Erfolgreiche Behandlung der akuten hämorrhagischen Leukoenzephalitis | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Die akute hämorrhagische Leukoenzephalitis wurde erstmals 1941 von Hurst als pathologische Entität beschrieben.1 Es handelt sich um eine seltene akute entzündliche Myelinopathie des ZNS, die durch fortschreitenden Bewusstseinsverlust bis hin zum Koma gekennzeichnet ist, begleitet von fokalen neurologischen Funktionsstörungen. Es ist heute allgemein anerkannt, dass die akute hämorrhagische Leukoenzephalitis das schwere Ende des Spektrums der akuten disseminierten Enzephalomyelitis darstellt.2

Ein 34-jähriger Mann stellte sich mit rasch fortschreitender Dysphasie, rechter Hemiparese und sich verschlechternder Bewusstseinslage innerhalb von 24 Stunden nach einer grippeähnlichen Erkrankung in der vorangegangenen Woche vor. Er hatte keine anderen relevanten Vorerkrankungen, Reisen oder Impfungen in der Anamnese und nahm keine Medikamente ein.

Bei der Erstuntersuchung war er fiebrig bei 38°C. Er hatte eine expressive Dysphasie, war schläfrig und hatte eine leichte Nackensteifigkeit. Er hatte eine zentrale Gesichtsschwäche rechts und einen fehlenden Würgereflex. Er bewegte seinen linken Arm und sein linkes Bein auf Kommando, aber nur seinen rechten Arm und sein rechtes Bein auf Schmerzreize hin. Die Computertomographie des Gehirns zeigte ein linkes frontoparietales Ödem mit Masseneffekt, das zu einer Verdrängung der Sulci und des Frontalhorns des Seitenventrikels führte, sowie eine Mittellinienverschiebung von 5 mm (Abb. 1).

In den nächsten Stunden verschlechterte sich sein Bewusstsein weiter, so dass er intubiert und auf die Intensivstation verlegt wurde, wo die Differentialdiagnose virale Enzephalitis, bakterielle Cerebritis oder akute disseminierte Enzephalomyelitis gestellt wurde. Es wurde eine Behandlung mit Acyclovir, Ceftriaxon, Flucloxacillin, Phenytoin und Dexamethason eingeleitet. Der Liquor aus der Ventrikelpunktion ergab 25 000 rote Blutkörperchen/mm3, 53 weiße Blutkörperchen/mm3 (72 % polymorphkernige Zellen, 24 % Lymphozyten, 4 % Monozyten), 1257 mg/l Eiweiß und 6 mmol/l Glukose. Gram-Färbung, Bakterienkulturen und Kryptokokken-Antigen waren negativ.

Am zweiten Tag der Krankenhauseinweisung entwickelte er Anzeichen eines zunehmenden Hirnödems und sein Hirndruck betrug 90 mm Hg (normal 15 mm Hg). Es wurde eine medikamentöse Therapie zur Senkung des Hirndrucks mit Hyperventilation, Mannitol und Lignocain eingeleitet. Trotz dieser Maßnahmen blieb der Druck hoch und die Hämodynamik instabil. Infolgedessen wurde am dritten Tag eine partielle Frontallappenektomie links ohne Ersatz des Knochendeckels durchgeführt.

Aufgrund seiner Verschlechterung unter der Behandlung mit Breitbandantibiotika und Acyclovir sowie der grippeähnlichen Vorerkrankung wurde die Verdachtsdiagnose einer akuten hämorrhagischen Leukoenzephalitis gestellt und 1000 mg Methylprednisolon täglich für drei Tage verabreicht. Anschließend bestätigte die Histologie der Hirnbiopsie die klinische Diagnose (Abb. 2). Die Immunoperoxidase für Herpes-simplex-Viren war negativ. Die Polymerase-Kettenreaktion-Amplifikation von Herpes-simplex-Typ-1-DNA auf Hirngewebe und im Liquor war negativ.

Intravenöses Immunglobulin wurde zunächst fünf Tage lang in einer Dosis von 30 g täglich verabreicht, aber der Patient blieb im Koma. Am 9. Tag wurde mit einer Plasmapherese (fünfmal 2 l im Wechsel) und 100 mg/Tag Cyclophosphamid begonnen. Methylprednisolon wurde in einer Dosis von 1000 mg täglich für weitere fünf Tage verabreicht, gefolgt von einer reduzierten Steroidtherapie.

Erste Anzeichen einer Erholung wurden am 14. Tag festgestellt, als er die Augen öffnete und seine linke Hand auf Kommando bewegte. Am 17. Tag wurde er extubiert. Die neurologische Erholung setzte sich fort, und am 30. Tag konnte er mit Hilfe gehen und sprechen. Cyclophosphamid und Steroide wurden an Tag 40 bzw. 50 abgesetzt. Nach vier Monaten wurde eine Kranioplastik durchgeführt. Nach neun Monaten arbeitet er wieder als Buchhalter und nimmt mit minimalen neurologischen Defiziten an Segelwettbewerben teil.

Eine aggressive Behandlung von Patienten mit akuter hämorrhagischer Leukoenzephalitis kann trotz schwerer neurologischer Behinderungen zu Beginn der Erkrankung zu einem günstigen Ausgang führen.3-5 Die Erkennung einer akuten hämorrhagischen Leukoenzephalitis kann schwierig sein, aber es gibt mehrere nützliche klinische Anzeichen: (a) die grippeähnliche Vorerkrankung, (b) frühe Veränderungen im CT des Gehirns,6(c) das Vorhandensein von Erythrozyten und einer neutrophilen Pleozytose im Liquor und (d) eine Verschlechterung trotz Breitspektrumantibiotika und antiviraler Therapie. Eine Hirnbiopsie ist jedoch für die Diagnose unerlässlich.

Die Behandlung besteht aus einer frühzeitigen Diagnose, einer aggressiven Kontrolle des erhöhten intrakraniellen Drucks auf der Intensivstation und einer immunsuppressiven Therapie mit einer Kombination aus Kortikosteroiden, Plasmapherese und Cyclophos- phamid. Die immunsuppressive Behandlung der akuten hämorrhagischen Leukoenzephalitis beruht auf der Annahme, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt. Der stärkste Beweis dafür ist die Ähnlichkeit mit der experimentellen allergischen Enzephalomyelitis, und bei Menschen mit akuter disseminierter Enzephalomyelitis gibt es Hinweise auf eine Aktivierung autoreaktiver T-Zellen gegen das Myelin-Basisprotein.78 Von den immunologischen Therapien, die sich als wirksam erwiesen haben, ist nicht klar, welche überlegen ist oder welche Kombination die beste ist. Nichtsdestotrotz scheint es bei einem schwer behinderten Patienten ratsam, die Behandlung zu maximieren.