brustwarze an oder bis zu 1 cm unterhalb der Falte befindet. Bei einer Ptose des Grades II befindet sich die Brustwarze 1 bis 3 cm unterhalb der Falte. Grad III beschreibt eine Brustwarze, die sich mehr als 3 cm unterhalb der Falte oder am inferioren Pol der Brust befindet.

Der inferiore Pol des Nippel-Areolar-Komplexes (NAC) (Grad III) wird als Endpunkt der Ptosis bezeichnet, obwohl die gleiche anatomische Konfiguration auch bei einer röhrenförmigen Brustdeformität mit einer hohen Inframammarfalte und einer parenchymatösen Hypotrophie des unteren Pols auftreten kann, wie von Brink beschrieben.2

Das Regnault-System basiert auf 4 Annahmen:

1. „Echte“ Ptose liegt vor, wenn die Brustwarze auf das Niveau der IMC absinkt

2. Der Begriff „Pseudoptose“ gilt für eine ptotische Brust, wenn die Brustwarze oberhalb der IMC liegt.

3. Eine NAC des unteren Pols erfordert eine besondere Bezeichnung.

4. Eine NAC am inferioren Pol stellt einen Endpunkt der Ptosis dar.

Die Klassifikation des Autors

Der Autor hat ein neues System der Stadieneinteilung für Ptosis der primären oder nicht augmentierten Brust vorgeschlagen.3-6 In diesem System werden 6 Stadien der Brust-Ptose definiert, die einen Abstand von 5 cm abdecken (Abbildung 1). Sie sind alphabetisch benannt, um Verwechslungen mit dem Regnault-System zu vermeiden. Die Stadien A bis E verlaufen in 1-cm-Schritten wie folgt:

• Stufe A: Brustwarzenposition 2 cm über der IMC

• Stufe B: Brustwarzenposition 1 cm über der IMC

• Stufe C: Brustwarzenposition gleichauf mit dem IMC

• Stadium D: Brustwarzenposition 1 cm unterhalb des IMC

• Stadium E: Brustwarzenposition 2 cm unterhalb des IMC.

Bei Patienten mit einer Ptosis im Stadium A oder B rückt ein positiver Stifttest die Einstufung der Ptosis um eine Stufe vor.

Die Klassifizierung beruht auf 4 Annahmen:

1. Die normale Position der Brustwarze in der nicht augmentierten Brust liegt 5 bis 7 cm über dem IMC.

2. Eine Brustwarze, die weniger als 2 cm über dem IMC liegt, weist auf einen gewissen Grad der Ptose hin, wenn der Winkel zwischen Brust und Bauchwand weniger als 90 Grad beträgt.

3. Der Begriff „Pseudoptose“ ist aus der Sicht der Planung der chirurgischen Behandlung irrelevant.

4. Das Konzept einer inferioren polaren NAC ist nicht notwendigerweise ein Endpunkt der Ptose.

Die neue Klassifizierung beginnt mit Stadium A (Brustwarze 2 cm über der IMC). Dies ist das Niveau, auf dem eine Brustvergrößerung keine adäquate Korrektur einer ptotischen Deformität bewirken kann. Oberhalb dieses Niveaus kann die Brust ohne eine zusätzliche Mastopexie und mit einem optimalen ästhetischen Ergebnis vergrößert werden. Ebenso liegt das Stadium F (Brustwarze mehr als 2 cm unterhalb der IMC) außerhalb der therapeutischen Grenzen einer periareolären Mastopexie in Kombination mit einer Augmentation. Diese Parameter dienen nur als Richtlinien und sind nicht dogmatisch.

Die Stadien B bis E werden in 1-cm-Schritten festgelegt, weil jedes Niveau eine unterschiedliche Menge an Hautexzision definiert, die notwendig ist, um die NAC auf ein ästhetisches Niveau anzuheben, basierend auf ihrer anfänglichen und endgültigen Beziehung zur IMC. Zur Beurteilung des Niveaus der Brustwarze wird ein 12-Zoll-Lineal mit einer Zentimeterskala an der IMC angebracht. Die Höhe der IMC wird auf der Mittellinie markiert, wobei das Lineal in horizontaler Position gehalten wird. Mit demselben Lineal wird die Höhe der Brustwarze ebenfalls auf der Mittellinie markiert. Die Differenz in Zentimetern wird gemessen.

