Endoskopische Ampullektomie: ein technischer Überblick

ÜBERSICHT

Endoskopische Ampullektomie: ein technischer Überblick

Jesús Espinel1, Eugenia Pinedo2, Vanesa Ojeda3 und María Guerra-del-Río4

1 Abteilung für Verdauungskrankheiten und
2 Abteilung für Radiodiagnose. Hospital Universtario de León. León, Spanien.
3 Abteilung für Verdauungskrankheiten. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Spanien.
4 Burton Hospitals NHS Foundation Trust. Burton on Trent, Vereinigtes Königreich

Korrespondenz

ABSTRACT

Hintergrund und Ziel: Dieser Artikel gibt einen praktischen Überblick über die Durchführung einer sicheren endoskopischen Ampullektomie und hebt einige der häufigsten Schwierigkeiten bei dieser Technik hervor und bietet Strategien zur Bewältigung dieser Herausforderungen.
Methoden: Wir haben eine Übersicht über Studien zur endoskopischen Ampullektomie bei ampullären Neoplasien mit besonderem Schwerpunkt auf Techniken durchgeführt.
Ergebnisse: Eine genaue präoperative Diagnose und Stadieneinteilung von Ampullartumoren ist für die Vorhersage der Prognose und die Festlegung des am besten geeigneten therapeutischen Ansatzes unerlässlich. Die optimale Technik für die endoskopische Ampullektomie hängt von der Größe der Läsion ab. Bei Läsionen, die auf die Papille beschränkt sind, wird eine En-bloc-Resektion empfohlen. Für die submuköse Injektion vor der Ampullektomie gibt es keine signifikanten Belege. Es gibt keinen Konsens über die optimale Stromstärke und Leistungsabgabe für die endoskopische Ampulektomie. Der Nutzen einer thermischen Zusatztherapie bleibt umstritten. Ein prophylaktischer Pankreas-Stent reduziert die Inzidenz und den Schweregrad einer Pankreatitis nach Ampulektomie.
Schlussfolgerungen: Die endoskopische Ampullektomie ist bei erfahrenen Endoskopikern ein sicheres und wirksames Therapieverfahren für papilläre Adenome und kann einen chirurgischen Eingriff vermeiden.

Schlüsselwörter: Papillartumore. Ampullary adenoma. Endoskopische Ampullektomie. Endoskopischer Ultraschall.

Einführung

Auswüchse der Vaterschen Ampulle sind ungewöhnlich. Gutartige Neubildungen der Vaterschen Ampulle machen < 10 % der periampullären Neubildungen aus, von denen die meisten bösartige Tumoren sind, die vom Duodenum, der Ampulle oder dem Pankreas ausgehen (1-3). Ampulläre Adenome haben das Potenzial zur bösartigen Umwandlung in ampulläre Karzinome durch eine Adenom-Karzinom-Sequenz, wie sie auch in anderen Bereichen des Gastrointestinaltrakts beobachtet wird. Der weit verbreitete Einsatz der Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) und der Ultraschalluntersuchung (US) hat zur Entdeckung von ampullären Neoplasmen beigetragen. Papilläre Adenome können sich sporadisch oder bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) entwickeln. Patienten, bei denen ein ampulläres Adenom diagnostiziert wird, stehen drei therapeutische Optionen zur Verfügung: Pankreatoduodenektomie, chirurgische lokale Exzision oder endoskopische Ampullektomie (EA). Die endoskopische Ampullektomie kann bei Patienten mit kleineren Läsionen, die kein invasives Karzinom enthalten, und bei Patienten, die keine guten Kandidaten für eine Operation sind, in Betracht gezogen werden (4-6). Viele Serien berichten über eine geringe Morbidität und Mortalität bei der endoskopischen Therapie (4,7-19). Begrenzte Daten unterstützen bestimmte Techniken für die endoskopische Resektion von Ampullartumoren (z. B.: Art der Schlinge, Einstellung des Elektrokauters, Verwendung der pankreatobiliären Sphinkterotomie). Der Endoskopiker sollte mit den Indikationen, Vorteilen und Grenzen der endoskopischen Ampullektomie bei der Behandlung dieser Läsionen vertraut sein. Eine genaue präoperative Bewertung des Tumor-Stagings ist für die Festlegung therapeutischer Entscheidungen unerlässlich. Dieser Artikel bietet einen praktischen Überblick über die sichere endoskopische Ampullektomie und hebt einige der häufigsten Schwierigkeiten bei dieser Technik hervor und bietet Strategien zur Bewältigung dieser Herausforderungen. In den Datenbanken PubMed und MEDLINE wurde bis 2014 nach Publikationen zur endoskopischen Resektion von ampullären Neoplasmen mit den folgenden Stichworten gesucht: Vatersche Ampulle, große Duodenalpapille, endoskopische Papillektomie und endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie.

