Elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern. Gibt es nach der AFFIRM-Studie noch Indikationen? | Revista Española de Cardiología

Vorhofflimmern ist die in der klinischen Praxis am häufigsten auftretende Arrhythmie. Bei den betroffenen Patienten verdoppelt sich die Sterblichkeitsrate, und die Erkrankung ist mit einem höheren Schlaganfallrisiko verbunden. In den letzten zehn Jahren haben sich Arrhythmie-Spezialisten darauf konzentriert, die Ätiologie und Physiopathologie dieser Krankheit zu erforschen. Diese Bemühungen haben einen neuen Blick auf die Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung dieser Arrhythmie ermöglicht. Bis heute werden die meisten Patienten jedoch auf traditionelle Weise behandelt, d. h. mit Antiarrhythmika und/oder elektrischer Kardioversion. Die elektrische Kardioversion von persistierendem Vorhofflimmern ist eine sehr wirksame Behandlung, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen, auch wenn es häufig zu Rezidiven kommt. Viele Rezidive sind eine klinische Folge des elektrischen Remodelings im Vorhofgewebe mit einer Verkürzung der Refraktärzeit.

Eines der klinischen Probleme, mit denen wir bei der Behandlung von Vorhofflimmern konfrontiert sind, ist die Festlegung einer Klassifikation, die prognostische und therapeutische Auswirkungen hat. Die neue klinische Klassifizierung von Vorhofflimmern besagt, dass die Erkrankung paroxysmal (im Allgemeinen selbstlimitierend, mit Episoden, die weniger als sieben Tage andauern), persistent (nicht selbstlimitierend, mit einer Dauer von mehr als sieben Tagen) oder permanent sein kann, wobei keine Kardioversion durchgeführt oder die Herzfrequenz beibehalten wird und der Patient weiterhin chronisches Vorhofflimmern hat. Es ist bekannt, dass, wenn eine Episode von Vorhofflimmern länger als ein Jahr andauert, die Chancen, anschließend einen Sinusrhythmus aufrechtzuerhalten, stetig abnehmen.

Die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung von Vorhofflimmern waren Gegenstand einer klinischen Studie, die kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde: Die Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)-Studie.1 In der AFFIRM-Studie wurde untersucht, ob eine elektrische Kardioversion und antiarrhythmische Medikamente zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus besser sind als Medikamente zur Verlangsamung der Erregungsleitung im atrioventrikulären Knoten, die die ventrikuläre Reaktion kontrollieren. In der randomisierten Multicenterstudie wurden die beiden Therapiestrategien bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem hohen Schlaganfall- oder Todesrisiko verglichen.

Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität. An der Studie nahmen 4060 Patienten teil, von denen 70,8 % einen Bluthochdruck und 38,2 % eine koronare Herzkrankheit aufwiesen. In der Gruppe der Patienten, die einer Herzrhythmuskontrolle unterzogen wurden, gab es 356 Todesfälle, während in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle 310 Todesfälle zu verzeichnen waren (die Sterblichkeit nach fünf Jahren betrug 23,8 bzw. 21,3 %; P=.08). In der Gruppe mit Herzrhythmuskontrolle mussten mehr Patienten stationär behandelt werden als in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle. Außerdem wurden in der Gruppe mit Rhythmuskontrolle mehr unerwünschte Arzneimittelwirkungen gemeldet. In beiden Gruppen traten die meisten Schlaganfälle auf, nachdem die Probanden die Einnahme von Warfarin beendet hatten oder wenn ihr internationales normalisiertes Verhältnis in den subtherapeutischen Bereich fiel. Die Ergebnisse der AFFIRM-Studie zeigen, dass die Behandlung von Vorhofflimmern auf der Grundlage der Herzrhythmuskontrolle keinen Überlebensvorteil gegenüber einer Strategie bietet, die auf der Kontrolle der Herzfrequenz beruht.

Diese Ergebnisse sind nicht überraschend und stehen im Einklang mit früheren Studien, die dieses Thema untersucht haben. In der PIAF-Studie2 wurden 252 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (mit einer Dauer von mindestens sieben Tagen, aber nicht mehr als einem Jahr) randomisiert auf die Strategien der elektrischen Kardioversion (mit Antikoagulanzien und Amiodaron) oder der ventrikulären Frequenzkontrolle (mit Antikoagulanzien und 90 oder 180 mg Diltiazem zweimal täglich). Nur 10 % der Patienten mit Herzfrequenzkontrolle hatten nach einem Jahr einen Sinusrhythmus, verglichen mit 50 % der Patienten in der Gruppe, die mit einer Kardioversion behandelt wurde, obwohl die Patienten in dieser Gruppe wegen der wiederholten Kardioversionsbehandlung häufiger ins Krankenhaus mussten. Nach einem Jahr waren die Symptome ähnlich, aber die Belastungstoleranz war in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle schlechter.