Die ptotisch augmentierte oder sekundäre Brust wird in zwei Stadien eingeteilt, je nachdem, wie stark die Brustwarze angehoben werden muss.7-9 Bei der sekundären (zuvor augmentierten) Brust sollte sich die Brustwarze in oder über der Mitte eines Kreises befinden, der durch das Implantat und die darüber liegende Brust begrenzt wird. Dies wird als positives Zielzeichen definiert. Die Brustwarze befindet sich in der Mitte des Kreises oder „Ziels“, der durch das Implantat und die darüber liegende Brust umrissen wird. Stadium 1 ist definiert durch eine Brustwarze, die 0 bis 4 cm unterhalb des Mittelpunkts liegt; Stadium 2 ist definiert durch eine Brustwarze, die mehr als 4 cm unterhalb des Mittelpunkts liegt.

Ein Algorithmus für die chirurgische Behandlung der Ptosis

Ich habe bereits die „SAMBA“-Technik10 und einen Algorithmus für die Augmentation der ptotischen Brust vorgestellt (Abbildung 2).3-7

Behandlung der primären Brustptose ohne Augmentation

Es gibt 3 Optionen für das Management der ptotischen Brust, wenn man sich gegen eine Augmentation entscheidet. Es kann eine areoläre Mastopexie (AM) durchgeführt werden, entweder allein oder in Kombination mit einer internen Mastopexie (AMIM). Eine Mastopexie mit einer vertikalen Narbe kann durchgeführt werden, oft in Kombination mit einer areolären Mastopexie, um die Länge der horizontalen Narbe zu begrenzen. Dies wird als areoläre Mastopexie nach Wise (WAM) bezeichnet. Die dritte Option ist eine Standardmastopexie nach Wise (WM), in der Regel kombiniert mit einer superioren Pedikel- und inferioren Keilexzision. Das richtige Verfahren kann während der Operation festgelegt werden. Die Behandlungsoptionen für jedes Stadium sind wie folgt:

• Stadium A: AM/AMIM

• Stadium B: AM/AMIM

• Stadium C: WAM

• Stadium D: WAM

• Stadium E: WAM

• Stadium F: WAM/WM

Behandlung der primären Brusttotose mit einem Implantat

Die Optionen für die Behandlung der Brusttotose mit einem Implantat sind die alleinige Brustvergrößerung (BA), die gleichzeitige (peri)areoläre Mastopexie und Brustvergrößerung, (SAMBA), eine Mastopexie nach dem Wise-Muster in Kombination mit einer areolären Mastopexie und einer Brustvergrößerung mit einer kurzen horizontalen Narbe (WAMBA) oder eine Standard-Mastopexie nach dem Wise-Muster und eine Brustvergrößerung (WMBA). Die Behandlungsoptionen für jedes Stadium sind wie folgt:

• Stadium A: BA/SAMBA

• Stadium B: BA/SAMBA

• Stadium C: SAMBA

• Stadium D: SAMBA

• Stadium E: SAMBA/WAMBA

• Stadium F: WAMBA/WMBA

In diesem Algorithmus kann entweder eine alleinige Brustvergrößerung oder eine Brustvergrößerung mit Mastopexie für die Korrektur einer Ptosis im Stadium A oder B geeignet sein. SAMBA ist im Allgemeinen geeignet, wenn die Brustwarze 0 bis 2 cm unterhalb der IMC liegt, und kann auch geeignet sein, wenn die Brustwarze 0 bis 2 cm oberhalb der IMC liegt. Die areoläre Mastopexie ist bei einer Ptosis im Stadium F mit Implantat kontraindiziert. Eine areoläre Mastopexie kann zusammen mit einer Brustvergrößerung durchgeführt werden, ist aber in der Regel nicht optimal, was zu einem weniger guten ästhetischen Ergebnis führt. Eine Mastopexie allein würde zu einer vertikalen Narbe führen.