Beurteilung der Blase und Stadieneinteilung

Eine genaue präoperative Diagnose und Stadieneinteilung von Ampullentumoren ist für die Vorhersage der Prognose und die Festlegung des am besten geeigneten therapeutischen Ansatzes unerlässlich.

Endoskopische Beurteilung

Die endoskopische Inspektion mit einem nach vorne gerichteten Endoskop ist für die endoskopische Beurteilung unzureichend. Die beste endoskopische Inspektion der Ampulle wird mit einem Seitenblick-Endoskop durchgeführt (20). Dieses Endoskop ermöglicht eine angemessene Beurteilung der morphologischen Merkmale der Läsion. Die folgenden Merkmale deuten auf eine gutartige Erkrankung hin: 1) ein regelmäßiger Rand, 2) keine Ulzeration oder spontane Blutung und 3) eine weiche Konsistenz (21). Außerdem ermöglicht das Endoskop mit seitlicher Sicht eine einfache Gewebeentnahme durch Biopsie zum Zeitpunkt des Eingriffs. Diesbezüglich ist jedoch bekannt, dass Zangenbiopsien eine hohe Sensitivität (> 90 %) für die Bestätigung des Vorhandenseins eines Adenoms, aber eine geringere Sensitivität für die Bestätigung eines Adenokarzinoms aufweisen und die Diagnose in bis zu 30 % der Fälle verfehlen (11,22-24). Daher schließt das Fehlen eines Karzinoms in den endoskopischen Biopsieproben bei einem ampullären Adenom in der Regel das Vorhandensein eines Adenokarzinomherdes nicht aus (24-29). Die Genauigkeit der endoskopischen Biopsien kann durch den Einsatz zusätzlicher Techniken verbessert werden. So minimiert die Entnahme von Biopsien mehrere Tage nach der Sphinkterotomie (30) und die Entnahme von mindestens sechs Biopsien die Wahrscheinlichkeit falsch negativer Ergebnisse (31). Trotz ihrer Lücken ist die endoskopische Zangenbiopsie die Hauptstütze der präexzisionalen histologischen Beurteilung von Patienten mit einem ampullären Neoplasma. Wir sollten jedoch bedenken, dass die Resektion aller ampullären Adenome der einzige Weg sein kann, um bösartige Herde wirklich auszuschließen.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ist ein wichtiger Bestandteil des Pretreatment Stagings von ampullären Adenomen, da eine Tumorbeteiligung des Pankreas- oder Gallengangs die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Resektion durch endoskopische Resektion deutlich verringert (Abb. 1). Die ERCP zum Zeitpunkt der endoskopischen Papillektomie ermöglicht: a) die Beurteilung der intraduktalen Ausdehnung; b) den Einsatz eines prophylaktischen Pankreasgang-Stents, um das Risiko einer post-ERCP-Pankreatitis nach der Ampullektomie zu minimieren, und c) gegebenenfalls den Einsatz eines Gallengang-Stents zur Linderung einer obstruktiven Gelbsucht.

