Einfluss der lateralen Öffnung des apikalen Foramens und der Feilengröße auf die Instrumentierung des Zementkanals

Einfluss der lateralen Öffnung des apikalen Foramens und der Feilengröße auf die Instrumentierung des Zementkanals

Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV

IDental School, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasilien
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brasilien
IIIDepartment of Endodontics, Dental School, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brasilien
IVRibeirão Preto Dental School, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasilien

Korrespondenz

ABSTRACT

Seitdem die Instrumentierung des apikalen Foramens zur Reinigung und Desinfektion des Zementkanals vorgeschlagen wurde, sind die Auswahl der Feilengröße und die Position des apikalen Foramens eine Herausforderung. In dieser Studie wurde der Einfluss der lateralen Öffnung des apikalen Foramens und der Feilengröße auf die Instrumentierung des Zementkanals untersucht. Vierunddreißig menschliche zentrale Oberkieferschneidezähne wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: Gruppe 1 (n=17), ohne Aufweitung, und Gruppe 2 (n=17), mit Aufweitung mit LA Axxess Bohrern. K-Feilen mit zunehmenden Durchmessern wurden schrittweise in den Kanal eingeführt, bis die Bindung am apikalen Foramen erreicht war und die Spitzen sichtbar waren und mit Ethylcyanacrylat-Klebstoff verklebt wurden. Der Wurzel/Feilen-Satz wurde 5 mm vom Apex entfernt im Querschnitt untersucht. Die Wurzelspitzen wurden rasterelektronenmikroskopisch bei ×140 untersucht, und es wurden digitale Bilder angefertigt. Die Daten wurden mit dem Students t-Test und dem exakten Fishertest bei einem Signifikanzniveau von 5 % statistisch ausgewertet. Die REM-Aufnahmen zeigten, dass 19 (56 %) apikale Foramina seitlich der Wurzelspitze hervortraten, während 15 (44 %) mit ihr zusammenfielen. In Gruppe 2 war es deutlich schwieriger, das apikale Foramen zu erreichen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Instrumentierung des apikalen Foramens in seitlich austretenden zementären Kanälen umso schwieriger ist, je größer die Foraminalfeile ist.

Schlüsselwörter: Apikales Foramen, koronale Vorerweiterung, endodontische Feilen, oberer zentraler Schneidezahn.

RESUMEE

In Anbetracht der Tatsache, dass die Instrumentierung des apikalen Foramens zur Reinigung und Desinfektion des Zementkanals vorgeschlagen wurde, stellen die Auswahl der Instrumentenlehre und die Position des apikalen Foramens eine Herausforderung dar. In dieser Studie wurde untersucht, welchen Einfluss der laterale apikale Foramenausgang und die Instrumentenlehre auf die Instrumentierung des Zementkanals haben können. Vierunddreißig zentrale Oberkieferschneidezähne wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: Gruppe 1 (n=17), ohne zervikale Präparation, und Gruppe 2 (n=17), mit zervikaler Präparation mit LA Axxess-Bohrern. Die K-Feilen wurden schrittweise in den Kanal eingeführt, bis sie das apikale Foramen erreichten und die Spitzen sichtbar wurden, und mit Ethylcyanacrylatkleber fixiert. Die Wurzel-Kalk-Baugruppen wurden 5 mm hinter dem Apex im Querschnitt untersucht. Die Scheitelpunkte wurden mit dem Rasterelektronenmikroskop bei 140-facher Vergrößerung untersucht, und es wurden digitale Bilder aufgenommen. Die Daten wurden mit dem Student’s t-Test und dem exakten Fischer-Test auf einem Signifikanzniveau von 5 % statistisch untersucht. Die Rasterelektronenmikroskopie zeigte, dass 19 (56 %) der apikalen Foramen seitlich in Bezug auf die Wurzelspitze austreten, während 15 (44 %) mit ihr zusammenfallen. In Gruppe 2 wurde eine deutlich größere Schwierigkeit beobachtet, das apikale Foramen zu erreichen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es umso schwieriger sein kann, das apikale Foramen in zementären Kanälen mit lateralem Ausgang zu instrumentieren, je kalibrierter das Foraminalinstrument ist.

