Erkennung von Komplikationen nach Aortenstentgrafting

In den letzten Jahrzehnten hat die endovaskuläre Reparatur von Aortenaneurysmen (EVAR) die Behandlung von thorakalen und abdominalen Aortenaneurysmen revolutioniert. Seit 1991, als Parodi et al.1 über die erste Serie erfolgreicher endovaskulärer Bauchaneurysmenreparaturen beim Menschen berichteten, wurden enorme Fortschritte bei Techniken, Materialien und Ausrüstung erzielt. Feinere Techniken und hochentwickelte Materialien haben die Behandlung der schwierigsten Fälle (mit kurzer proximaler Halsanatomie, Aneurysmasack mit Beteiligung der Ursprünge wichtiger Arterienäste und Knickung der Aorta) ermöglicht.

Randomisierte Vergleiche mit offener Chirurgie haben gezeigt, dass EVAR eine geringere periprozedurale Sterblichkeit (relative Risikoreduktion von 3,1), weniger periprozedurale Komplikationen und eine anhaltend geringere aneurysmabedingte Sterblichkeit nach vier Jahren (4 % für EVAR, 7 % für offene Reparatur) aufweist.2,3 EVAR hat jedoch seine Grenzen, zu denen vor allem die Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs gehört, da die Komplikationsraten bis zu 41 % betragen können.2 Spätkomplikationen, die einen erneuten Eingriff erforderlich machen, sind mit Raten von etwa 2,1 bis 2,8 % weitaus seltener.4 Zu den schwerwiegendsten Komplikationen gehören Endolecks, Infektionen, Transplantatmigration und Ruptur.

Aufgrund dieser potenziellen Probleme, die mit EVAR einhergehen, wird derzeit eine lebenslange Überwachung mit verschiedenen bildgebenden Verfahren empfohlen. Die Bildgebung sollte sich auf die folgenden Parameter konzentrieren: Messung des Aortensackdurchmessers, Erkennung und Klassifizierung von Endolecks und Erkennung eines Versagens der strukturellen Integrität des Endotransplantats.5 Die ideale Nachuntersuchungsmethode sollte kostengünstig, weithin verfügbar, reproduzierbar und genau sein, ohne Strahlenbelastung.

Komplikationen nach Aortenstentgrafting

Ruptur

Die Ruptur ist die am meisten gefürchtete Komplikation, die nach EVAR auftreten kann;6 obwohl sie nicht häufig auftritt (1 % pro Jahr),7 sollte sie aufgrund ihrer hohen Sterblichkeitsrate immer im Auge behalten werden. Zu den prädisponierenden Faktoren für eine Ruptur gehören Endolecks (in der Regel Typ I und III), Stent-Graft-Migration, Desintegration und Infektionen. Eine Ruptur des Aneurysmas kann lange nach dem Eingriff auftreten und wurde sogar in Fällen mit nachgewiesener Schrumpfung des Gefäßes beobachtet. Es wird angenommen, dass ein unerwünschtes Ereignis wie eine Endoleckage des Typs III oder I, ein Zerfall des Stentgrafts oder eine Migration des Geräts zu einem plötzlichen Anstieg des Endosakraldrucks führt, was wiederum eine Ruptur zur Folge hat.

Seit den veröffentlichten Ergebnissen der EUROSTAR-Studie (EUROpean collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic aneurysm repair)7 , die eine jährliche kumulative Rupturrate von etwa 1 % pro Jahr meldete, ist die Rate mit neueren Stent-Grafts und Techniken/Nachsorgeprotokollen auf etwa 0,5 % pro Jahr gesunken.8 Die Ruptur-assoziierte Sterblichkeitsrate ist hoch (60 %), unabhängig von der Behandlungsoption (endovaskuläre oder offene chirurgische Reparatur).8