Endoskopischer Ultraschall (EUS)

EUS ist eine nützliche Ergänzung zur ERCP, um die Infiltration der periampullären Wandschichten und der pankreatobiliären Gänge zu beurteilen, muss aber nicht generell in die diagnostische Bewertung eines ampullären Adenoms einbezogen werden (27, 32-39). Die genaue Rolle der EUS bei der Behandlung von ampullären Adenomen ist unklar. Es besteht keine Einigkeit darüber, ob sich alle Patienten mit ampullären Adenomen vor der Therapie einer EUS unterziehen sollten. Einige Experten schlagen vor, dass Läsionen mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm oder solche, die keine verdächtigen Anzeichen von Malignität (Ulzeration, Verhärtung, Blutung) aufweisen, vor der endoskopischen Entfernung nicht ultraschallgeprüft werden müssen (49). Andere wiederum behaupten, dass, sofern verfügbar, eine EUS-Untersuchung in Betracht gezogen werden sollte, bevor eine endoskopische oder chirurgische Resektion durchgeführt wird (41) (Abb. 2). Berichten zufolge ist die EUS hilfreich bei der Identifizierung nicht-invasiver Läsionen, die für eine lokale Resektion geeignet sind, aber kein präoperativer Test ist nachweislich genau genug, um die klinische Beurteilung und die intraoperative pathologische Bestätigung zu ersetzen (27, 42). Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Überprüfung von Patienten, die sich einer präoperativen EUS unterzogen, um die Genauigkeit dieser Technik zu bestimmen, kam zu dem Schluss, dass die EUS die Tiefe der Schleimhautinvasion bei der präoperativen Beurteilung von vermuteten periampullären und duodenalen Adenomen genau vorhersagen kann (Spezifität von 88 % und negativer Vorhersagewert von 90 %) (35). Allerdings handelt es sich bei der EUS um eine invasive, bedienerabhängige Technik, bei der es zu unterschiedlichen Raten von Über- und Unterdiagnosen kommt (43,44). Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse und eine systematische Übersichtsarbeit kamen zu dem Schluss, dass die EUS eine mäßige Übereinstimmung mit der Histopathologie aufweist, wenn es um das präoperative Staging von ampullären Neoplasien, die Vorhersage von Tumorinvasion und Lymphknotenbefall geht (45). Die bescheidene Sensitivität (77 %) und Spezifität (78 %) bei der Vorhersage von T1-Läsionen deuten darauf hin, dass die EUS bei der Auswahl von Patienten, die für eine endoskopische Papillektomie geeignet sind, suboptimal ist. Die gepoolte Sensitivität und Spezifität für den Nachweis einer Knoteninvasion betrug 70 % bzw. 74 %. Wir sind wie andere Autoren der Meinung, dass, wenn der klinische Verdacht auf ein invasives Karzinom gering ist (z. B. keine Gelbsucht, endoskopische Merkmale einer nicht kanzerösen Läsion) und die Läsion für eine endoskopische Resektion geeignet erscheint, die EUS keinen Einfluss auf die Entscheidung des Endoskopikers hat, die Läsion mittels Ampullektomie zu behandeln.

Radiologische Beurteilung

Die Magnetresonanztomographie (MRCP) ermöglicht eine nicht-invasive Beurteilung des distalen Hauptgallengangs (CBD) und des Pankreasgangs (PD), um eine duktale Dilatation, den Grad der intraduktalen Ausdehnung (IDE) und anatomische Varianten wie das Pankreas divisum zu erkennen. In diesem Fall kann der Versuch, den Pankreasgang nach der Resektion zu stenten, erfolglos bleiben. Die Genauigkeit der MRCP liegt bei etwa 80 % (38).

Endoskopische Ampullektomie

Die endoskopische Ampullektomie (EA) wurde erstmals 1983 von Suzuki et al. beschrieben (41), und die ersten großen Fallserien wurden 1993 von Binmoeller et al. beschrieben (4). In jüngerer Zeit haben viele andere Serien über eine geringe Morbidität und Mortalität bei der endoskopischen Therapie berichtet (7-19). Die Rolle der endoskopischen Ampullektomie ist jedoch nach wie vor umstritten, und sie wird im Allgemeinen nur in Referenzzentren mit Erfahrung in der interventionellen Endoskopie durchgeführt. Die endoskopische Ampullektomie kann bei Patienten mit kleineren Läsionen (weniger als 3 cm groß), die kein Karzinom enthalten, und bei Patienten, die für eine Operation nicht in Frage kommen, in Betracht gezogen werden. Endoskopische Merkmale wie Festigkeit, Ulzeration, Nichtanhebung bei versuchter submuköser Injektion zur Schaffung eines submukösen Flüssigkeitspolsters und Brüchigkeit deuten auf ein mögliches Malignom hin, und solche Läsionen sollten auch dann für eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden, wenn die Biopsieproben kein Malignom zeigen (6).