Behandlung der sekundären (zuvor augmentierten) ptotischen Brust

Wie bereits erwähnt, wird die augmentierte ptotische Brust in 2 Stadien eingeteilt, je nachdem, wie stark die Brustwarze angehoben werden muss. Stufe 1 der Ptose erfordert eine periareoläre Hautexzision von weniger als 8 cm Durchmesser. Die Mindestbehandlung ist die AM.

Die Behandlung der Ptose im Stadium 2 erfordert eine periareoläre Hautexzision von mehr als 8 cm Durchmesser. Die empfohlene Behandlung ist entweder eine Standardmastopexie nach Wise oder eine modifizierte Mastopexie nach Wise in Kombination mit einer areolären Mastopexie und einer kurzen horizontalen Narbe (WAMBA). Wenn das Implantat in einem der beiden Stadien entfernt wird, ist die maximale Behandlung in der Regel eine WAM.

Ergebnisse

Im Zeitraum von Juni 1998 bis Mai 2001 wurden insgesamt 73 Fälle von Brustptosis behandelt (Tabelle). Von den 54 Patientinnen in dieser Serie, die mit einer Augmentationsmastopexie behandelt wurden, hatten 30 Patientinnen ein primäres SAMBA-Verfahren, 9 hatten SAMBA, 5 Patientinnen mit Implantaten in situ hatten eine kombinierte Kapsulektomie, Mastopexie und Brustvergrößerung, und 10 Patientinnen hatten eine WMBA. Weitere 19 Patientinnen wurden allein mit einer Mastopexie behandelt. Im gleichen Zeitraum wurden 83 Brustvergrößerungen ohne Mastopexie durchgeführt. In allen Fällen wurden die Klassifizierung der Brustptose und der Behandlungsalgorithmus des Autors angewandt. Repräsentative Fälle sind abgebildet (Abbildungen 3 bis 10).

Diskussion

Es wird ein neues System zur Einteilung der Brusttotose beschrieben, das einfach ist und die Planung und Auswertung der Operation auf reproduzierbare Weise unterstützt. Der Vorteil dieser Klassifikation besteht darin, dass sie für jedes beschriebene Stadium der Brustpontose geeignete chirurgische Strategien aufzeigt. Im Gegensatz dazu ist das Regnault-Klassifikationssystem für die Festlegung einer chirurgischen Strategie weniger nützlich. Der Regnault-Grad II umfasst Grade der Brusttotose, die mit der Behandlung durch ein SAMBA-Verfahren sowie mit vertikalen Narbenmastopexietechniken vereinbar sind. Grad III unterscheidet sich in Bezug auf die chirurgische Behandlung nicht von einem Endpunkt Grad II.

Das vorgeschlagene Klassifizierungssystem unternimmt keinen Versuch, eine Brustform auf der Grundlage einer Definition von Pseudoptose oder einer NAC des unteren Pols zu isolieren, da diese Bezeichnungen für den Entscheidungsprozess irrelevant sind und dem klinischen Rätsel eine weitere unnötige Ebene der Komplexität und Verwirrung hinzufügen.

Die hohe Inframammarfalte und die parenchymale Hypotrophie des unteren Pols sind für die Behandlung der ptotischen Brust relevant, werden aber nicht vom allgemeinen Staging der Ptose isoliert. Sie ist ein Marker für eine enge IMC, die sich nach dem Einsetzen eines Implantats möglicherweise nicht löst, selbst wenn das Parenchym wie beschrieben freigesetzt wird.2

Schlussfolgerung

Eine neue klinische Klassifizierung der Ptose für primäre und augmentierte Brüste wird vorgestellt, die eine Vorhersage für die chirurgische Therapie ermöglicht. Sie ist einfach zu merken und ein nützliches Instrument zur Bewertung und Messung der Ergebnisse.

Anmerkungen des Autors