Endolecks

Ein Endoleck ist definiert als ein Blutfluss außerhalb des Stentgrafts und innerhalb des Aneurysmasacks. Endolecks sind manchmal schwer zu diagnostizieren und zu behandeln. Es wurden fünf Arten von Endoleckagen beschrieben.9 Endoleckagen des Typs I werden durch das Fehlen einer Abdichtung zwischen dem Endotransplantat und der Arterienwand verursacht; der Blutfluss geht von einer Befestigungsstelle des Stentgrafts aus (proximal oder distal). Sofortige Endolecks vom Typ I werden unmittelbar nach dem Einsetzen bei der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) entdeckt, bei der eine Trübung des Aneurysmasacks trotz der Platzierung des Endotransplantats zu sehen ist. Zu den häufigsten Ursachen für unmittelbare Endolecks vom Typ I gehören eine Abwinkelung des proximalen oder distalen Halses, das Vorhandensein von Wandthromben oder Verkalkungen oder eine fehlerhafte Endotransplantatdimensionierung. Die verzögerten Endolecks vom Typ I können durch eine Vergrößerung der proximalen oder distalen Landezone und/oder eine Migration des Endotransplantatkörpers oder der Gliedmaßen verursacht werden (siehe Abbildung 1). Typ-II-Endolecks sind auf einen Zweig-zu-Zweig-Fluss zurückzuführen, der einen retrograden Fluss durch Aortenäste (z. B. die Arteria mesenterica inferior und die Arteria lumbaris) in den Aneurysmasack verursacht. Endoleckagen vom Typ II sind die am häufigsten auftretenden Endoleckagen. Die Anzahl der offenen Gefäßäste korreliert mit dem Risiko der Entstehung von Endolecks10 (siehe Abbildung 2). Endoleckagen des Typs III treten auf, wenn ein strukturelles Versagen des Stentgrafts vorliegt (Stentgrafftransplantatbruch, Löcher, Verbindungsabtrennungen, wie sie bei modularen Geräten auftreten)9 (siehe Abbildung 3). Endoleckagen des Typs IV werden durch die Porosität des Stentgrafts verursacht, während Endoleckagen des Typs V (auch Endotension genannt) diagnostiziert werden, wenn es zu einer kontinuierlichen Ausdehnung des Gefäßes kommt, obwohl in den bildgebenden Untersuchungen keine sichtbare Gefäßperfusion zu erkennen ist. Endoleckagen des Typs I und III erfordern eine sofortige Behandlung, während Endoleckagen des Typs II in der Regel gutartig sind und nur bei anhaltendem Sackwachstum eine Behandlung erfordern.9

Transplantatinfektion

Transplantatinfektionen bei EVAR gelten als recht selten und treten mit einer Inzidenz von etwa 0,4 %11,12 im Vergleich zu 1,3 % bei offenen Reparaturen auf.13 Transplantatinfektionen treten in der Regel innerhalb der ersten vier Monate nach der Transplantatimplantation auf. Eine Kontamination (Staphylococcus aureus) während des Eingriffs wird als Hauptursache für eine Infektion angesehen.

Die Patienten stellen sich häufig mit einer aorto-enterischen oder aorto-bronchialen Fistel für abdominale bzw. thorakale Aneurysmen, einem abdominalen Abszess, einer Leistenfistel und einer septischen Embolisation vor. Bei etwa einem Drittel der Patienten äußert sich die Infektion zunächst mit unklaren Symptomen (Unwohlsein, Fieber, Gewichtsverlust). In der Computertomographie (CT) lassen sich Anzeichen einer Transplantatinfektion erkennen: periortale und retroperitoneale Entzündungen unterschiedlichen Schweregrades, strangförmige Ödeme des umgebenden Fettgewebes und Flüssigkeitsansammlungen. Das Vorhandensein von Luftblasen im Aortensack ist ein deutlicher Hinweis auf eine Stentgraft-Infektion. Zu den Behandlungsmöglichkeiten bei einer Endotransplantatinfektion gehören die konservative Therapie (Antibiotika, CT-gesteuerte Drainage) und die chirurgische Entfernung der Prothese (gefolgt von einem extraanatomischen Bypass oder einer In-situ-Prothesenrekonstruktion). Die Gesamtmortalität ist hoch (ca. 27 %).12,14

Migration

Die Inzidenzrate der Transplantatmigration variiert in den verschiedenen Studien beträchtlich, mit einer Spanne zwischen 5 und 45 % und einem mittleren Zeitpunkt der Präsentation von 20 Monaten nach der endovaskulären Reparatur.8,15-18 Die Migration ist bei der neuesten Stent-Graft-Technologie weniger häufig und bei Transplantaten der ersten Generation und bei Transplantaten ohne Haken häufiger. Seltener kann die Migration eine kephalische Migration der Gliedmaße beinhalten.