Endoskopische Ampullektomietechnik

Die endoskopische Ampullektomie ist ein fortgeschrittener therapeutischer Eingriff, der von einem Endoskopiker mit ausreichender Ausbildung und Erfahrung durchgeführt werden muss (Abb. 3). Bei ampullären Adenomen sollte eine vollständige En-bloc-Entfernung des gesamten Neoplasmas angestrebt werden. Zunächst muss der Endoskopiker feststellen, ob die Resektion der gesamten Läsion in einem Stück („en bloc“) durchführbar ist, und die Ränder der Läsion lokalisieren. Diese Methode hat mehrere Vorteile: 1) sie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Entfernung; 2) sie liefert klare Ränder für die histopathologische Beurteilung; und 3) sie verkürzt die Verfahrensdauer. Die En-bloc-Exzision ist jedoch unter Umständen technisch nicht durchführbar, wenn das Adenom sehr groß ist und/oder die endoskopische Zugänglichkeit eingeschränkt ist. In diesen Fällen wird in der Regel eine stückweise Exzision durchgeführt, häufig mit einer adjuvanten ablativen Therapie (46). Es wurde postuliert, dass diese Technik die Rezidivrate, Blutungen und Perforationen verringern kann. Es fehlen jedoch vergleichende Studien (13).

Submuköse Injektion

Die Rolle der submukösen Injektion von Kochsalzlösung, die mit Epinephrin oder Methylenblau vor der Ampullektomie kombiniert werden kann, ist umstritten (6,44,47). Epinephrin und Methylenblau können dazu beitragen, Blutungen zu minimieren bzw. die endoskopische Visualisierung der Läsionsränder zu verbessern. Die lokale Injektion von Kochsalzlösung kann den technischen Erfolg erhöhen und Komplikationen ähnlich wie bei der Mukosektomie verringern (13,48). Allerdings wird diese Technik von anderen Autoren nicht empfohlen, da die submuköse Kochsalzinjektion gewisse Nachteile mit sich bringen kann: a) das Zentrum der ampullären Läsion ist durch die Gallen- und Pankreasgänge nach unten gefesselt und lässt sich möglicherweise nicht abheben; b) die Injektion kann einen Kuppeleffekt erzeugen und die effektive Platzierung der Schlinge für die En-bloc-Resektion erschweren (13,48-50); und c) es gibt Berichte über ein erhöhtes Risiko einer Pankreatitis nach der Resektion. Derzeit gibt es keine aussagekräftigen Belege für die submuköse Injektion vor der Ampullektomie. Eine mögliche Indikation könnten Läsionen mit vorherrschender lateraler extrapapillärer Ausdehnung sein (50).

Endoskopische Ampullenresektion

Es gibt keinen Konsens darüber, welche Art von Schlinge für die endoskopische Ampullektomie verwendet werden sollte. Die Größe der Schlinge sollte eng an die Größe des Ziels angepasst werden. Ovale oder sechseckige Schlingen von etwa 15 mm x 30 mm sind für die meisten konventionellen Adenome ideal. In der Regel werden geflochtene Standard-Polypektomieschlingen verwendet. Einige Autoren empfehlen die Verwendung einer dünnen Drahtschlinge, die die Stromdichte für eine rasche Durchtrennung der Papille maximiert und die Streuung der Energie und das Risiko einer Verletzung des Pankreasmundes begrenzt (50). Gelegentlich kann die Verwendung eines elektrochirurgischen Nadelmessers, mit dem eine zirkuläre Inzision um die Läsion herum vorgenommen wird, das Einfangen der Schlinge erleichtern (6). Zur Resektion der Läsion wird die Schlingenspitze oberhalb der Papillenspitze verankert, die Schlinge dann vorsichtig geöffnet und über die Papille nach unten gezogen. Dann wird die Schlinge maximal geschlossen und die Läsion nach vorheriger Überprüfung der Papillenbeweglichkeit durch kontinuierliche Stromanwendung geschnitten.