EINFÜHRUNG

Der Verlust von 1 mm der Arbeitslänge erhöht die Ausfallrate bei Zähnen mit periapikalen Läsionen um 14 % (1). Darüber hinaus bedeutet eine Arbeitslänge von mehr als 2 mm unter dem Apex eine Verringerung der Erfolgsrate um 20 %, wenn periapikale Läsionen vorhanden sind (2). Dies lässt sich durch das Vorhandensein von Mikroorganismen in den apikalen Abschnitten des Kanals und deren Beteiligung an der Entwicklung periapikaler Läsionen erklären (3,4).

Der Erfolg der endodontischen Behandlung hängt von der Eradikation der Mikroorganismen aus dem Wurzelkanalsystem und der Verhinderung einer Reinfektion ab (5). Zu diesem Zweck erscheint es vernünftig anzunehmen, dass die Instrumentierung in der gesamten Länge des Kanals, einschließlich des Zementanteils, über die apikale Verengung hinaus durchgeführt werden sollte (6-8).

Die Reinigung des Zementkanals mit einer K-File mit kleinem Durchmesser, die passiv durch die apikale Konstriktion eingeführt wird (9), wurde von Souza (8) und Hülsmann und Schäfer (10) in Frage gestellt. Die apikale Foramenerweiterung hat sich als günstiger für die Heilung chronischer periapikaler Läsionen erwiesen (11) und sollte mit einer Feile durchgeführt werden, die eng an die Verengung des Kanals angepasst ist, und von den nächsten beiden ihrer Art in Serie und Größe gefolgt werden (12).

Obere zentrale Schneidezähne haben in der Regel breite Kanäle, die die Verwendung großer Feilen erfordern. Andererseits zeigt die Analyse der apikalen Anatomie dieser Zähne, dass das apikale Foramen häufig seitlich zum Apex hin austritt (13-16).

In Anbetracht der Tatsache, dass Feilen mit großem Durchmesser eine begrenzte Flexibilität aufweisen, ist es möglich, dass beide Aspekte – Instrumente mit großem Durchmesser und laterale Öffnung des apikalen Foramens – eine gewisse Herausforderung für die Erweiterung des apikalen Foramens darstellen.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss der lateralen Öffnung des apikalen Foramens und der Feilengröße auf die Instrumentierung des Zementkanals bei oberen zentralen Schneidezähnen zu untersuchen.

MATERIAL UND METHODEN

Für diese Studie wurden vierunddreißig menschliche mittlere Oberkieferschneidezähne mit voll entwickelten Wurzeln aus der Zahnbank der Zahnmedizinischen Fakultät der Bahiana School of Medicine and Public Health verwendet. Die Kriterien für die Auswahl der Zähne waren das Fehlen einer komplexen äußeren Anatomie, einer akzentuierten Krümmung, einer unvollständigen Wurzelbildung und einer apikalen Resorption, wie durch direkte Untersuchung und periapikale Röntgenaufnahmen festgestellt. Ein Operateur führte alle experimentellen Verfahren durch.

Der Zugang und die Präparation der Pulpakammer erfolgten mit einem runden #3-Karbidbohrer (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasilien) und einem Endo-Z-Bohrer (Maillefer, Ballaigues, Schweiz).

Nach Spülung mit 1 mL 2,5% NaOCl wurden die Wurzelkanäle mit einer K-File der Größe 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Schweiz) erkundet, die manuell eingeführt wurde, bis das apikale Foramen erreicht und die Spitze der Feile sichtbar war. So wurde die Kanallänge für alle Zähne bestimmt.