Stent-Graft-Knick und zugangsbedingte Komplikationen

Schwer erkrankte, stenosierte oder abgewinkelte Aorta/Iliakalarterien und stenosierte Aortenbifurkation (<20mm) sind prädisponierende Faktoren für Stent-Graft-Knick, späte Graft-Thrombose und Okklusion (durch Knicken des Grafts oder eingeschränkten Abfluss).8,19 Wenn die Zugangsarterien (Oberschenkel- und Beckenarterien) verengt und schwer erkrankt sind, ist das Risiko einer Dissektion, der Bildung eines Pseudoaneurysmas und sogar einer Ruptur hoch.

Daher ist eine sorgfältige Auswahl der Patienten erforderlich. Bei Patienten mit schwer erkrankten oder abgewinkelten Arterien sollte die offene Reparatur bevorzugt werden. In Fällen, in denen eine offene Operation nicht möglich ist, können intraoperative Hilfsmittel (Angioplastie der Arteria iliaca, Verwendung von aorto-monoiliakalen Endotransplantatsystemen mit Femoro-Femoro-Bypass) vorgeschlagen werden.8 Wenn das Transplantat nach der Entfaltung stark abgewinkelt ist, kann die Aufblasung eines Ballons oder die Platzierung von ballonexpandierbaren Stents dazu beitragen, die geknickte Endoprothese wieder zu modellieren.

Bildgebende Verfahren zur Erkennung von Komplikationen nach endovaskulärer Aortenaneurysmenreparatur

Radiographie

Trotz der modernen bildgebenden Verfahren betrachten viele Ärzte einfache Röntgenaufnahmen immer noch als Eckpfeiler der Überwachung von Aortenendoprothesen. Die Unversehrtheit des Geräts, die Migration und die Form des Transplantats können mit mehreren Röntgenprojektionen untersucht werden. Antero-posteriore und laterale Projektionen werden verwendet, um eine mögliche Migration des Stentgrafts und eine Ablösung der Komponenten zu beurteilen und um Knickstellen zu erkennen. Schräge Röntgenaufnahmen werden auch bei der Suche nach Drahtbrüchen verwendet.

Auf normalen Röntgenfilmen sollte das Endotransplantat immer in der Mitte des Röntgenbildes platziert werden, um geometrische Verzerrungen zu minimieren,20,21 und bei der Bewertung der Migration des Geräts ist Vorsicht geboten, da die Position des Geräts einem Parallaxenfehler unterliegt. Darüber hinaus kann eine echte Migration auf den Vergleichsröntgenbildern schwer zu diagnostizieren sein, wenn sich die Höhe der Wirbel verändert hat, z. B. durch eine Quetschfraktur oder einen Verlust des Bandscheibenraums. Der zuverlässigste Punkt für den Vergleich der Stent-Graft-Position ist die Arterienwand selbst, wie sie durch Bereiche der Verkalkung dargestellt wird.21

Eine Verringerung der Stent-Überlappung auf vergleichenden Röntgenbildern kann auf eine Dislokation der modularen Teile des Geräts zurückzuführen sein und zu einer Dislokation der Gliedmaßen führen. Bei Endotransplantaten mit proximaler Fixierung, die durch einen nicht abgedeckten, mit Widerhaken versehenen proximalen Stent, der in die Aorta suprarenalis hineinragt, kann es zu einer Trennung des oberen Ankerstents und des oberen Endes des Transplantatmaterials kommen. Dies lässt sich auf Röntgenbildern leicht nachweisen.21

Im Vergleich zu CT-Bildern unterliegen Röntgenbilder keinen metallischen Artefakten, die das Bild verschlechtern und die Erkennung von Strut-Frakturen erschweren.9,21 Natürlich liefert die einfache Röntgenaufnahme keine Informationen über den Aneurysma-Durchmesser und das Vorhandensein von Endolecks; daher kann sie nicht als alleinige Modalität für die EVAR-Nachuntersuchung verwendet werden.21 Wenn eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt wird, sollten die Röntgenaufnahmen immer vor der CT-Angiographie (CTA) erfolgen, um eine Verdunkelung des Endotransplantats durch das extrahierte Kontrastmittel in den Sammelsystemen zu vermeiden.9

Multidetektor-Computertomographie-Angiographie

Die kontrastmittelverstärkte Multidetektor-CTA (MDCTA) ist die etablierteste Nachuntersuchungsmethode für EVAR.