Optimaler elektrochirurgischer Strom

Es besteht kein Konsens über die optimale Stromstärke und Leistungsabgabe für die endoskopische Ampulektomie. Einige Forscher befürworten die Verwendung eines rein schneidenden Stroms (4,15,51), um ein durch den Koagulationsmodus verursachtes Ödem zu vermeiden, obwohl ein rein schneidender Strom auch mit Blutungen in Verbindung gebracht wurde. Andere verwenden einen gemischten elektrochirurgischen Strom (4, 6, 9) oder wechselnde Schnitt-/Koagulationsmodi (6, 44, 52). Die Leistungsabgabe reicht von 30 bis 150 W (6,9,13,51,53). Die meisten Experten befürworten einen Mischstrom (54). Wir verwenden elektrochirurgische Generatoren von Erbe mit der Einstellung Endocut, Effekt 2 (55).

Gewinnung der resezierten Präparate

Alle Präparate sollten zur histologischen Beurteilung entnommen werden. Unmittelbar vor der Ampullektomie sollte ein Antiperistaltikum (z. B. Hyoscinbutylbromid oder Glucagon) verabreicht werden, um eine distale Migration zu verhindern. Die Entnahme sollte unmittelbar nach der Exzision erfolgen, da die Tendenz besteht, dass das entnommene Präparat nach distal in das Jejunum wandert. Zu diesem Zweck sind ein Rückholnetz oder die Schlinge, die für die Exzision verwendet wurde, ideal. Während des Austauschs des Zubehörs kann das resezierte Präparat mit Hilfe einer endoskopischen Absaugung festgehalten werden, um eine Migration des Gewebes zu verhindern. Dennoch sollte das Präparat nicht durch den Zubehörkanal des Duodenoskops in eine Schlinge gesaugt werden, da dies zu einem Bruch des Präparats führen könnte. Nach der Entnahme kann das Präparat an einen Polystyrolblock geheftet werden, um die Orientierung zu erleichtern und die Randanalyse zu ermöglichen.

Thermische Gewebeablation

Nach der Entnahme des Präparats wird das Duodenoskop wieder eingeführt, um die Resektionsstelle zu untersuchen: a) aktive Blutungen oder Blutungsstigmata; und b) Ablation von Restgewebe. In der Regel wird die Ablationstherapie als Zusatztherapie zur Behandlung von adenomatösem Restgewebe eingesetzt, das nach einer En-bloc- oder piecemeal snare-Resektion verbleibt. Bei der stückweisen Exzision kann es schwierig sein, das Gewebe um die Kanalmündungen vollständig zu entfernen. Der Nutzen dieser Zusatztherapie ist jedoch umstritten. In einer großen Serie war die Gesamterfolgsrate bei Patienten, die eine adjuvante thermische Ablation erhielten (81 %), ähnlich hoch wie bei Patienten, die keine thermische Ablation erhielten (78 %) (9). Die Ablation kann mit monopolarer Koagulation (31, 48), bipolarer Koagulation (48), Nd:YAG-Laser (11, 48, 56), photodynamischer Therapie (11) und Argonplasma-Koagulation (APC) (13, 48) durchgeführt werden. Wir bevorzugen die APC (Einstellung 40 bis 50 Watt) zur Ablation von Restgewebe. Vor der Fulguration führen wir eine biliäre Sphinkterotomie durch, um das untere Ende des Gallengangs freizulegen, und wir platzieren einen Pankreas-Stent, bevor wir die Pankreasmündung thermisch koagulieren.