Die Zähne wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt. In Gruppe 1 (n=17) wurden die Kanäle mit 1 ml 2,5 % NaOCl gespült und K-Feilen (FKG Dentaire) mit progressiv zunehmenden Durchmessern vorsichtig mit hin- und hergehender Bewegung in den Kanal eingeführt, bis sie das apikale Foramen erreichten und ihre Spitze sichtbar war. Der Durchmesser dieses Instruments wurde aufgezeichnet, und es wurde mit Ethylcyanacrylat-Klebstoff verklebt. Die eingesetzten Wurzeln/Files wurden 5 mm vom Apex entfernt im Querschnitt untersucht.

In Gruppe 2 (n=17) wurde die koronale Aufweitung mit 20/0,06 und 35/0,06 LA Axxess Bohrern (SybronEndo, Glendora, CA, USA) durchgeführt, die an einem Endo-Pro Torque-Endodontiemotor (Driller, Jaguaré, ES, Brasilien) mit einem Drehmoment von 3,5 N-cm und 6.000 U/min befestigt waren. Die Bohrer wurden bis zu 4 mm vor dem Apex eingeführt, und die Kanäle wurden bei jedem Instrumentenwechsel mit 1 ml 2,5 % NaOCl gespült. Für die Spülung wurde in beiden Gruppen eine 5-mL-Abdruckspritze mit Kapillarspitze (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) verwendet.

Nach der koronalen Aufweitung wurde eine K-File der Größe 15 wieder bis zum apikalen Foramen eingeführt, um die Durchgängigkeit wiederherzustellen, und K-Files mit progressiv zunehmenden Durchmessern wurden vorsichtig mit hin- und hergehender Bewegung in den Kanal eingeführt, bis eine Bindung am apikalen Foramen und seiner Spitze sichtbar war. Der Durchmesser dieses Instruments wurde aufgezeichnet, und es wurde mit Ethylcyanacrylat-Klebstoff verklebt. Die eingesetzten Wurzeln/Files wurden 5 mm vom Apex entfernt im Querschnitt untersucht.

Die Wurzeln beider Gruppen wurden auf Stümpfen fixiert und mit Gold besprüht, wie bereits berichtet (17), und ein Rasterelektronenmikroskop Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Niederlande) wurde verwendet, um die Wurzelspitzen bei ×140 Vergrößerung zu untersuchen. Die Bilder wurden digital erfasst, und die Daten wurden mittels Student’s t-Test und Fisher’s exact test statistisch ausgewertet. Für alle Analysen wurde ein Signifikanzniveau von 5 % festgelegt.

ERGEBNISSE

Die mittlere Größe der Feilen in jeder Gruppe sowie die Standardabweichungen, die Mindest- und Höchstwerte und die Mediane sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Die Mittelwerte der Feilengrößen wurden einem Student’s t-Test unterzogen und es wurden statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt (p=0). Die mittlere Größe der foraminalen Feilen (d. h. der Feilen, die am Zementkanal ansetzen) war in Gruppe 2 (mit Aufweitung) größer, wie in Tabelle 2 dargestellt. Die Ratenunterschiede für jede Feilengröße wurden mit dem exakten Test von Fisher getestet. Ein statistisch signifikanter Unterschied (p=0,047) wurde zwischen den Feilengrößen 30 und 35 in Gruppe 1 im Vergleich zu Gruppe 2 festgestellt. Bei den übrigen Dateigrößen wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt.

Die Analyse der REM-Schliffbilder zeigte, dass 19 (56 %) apikale Foramina seitlich der Wurzelspitze hervortraten (Abb. 1A), während 15 (44 %) mit ihr zusammenfielen (Abb. 1B). In Gruppe 2 gab es mehr Schwierigkeiten beim Versuch, Feilen bis zum apikalen Foramen einiger Kanäle einzuführen, insbesondere bei solchen mit leicht gekrümmten Wurzeln (Abb. 2A und 2B).

DISKUSSION

Neben der genaueren Bestimmung des tatsächlichen apikalen Durchmessers (18,19) besteht ein weiteres Ziel der Zugangserweiterung darin, das Eindringen der Feile und die Instrumentierung des apikalen Drittels des Kanals zu erleichtern. Daher sollte die koronale Aufweitung auch die Penetration der Feile bis zum apikalen Foramen erleichtern.