Der maximale Aneurysmadurchmesser kann zuverlässig, konsistent und reproduzierbar mit nahezu 100 % Sensitivität und Spezifität gemessen werden. Multiplanare Rekonstruktionen und die Messung der Aneurysmagröße auf einer Ebene senkrecht zur Mittellinie des Gefäßes helfen, Fehler zu vermeiden, die durch eine ausgeprägte Tortuosität der Aorta verursacht werden.22 Einige Untersucher haben sich für die Messung des Aneurysmavolumens als Follow-up-Parameter anstelle der Messung des maximalen Aneurysmadurchmessers ausgesprochen.23 Eine Zunahme der Aneurysmagröße ist in der Regel mit einem Endoleck verbunden.

MDCTA hat eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 90 % für die Erkennung von Endolecks.24 In einigen wenigen Fällen können Endolecks der CTA-Erkennung entgehen und zu einer Vergrößerung des Gefäßsacks führen.25 Die Klassifizierung von Endolecks ist mit der MDCTA nicht immer genau; im Vergleich zur konventionellen DSA wurde eine Fehlklassifizierungsrate von 14 % berichtet, während die Neuklassifizierung der Art des Endolecks mit der DSA bei 11 % der Patienten zu einer Änderung der Behandlung führte.26

Die Erkennung von Endolecks hängt vom MDCTA-Protokoll ab. Es wurden verschiedene Kombinationen von unverstärkten und verstärkten Bildern (arterielle oder verzögerte Phase) vorgeschlagen: eine einzige arterielle Phase, zweiphasig (einschließlich arterieller und verzögerter oder nicht kontrastreicher und arterieller Bilder) oder dreiphasig (einschließlich nicht kontrastreicher, arterieller und verzögerter Bilder). Ziel ist es, eine möglichst hohe Empfindlichkeit und Genauigkeit bei geringstmöglicher Strahlenbelastung zu erreichen. Im Allgemeinen ist ein einphasiges Protokoll weniger genau als ein zweiphasiges,27 während das dreiphasige Protokoll offensichtlich mit der größten Strahlenbelastung verbunden ist. Daher ist die zweiphasige CTA die am häufigsten verwendete Technik zur Erkennung von Endolecks, aber es besteht keine Einigkeit darüber, ob die arterielle und die verzögerte Phase oder die kontrastfreie Untersuchung und die arterielle Phase einbezogen werden sollten, um genaue Daten zu erhalten. Einige Autoren haben festgestellt, dass Endoleckagen mit geringem Fluss vom Typ II häufiger übersehen werden können, wenn arterielle Bilder anstelle der verzögerten Abtastung verwendet werden, aber das Vorhandensein von Endoleckagen mit geringem Fluss vom Typ II ohne damit verbundene Vergrößerung des Aneurysmasacks scheint nicht mit einem erhöhten Gesamtrisiko für eine Ruptur verbunden zu sein und erfordert daher keine Behandlung.28-30 Streifartefakte von Emboliespulen können die Bilder verschlechtern und die Erkennung von Endolecks erschweren.

In den meisten Zentren umfassen die Nachsorgeprotokolle MDCTA-Kontrollen nach einem, drei, sechs und 12 Monaten und danach jährlich. Die effektive Gesamtdosis liegt bei den oben genannten Protokollen bei 145-204mSv über einen Zeitraum von fünf Jahren. Bei einer Gesamtdosis von 204 mSv beträgt das Krebsrisiko für einen Patienten im Alter von 70 bzw. 50 Jahren 0,60 bzw. 1,03 (einer von 170 bzw. einer von 100 Patienten).16 Somit ist die Strahlendosis der MDCTA in der Tat ein Problem, wenn eine Langzeitüberwachung erforderlich ist.