Die RACE-Studie3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), die zur gleichen Zeit wie die AFFIRM-Studie veröffentlicht wurde, verglich ebenfalls Strategien zur Kontrolle der Herzfrequenz mit solchen, die den Rhythmus kontrollieren (in diesem Fall durch elektrische Kardioversion) bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Das primäre Ergebnis wurde definiert als eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz, thromboembolischen Komplikationen, schweren Blutungen, Implantation eines Herzschrittmachers und schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Behandlung. Die Inzidenz dieser kombinierten Ereignisse betrug 17,2 % in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle und 22,6 % in der Gruppe mit Rhythmuskontrolle (P=NS). Somit ist die Strategie der Kontrolle der ventrikulären Reaktion nicht mit einer höheren Morbidität/Mortalität verbunden als die Strategie der Herzrhythmuskontrolle bei Patienten mit hohem Risiko für ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern.

Wie sollten nun die Ergebnisse dieser Studien unsere Vorgehensweise bei der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern verändern? Bevor wir eine Entscheidung treffen, sollten wir mehrere klinische Faktoren berücksichtigen und uns auch der Einschränkungen der AFFIRM-Studie bewusst sein. Erstens sollten wir bedenken, dass wir, wenn wir uns bei Patienten mit einem hohen Risiko eines erneuten Auftretens von Herzrhythmusstörungen für die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus entscheiden, wahrscheinlich eine aggressivere chronische Antikoagulationstherapie benötigen, als in den derzeitigen Konsensleitlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern angegeben. In der AFFIRM-Studie traten 72 % der Schlaganfälle bei Patienten auf, die keine oder eine suboptimale Antikoagulationstherapie erhielten. Wir sollten nicht vergessen, dass die meisten Patienten in dieser Studie mehr als eine Episode von Vorhofflimmern hatten. Wie bereits erwähnt, ist bei diesen Patienten die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens aufgrund des Vorhof-Remodellings höher. Daher können die Schlussfolgerungen der AFFIRM-Studie nicht auf Patienten übertragen werden, die zum ersten Mal an Vorhofflimmern leiden, unabhängig von ihrem Alter. Wir sollten auch andere einschränkende Aspekte des Studiendesigns erwähnen, nämlich dass einige Zentren möglicherweise hochsymptomatische Patienten nicht aufgenommen haben, um zu verhindern, dass sie einer Herzfrequenzkontrolle zugewiesen werden. Die Ergebnisse lassen sich daher nicht auf Patienten mit hochsymptomatischem paroxysmalem rezidivierendem Vorhofflimmern übertragen. Außerdem schloss die Studie keine jungen Patienten ohne Risikofaktoren für einen Schlaganfall ein, so dass die Ergebnisse nicht für diese Bevölkerungsgruppe gelten.

Überraschenderweise wird kaum erwähnt, dass ein großer Anteil der Patienten, die der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle zugewiesen wurden, am Ende der Nachbeobachtung einen Sinusrhythmus hatte (34,6 % beim Besuch nach fünf Jahren gegenüber 62,6 % nach fünf Jahren in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle). Daher können die klinischen Merkmale dieser Kohorte nicht exakt die Prognose von Patienten mit chronischem Vorhofflimmern unter ventrikulärer Kontrolle wiedergeben. Ebenso sollte nicht vergessen werden, dass es einen wichtigen Unterschied bei der Verwendung von Betablockern gibt. Diese Medikamente wurden in der Gruppe mit Herzrhythmuskontrolle zu Beginn der Studie (21,8 % gegenüber 46,8 % in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle) und während der gesamten Studie (49,6 % in der Gruppe mit Herzrhythmuskontrolle und 68,1 % in der Gruppe mit Herzfrequenzkontrolle) weniger eingesetzt.

Umgekehrt kann der mögliche Vorteil der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei den Patienten durch die unerwünschten Wirkungen der in diesen Studien verwendeten Antiarrhythmika überdeckt werden (das AFFIRM-Studienprotokoll erlaubte die Verwendung von Amiodaron, Disopyramid, Flecainid, Moricizin, Procainamid, Propafenon, Chinidin, Sotalol und Kombinationen dieser Medikamente). Vor mehr als einem Jahrzehnt veröffentlichten Coplen et al. die Ergebnisse einer Meta-Analyse mit Chinidin. Dieses Medikament war eindeutig wirksam bei der Vorbeugung von Wiederauftreten von Vorhofflimmern, aber es erhöhte die Sterblichkeitsrate (Odds Ratio 2,98; P4). Nicht viele Antiarrhythmika haben eine neutrale Wirkung auf das Überleben gezeigt, selbst unter Bedingungen, die eine elektrische Instabilität hervorrufen, wie z. B. Myokardinfarkt. Amiodaron ist jedoch eine der Ausnahmen, wie die Studien EMIAT5 und CAMIAT6 gezeigt haben. In der CTAF-Studie wurde Amiodaron ebenfalls untersucht, und es erwies sich als wirksamer als Propafenon und Sotalol, was die Vorbeugung gegen das Wiederauftreten von Vorhofflimmern angeht. Sowohl die AFFIRM- als auch die RACE-Studie wurden wahrscheinlich konzipiert, bevor die Ergebnisse der CTAF-Studie im Jahr 2000 veröffentlicht wurden.7