Durch die Verringerung der Interferenzen im zervikalen und mittleren Drittel konnten in Gruppe 2 größere Feilen am apikalen Foramen befestigt werden, wie in den Tabellen 1 und 2 dargestellt. Allerdings stießen wir in dieser Gruppe auf mehr Schwierigkeiten, Feilen bis zum apikalen Foramen einiger Kanäle einzuführen, insbesondere bei leicht gekrümmten Wurzeln (Abb. 2A und 2B). Bei geraden Wurzeln waren diese Schwierigkeiten weniger signifikant.

Die Notwendigkeit einer Erweiterung des Wurzelkanals ist nicht nur aus mechanischen (formgebenden) Gründen gerechtfertigt. Es gibt auch einen biologischen Grund (Reinigung) (20,21). Der Erfolg einer endodontischen Behandlung hängt von der Eradikation von Mikroben aus dem Wurzelkanalsystem ab (5), und das Debridement des Wurzelkanals durch Instrumentierung und Spülung gilt als wichtigster Einzelfaktor bei der Vorbeugung und Behandlung von endodontischen Erkrankungen (22). Daher sollte die Instrumentierung des Zementkanals ebenso wie im dentalen Teil des Kanals in Betracht gezogen werden.

Die Erweiterung des apikalen Foramens ist für die Heilung chronischer periapikaler Läsionen günstiger (11), da es mehr Möglichkeiten gibt, Mikroorganismen aus dem Wurzelkanal, insbesondere aus dem Zementkanal, zu beseitigen und die Infektionskontrolle zu fördern.

Butler (12) stellte fest, dass das apikale Foramen mit einer Feile instrumentiert werden sollte, die sich eng an die Verengung des Kanals anschmiegt, und dass dann die nächsten zwei Feilen dieses Typs in Reihe und Größe folgen sollten, während Souza et al. (23) feststellten, dass für eine angemessene Beziehung vier Instrumente über die Foraminalfeile hinaus erforderlich sind. Dies ist jedoch nicht nur eine mikrobiologische, sondern auch eine anatomische Frage. Angesichts der Größen der Foraminalfeilen (Tabellen 1 und 2) und der hohen Häufigkeit der lateralen Öffnung des apikalen Foramens, die auch von anderen Autoren (13-16) bestätigt wird, kann die Erweiterung des apikalen Foramens bei einigen Zähnen, wie z. B. den oberen zentralen Schneidezähnen, schwierig sein.

Instrumente mit großem Durchmesser sind weniger flexibel und lassen sich daher vor dem Einführen in apikale Foramen, die sich seitlich öffnen, schwerer biegen. Es ist möglich, dass in diesen Situationen der Druck, der beim Einführen der Feilen in das Foramen apicale ausgeübt wird, zu Veränderungen in der anatomischen Konfiguration führt. Trotz der Notwendigkeit der Vergrößerung für eine bessere Infektionskontrolle kann die Instrumentierung mit größeren Feilen bei seitlich austretenden Foramen eine Herausforderung darstellen.

Vor diesem Hintergrund kann man empfehlen, das anfängliche Eindringen bis zum Foramen mit kleineren Feilen durchzuführen, die das Foramen ohne übermäßigen Druck erreichen können. In einem weiteren Schritt könnten dann größere Feilen verwendet werden. Weitere Alternativen wären jedoch die Verwendung flexiblerer Instrumente, wie Nickel-Titan (NiTi)-Feilen, Safe-Adjusted-Feilen (SAF) (23), oder die Entwicklung geeigneter Instrumente für diesen Zweck.

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Instrumentierung des apikalen Foramens in seitlich austretenden Wurzelkanälen umso schwieriger sein kann, je größer die Foraminalfeile ist. Weitere Studien, die sich mit diesem Thema befassen, sollten durchgeführt werden, auch bei anderen Zahngruppen.

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