Was die Fähigkeit der CTA betrifft, strukturelle Veränderungen des Endotransplantats zu erkennen, so ist dies mit der derzeit verfügbaren MDCT möglich, obwohl subtile, nicht verschobene Frakturen nicht erkannt werden können.31,32

Unverstärkter Farbdoppler und verstärkter Ultraschall

Die Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung (CDUS) wurde erfolgreich für das Bevölkerungsscreening auf abdominale Aortenaneurysmen eingesetzt und wäre ideal für die Nachsorge nach EVAR (sie ist nicht invasiv, weithin verfügbar und kostengünstig und birgt kein Strahlenrisiko oder Nephrotoxizität). Die Messung des Aortendurchmessers kann mit CDUS zuverlässig durchgeführt werden, obwohl festgestellt wurde, dass US im Vergleich zu CTA zu einer Unterschätzung des maximalen Durchmessers führen kann.33 CDUS schneidet jedoch bei der Erkennung von Endoleckagen schlecht ab,34,35 und laut zwei systematischen Übersichtsstudien lagen die gepoolten Sensitivitäts- und Spezifitätsraten bei 66-69 % bzw. 91-93 %36,37 (siehe Abbildung 4). Ein spezifischer Vorteil der CDUS ist die Erkennung der Flussrichtung, die für die Klassifizierung und das Management von Endolecks wichtig ist.

In letzter Zeit haben sich viele Forscher auf die Rolle der kontrastverstärkten US (CEUS) bei der Überwachung von Patienten nach EVAR und der Erkennung von Endolecks konzentriert. US-Kontrastmittel bestehen aus Gasblasen, die intensiv echogen sind und ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil haben. Anzeichen für ein Endoleck sind das Vorhandensein einer Kontrastmittelanreicherung im Aneurysmasack mit oder ohne Identifizierung des Ursprungs oder der zuführenden und abführenden Kollateralgefäße. Die Zeitspanne zwischen der Injektion und der Anreicherung im Aneurysmasack sowie die Morphologie der Anreicherung (diffus oder auf eine Pseudo-Höhle im thrombosierten Aneurysmasack konzentriert) können eine mögliche Rolle bei der Entstehung des Endolecks spielen. Die Verwendung neu entwickelter Agenzien und harmonischer Gewebebilder hat die Empfindlichkeit der CEUS verbessert. Obwohl Napoli et al.25 und Benedick et al.38 über ausgezeichnete Ergebnisse hinsichtlich der Sensitivität der CEUS bei der Erkennung von Endoleckagen selbst in Fällen berichteten, in denen die anderen Modalitäten (CECT) versagt hatten, sind die Ergebnisse anderer Forscher nicht so ermutigend.

McWilliams et al.39 berichteten über eine Sensitivität von 50 % und eine relativ hohe Falsch-Positiv-Rate der CEUS bei Verwendung der CECT als Goldstandard-Vergleichstechnik. AbuRahma et al.35 stellten fest, dass die Gesamtsensitivität der CEUS für die Erkennung von Endoleckagen bei 68 % lag. Die Erkennung von Endoleckagen des Typs II war deutlich geringer (Sensitivität 50 % für Typ II gegenüber 88 % für Typ I).

Kürzlich veröffentlichten Chaer et al.40 einen interessanten Ansatz auf dem Gebiet der EVAR-Überwachung und der Rolle der Ultraschalluntersuchung. Die Autoren bewerteten die Sicherheit von Farbduplex-US-Scans bei einer bestimmten Kategorie von Patienten nach EVAR, insbesondere bei Patienten mit stabilem oder schrumpfendem Aneurysma, und kamen zu dem Schluss, dass eine reine US-Überwachung nach EVAR bei dieser Patientengruppe sicher ist und frühzeitig nach der Behandlung eingeleitet werden kann.

Generell hat die US-Bildgebung bestimmte Vorteile und Einschränkungen. Einerseits ist die Technik bequem und sicher (keine Strahlenbelastung) und kostengünstig, und die US-Agenzien verursachen keine Allergien oder Nephrotoxizität (im Gegensatz zu röntgendichten Kontrastmitteln). Andererseits ist sie bediener- und patientenabhängig (Adipositas und Darmgase können die US-Untersuchung stören, und die Mitarbeit des Patienten ist immer erforderlich) und liefert keine Informationen über die Integrität des Endotransplantats und morphologische Veränderungen des Aneurysmas (Knickung).25 Außerdem kann die CE-Bildgebung zwar zur Analyse eines zuvor definierten Bereichs des Aneurysmasacks durchgeführt werden, doch wenn keine Hinweise auf die Stelle des Endolecks vorliegen, kann die Auswahl des abzubildenden Bereichs problematisch sein.25

Magnetresonanzangiographie

MRA wird als Nachuntersuchungsmethode nach EVAR eingesetzt, am häufigsten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bekannter Allergie gegen jodhaltige Kontrastmittel. Es ist erwiesen, dass die MRT bei nicht-ferromagnetischen Stentgrafts in Bezug auf Stentablenkung und -erwärmung sicher eingesetzt werden kann.41 Stents auf Nitinolbasis sind MR-kompatibel und weisen keine größeren Artefakte auf, die zu einer Bildverschlechterung führen könnten.