In jüngster Zeit wurden die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung von Vorhofflimmern durch die Einführung neuer kardioprotektiver Wirkstoffe erweitert, die in der Lage sind, ein Remodeling oder eine Veränderung der Ionenkanäle zu verhindern.8 Intrazelluläres Kalzium kann eine wichtige Rolle beim elektrischen Remodeling spielen, obwohl die Behandlung mit Kalziumantagonisten nicht immer wirksam war.9 Verschiedene Studien mit Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARA-II) und/oder Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern) hatten sowohl bei Menschen als auch bei Tieren eine positive Wirkung bei der Vorbeugung von Episoden von Vorhofflimmern. Pedersen et al. untersuchten die Wirkung von Trandolapril auf das Auftreten von Vorhofflimmern bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und stellten fest, dass das Medikament das Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln, um 55 % senkte. Die ACE-Hemmer könnten auch durch ihre Wirkung auf Fibrose und Apoptose im Herz-Kreislauf-System eine positive Wirkung haben. In einer Studie von Nakashima et al. wurde zum ersten Mal nachgewiesen, dass Angiotensin II zum elektrischen Remodeling beiträgt. In dieser Studie konnten Candesartan oder Captopril die Verkürzung der effektiven Refraktärzeit des Vorhofs bei schneller Vorhofstimulation verhindern, während Angiotensin II den gegenteiligen Effekt hatte. Neuere Studien haben gezeigt, dass Losartan die Fibrose bei Hypertonikern umkehren kann, unabhängig von der blutdrucksenkenden Wirkung des Medikaments. Die Blockade des Angiotensin-II-Typ-I-Rezeptors könnte also mit einer Hemmung der Synthese von Typ-I-Kollagen und einer Rückbildung der Myokardfibrose einhergehen. In anderen Studien wurde die Wirkung von Antiarrhythmika auf die Kaliumkanäle in Vorhof- und Kammermyozyten untersucht.10 Daten aus verschiedenen Studien mit ACE-Hemmern bestätigen auch, dass das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System bei Vorhofflimmern als Mediator des Vorhof-Remodelings fungiert.

Trotz dieser pharmakologischen Optionen darf nicht vergessen werden, dass sich die Katheterablation bei der Behandlung verschiedener Arten von Arrhythmien bewährt hat. Einige Fälle von Vorhofflimmern konnten durch Ablation von Substraten, die für supraventrikuläre Tachykardien verantwortlich sind, und von arrhythmogenen Herden in den Lungenvenen behandelt werden. Wir sind der Ansicht, dass die als Reaktion auf die Ergebnisse der AFFIRM- und RACE-Studien vorgeschlagenen Behandlungsstrategien nicht die besten sind. Sicherlich sind neue kontrollierte und randomisierte Studien erforderlich, wahrscheinlich mit einer Kombination von zwei Medikamenten wie Antiarrhythmika und Nicht-Antiarrhythmika, um eine endgültige Antwort auf diese Fragen zu geben. Patienten mit Vorhofflimmern sollten ebenfalls vorbehandelt werden, bevor sie einer elektrischen Kardioversion unterzogen werden. Diese Vorbehandlung wird immer besser.

Die unmittelbare Reaktion auf die AFFIRM-Studie ist, dass wir die Kardioversion von Vorhofflimmern vergessen sollten, aber wir denken, dass eine solche Reaktion eindeutig falsch ist. Stattdessen sollten neue Empfehlungen ausgesprochen werden, wie zum Beispiel a) Die Kontrolle des Herzrhythmus kann je nach den klinischen Umständen, dem Alter und dem Schlaganfallrisiko akzeptabel sein; b) viele Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern werden unabhängig von der therapeutischen Option weiterhin eine chronische Antikoagulationsbehandlung benötigen; c) bei hochsymptomatischen Patienten, wie z. B. solchen mit diastolischer Dysfunktion oder intermittierendem Wiederauftreten von Vorhofflimmern, kann die Kontrolle der Herzfrequenz eindeutig unzureichend sein und der Sinusrhythmus sollte ebenfalls kontrolliert werden; d) bei einigen älteren Patienten und insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Schlaganfall bietet die Kardioversion keine Vorteile, so dass die Ergebnisse der AFFIRM-Studie angewandt werden sollten, und e) die perkutane Ablation zur Behandlung von Vorhofflimmern ist vielversprechend, wie in einem Leitartikel und einem kürzlich in der Revista Española de Cardiología veröffentlichten Artikel festgestellt wurde.11 Die Ablation kann bei bestimmten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern, das trotz medikamentöser Behandlung immer wieder auftritt, die therapeutische Option der Wahl sein.

ZUSAMMENFASSUNG

Ältere Patienten mit persistierendem asymptomatischem Vorhofflimmern und Risikofaktoren für eine Embolie sind Kandidaten für die Kontrolle der Herzfrequenz und die chronische Verabreichung von Antikoagulanzien. Die elektrische Kardioversion ist bei vielen Patienten nach wie vor eindeutig gerechtfertigt. Patienten mit wiederkehrenden und refraktären Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern sind ideale Kandidaten für eine Katheterablation.