Sphinkterotomie und Stentplatzierung

Das Ziel einer biliären oder pankreatischen Sphinkterotomie und Platzierung eines Stents ist es, den technischen Erfolg zu verbessern und die Komplikationen der endoskopischen Ampullektomie zu verringern (4,13,48,57-59). Eine Sphinkterotomie vor der Sectio hat jedoch einige Nachteile. Erstens kann sie die anschließende En-bloc-Resektion beeinträchtigen und die vollständige histologische Auswertung des resezierten Präparats infolge der thermischen Schädigung verhindern. Zweitens kann sie das Risiko einer Perforation, Blutung und Tumoraussaat erhöhen (60). Normalerweise ermöglicht eine sorgfältige Beobachtung der Resektionsstelle die Identifizierung von fokalen Gallen- und Pankreasöffnungen innerhalb der Duodenalwand. Andernfalls kann Sekretin infundiert werden, um den Saftfluss anzuregen, damit die Mündung besser identifiziert und die Kanülierung erleichtert wird. Die erste Priorität nach der Resektion der Papille ist die Platzierung eines prophylaktischen Pankreas-Stents, um die Häufigkeit und den Schweregrad einer Pankreatitis zu verringern (6,9,50,61,62). Daher ist es ratsam, nach der Ampullektomie einen 5-French-Pankreasstent zu platzieren, damit das Pankreasloch geschützt werden kann (52). Wenn eine ERCP oder eine vorherige MRCP ein Pankreasdivisum gezeigt hat, ist ein Pankreasgangstent in der Regel nicht erforderlich. Eine akute Cholangitis nach endoskopischer Ampullektomie ist selten (54), und ein prophylaktisches Gallengangsstenting ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Wir führen jedoch häufig entweder eine biliäre Sphinkterotomie durch oder setzen prophylaktisch einen Gallengangsstent ein, um diese Wahrscheinlichkeit zu minimieren. Auch ein Gallengangsstent kann den korrekten Abfluss der Gallenflüssigkeit sicherstellen, wenn es zu erheblichen Blutungen kommt. Die Bauchspeicheldrüsen- und Gallengangsstents werden in der Regel zwei oder drei Wochen später entfernt. Zu diesem Zeitpunkt kann jegliches verdächtig erscheinende adenomatöse Restgewebe entfernt werden, um eine vollständige Exzision sicherzustellen.

Komplikationen der Ampullektomie

Komplikationen nach endoskopischer Ampullektomie sind Pankreatitis (0%-25%), Blutungen (0%-25%), Perforation (0%-4%), Cholangitis (0%-2%) und Papillenstenose (0%-8%) (4,6,9,11,13,44,63-65) (Tabelle I). Die schwerwiegendsten Komplikationen sind Perforation, Pankreatitis und verzögerte Blutungen (44). Die Gesamtkomplikationsrate liegt bei etwa 15 % (4,11,31,48,58). Eine verfahrensbedingte Mortalität nach Ampullektomie wurde berichtet, ist aber mit 0,3 % sehr selten (54).

Pankreatitis. Wie bereits erwähnt, wird die Platzierung eines prophylaktischen Pankreasgang-Stents empfohlen, um die Rate und den Schweregrad der Pankreatitis nach Ampullektomie zu reduzieren (66). Dieses Manöver ist der anerkannte Standard. Wenn eine akute Pankreatitis auftritt, ist die Behandlung ähnlich wie bei anderen Pankreatitiden nach ERCP.

Blutungen. Der Zwölffingerdarm ist sehr gefäßreich. Akute Blutungen können in der Regel mit endoskopischen hämostatischen Techniken behandelt werden (z. B. Clipping, Adrenalininjektion, APC) (67). Wenn größere Blutungen zu erwarten sind, ist ein biliärer Stent hilfreich, um eine Obstruktion der Hämobilie zu verhindern. Tritt eine massive Blutung auf, ist eine dringende Arteriographie mit Embolisation der chirurgischen Exploration zunächst vorzuziehen. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse kann Aspirin weiter eingenommen werden; alle anderen Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien sollten jedoch abgesetzt werden.