In den meisten Studien werden dynamische gadoliniumverstärkte 3D- und verzögerte 2D-Gradientenechosequenzen verwendet. Neue Techniken (zeitaufgelöste Sequenzen) wurden mit guten Ergebnissen zur besseren Charakterisierung des Endoleck-Typs eingesetzt42 (siehe Abbildung 5). Es wurde behauptet, dass MRA und MDCTA Endoleaks mit der gleichen Empfindlichkeit aufspüren können.43-45 Einige Autoren43,46 haben berichtet, dass MRA im Vergleich zur ein- oder zweiphasigen MDCTA sogar eine höhere Empfindlichkeit zur Erkennung von Endoleaks des Typs II haben kann. Cohen et al.42 fanden eine sehr hohe Übereinstimmung (bis zu 97 %) zwischen MRA und DSA in Bezug auf die Endoleck-Klassifizierung. Die MRA-Angiographie kann auch sicher für die Nachsorge von Patienten nach einem Thorax-Aorta-Stent-Graft eingesetzt werden.45

Im Allgemeinen weist die MRA nicht die Nachteile der CTA auf, wie z. B. kontrastmittelassoziierte Nephrotoxizität, mögliche anaphylaktische Reaktionen und ionisierende Strahlenbelastung. Andererseits wurden Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis mit der Entwicklung einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) oder einer nephrogenen fibrosierenden Dermopathie (NFD) in Verbindung gebracht. Diese Erkrankung ist bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nierenerkrankung nach Verabreichung von Kontrastmitteln auf Gadoliniumbasis aufgetreten.47 Patienten mit Herzschrittmachern und anderen metallischen Implantaten sind für die MR-Überwachung ungeeignet.

Digitale Subtraktionsangiographie

DSA gilt als Goldstandard für den Nachweis und die Klassifizierung von Endolecks.26 Aufgrund ihres invasiven Charakters wird sie in der Regel zur besseren Abgrenzung einer bereits (mit MDCTA oder MRA) nachgewiesenen Endoleckage oder in Fällen mit einer Vergrößerung des Aneurysmas und keiner offensichtlichen Endoleckage auf MDCTA, MRA oder CEUS eingesetzt. Der Hauptvorteil der DSA ist die Möglichkeit, die Blutflussrichtung zu bestimmen und somit Endolecks vom Typ I und III von Typ II zu unterscheiden. Die DSA sollte immer durchgeführt werden, bevor eine Endoleckage als Typ V (Endotension) eingestuft wird und bevor der Patient zur offenen chirurgischen Reparatur der Endotension überwiesen wird. Schließlich bietet die DSA den großen Vorteil einer therapeutischen Behandlung der nachgewiesenen Endolecks.

Schlussfolgerung

Nach EVAR ist eine lebenslange Überwachung obligatorisch, um mögliche Komplikationen zu erkennen. Die derzeitigen Strategien und Modalitäten für die Nachsorge von Patienten nach EVAR sind alles andere als zufriedenstellend. Die medizinische Fachwelt ist immer noch auf der Suche nach der idealen Nachsorgemethode. Die MDCTA gilt als Goldstandard für die Nachsorge von Patienten nach EVAR, aber das Risiko der Strahlenbelastung ist bedenklich, und es besteht dringender Bedarf an alternativen Bildgebungsmodalitäten,48 an CT-Protokollen mit niedriger Dosis49 und an einer angemessen angepassten Nachsorge. Einige Autoren schlagen vor, dass die US-Bildgebung bei Patienten mit stabilem oder schrumpfendem Aneurysma zur Überwachung empfohlen werden könnte.40 Die MRA hat eine ähnliche Sensitivität wie die MDCTA bei der Erkennung von Endoleckagen, ohne dass ein Risiko für die Strahlenbelastung besteht. Die DSA sollte zur besseren Abgrenzung und möglichen Behandlung einer Endoleckage nach deren Entdeckung eingesetzt werden.