Perforation. Die Perforation erfolgt in der Regel retroperitoneal. Daher ist bei Verdacht auf Perforation (anhaltende Schmerzen, endoskopische Merkmale) eine Computertomographie mit oralem Kontrastmittel aussagekräftiger als eine einfache Radiologie. Nicht in allen Fällen einer Perforation ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, ausgewählte Fälle können konservativ behandelt werden (Darmruhe und intravenöse Antibiotika) (6,14). In jedem Fall ist ein multidisziplinäres Management zwischen chirurgischen und medizinischen Teams unerlässlich, um das beste klinische Ergebnis zu erzielen.

Endoskopische Ergebnisse

Die Erfolgsraten für die endoskopische Entfernung von Ampullenadenomen liegen zwischen 45 % und 90 %, mit Rezidivraten von 0 % bis 30 % (9,68). Bei intraduktalem Adenomwachstum sind die Ergebnisse ungünstiger als bei Adenomen ohne intraduktales Wachstum (15). Zu den Prädiktoren für den Erfolg gehören: 1) Alter über 48 Jahre; 2) männliches Geschlecht; 3) Größe der Läsion ≤ 25 mm; und 4) keine genetische Prädisposition für die Adenombildung (z. B. familiäre adenomatöse Polyposis) (48).

Nach der Ampullektomie sollten die Patienten 4-12 Stunden lang nüchtern bleiben und dann mit einer klaren Flüssigkeitsnahrung beginnen. Wenn es ihnen gut geht, werden sie mit einer klaren Flüssigkeitsdiät nach Hause entlassen und später mit einer normalen Diät fortgesetzt. Um das Risiko einer Verletzung des Bauchspeicheldrüsengangs zu minimieren, sollte der Pankreas-Stent innerhalb von zwei oder drei Wochen entfernt werden.

In bis zu 25 % der Fälle wurde über ein Wiederauftreten des Adenoms berichtet, obwohl es beim Index-Eingriff vermutlich vollständig entfernt wurde (6,9,54). Bei Fehlen von Symptomen kann eine Überwachungsendoskopie mit einem Seitenblick-Endoskop durchgeführt werden (Abb. 4). Die Intervalle hängen von der Histologie und dem Randstatus der resezierten Läsion, der FAP-Anamnese, dem Alter des Patienten und seinen Begleiterkrankungen ab. Die empfohlenen Intervalle sind also: a) wenn nach der primären Resektion kein Restpolyp vorhanden war, Endoskopie 3 Monate später; b) wenn das Ergebnis negativ für ein Restadenom ist, Überwachung 1 Jahr später; c) darüber hinaus ist der Ertrag der Langzeitüberwachung bei sporadischen ampullären Adenomen unbekannt. Wir führen in der Regel alle 3-5 Jahre eine Überwachung durch; und d) angesichts des Risikos metachroner duodenaler Läsionen sollten sich Patienten mit FAP alle 3 Jahre einer routinemäßigen Überwachung unterziehen.

Schlussfolgerung

Die endoskopische Ampullektomie kann in ausgewählten Fällen chirurgische Eingriffe zur Behandlung von Ampullenadenomen ersetzen. Die endoskopische Ampullektomie weist eine geringere Morbidität und Mortalität auf als chirurgische Eingriffe. Die optimale Technik für die endoskopische Ampullektomie hängt von der Größe der Läsion ab. Bei Läsionen, die auf die Papille beschränkt sind, wird eine En-bloc-Resektion empfohlen. Die endoskopische Ampullektomie ist bei erfahrenen Endoskopikern eine sichere und wirksame Therapie für papilläre Adenome, aber der Endoskopiker muss auf mögliche Komplikationen achten. Zu den Nachteilen gehören die begrenzte Verfügbarkeit erfahrener Operateure, die Komplexität des Verfahrens, das manchmal zusätzliche Modalitäten wie die thermische Ablation erfordert, die Notwendigkeit mehrerer Eingriffe, um eine vollständige Exzision zu erreichen, Rezidivraten von annähernd 30 % und die Notwendigkeit einer endoskopischen Überwachung nach dem Eingriff. Zur Klärung der angemessenen Überwachungsintervalle für Patienten mit ampullären Adenomen sind langfristige Follow-up-Daten erforderlich.

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