Exophiala-Pneumonie mit Husten und schwarzem Sputum

Abstract

Exophiala-Spezies sind schwarze, hefeartige Schimmelpilze, die sowohl subkutane Zysten als auch disseminierte Erkrankungen verursachen können. Eine isolierte Lungenentzündung durch Exophiala-Arten ist äußerst selten. Wir berichten über einen Fall von isolierter Exophiala-Pneumonie bei einem Patienten mit Bronchiektasen, der sich mit zunehmender Dyspnoe und Husten mit schwarzem Sputum vorstellte. Die Produktion von schwarzem Sputum, bekannt als Melanoptyse, ist ein ungewöhnlicher Befund mit einer begrenzten Differenzialdiagnose. Unseres Wissens ist dies der erste Fall von Exophiala-Pneumonie mit schwarzem Husten.

1. Einleitung

Exophiala-Arten sind dematiaceous (dunkel pigmentierte) Umweltpilze mit einer weltweiten Verbreitung. Sie werden oft als schwarze, hefeartige Schimmelpilze beschrieben. Eine Infektion mit Exophiala-Arten ist selten, tritt aber typischerweise als subkutane Zysten auf und kann sowohl bei immunkompetenten als auch bei immungeschwächten Personen auftreten. Eine disseminierte Erkrankung ist häufig neurotrop und hat eine schlechte Prognose. Isolierte Lungenentzündungen durch Exophiala-Arten sind extrem selten. Obwohl Exophiala dermatitidis die Atemwege von bis zu 19 % der Patienten mit zystischer Fibrose kolonisiert, wurden nur wenige Fälle von Exophiala dermatitidis-Pneumonie in dieser Population gemeldet. Einige wenige Fälle von Exophiala dermatitidis-Pneumonie sowie ein einziger Fall von Exophiala jeanselmei-Pneumonie wurden auch bei Patienten ohne Mukoviszidose gemeldet. Hier stellen wir einen Fall von Exophiala-Pneumonie bei einer Patientin mit Bronchiektasen vor, die sich mit einem Husten mit schwarzem Auswurf vorstellte.

2. Fallvorstellung

Eine 75-jährige Frau mit Bronchiektasen wurde in die Klinik für Infektionskrankheiten überwiesen, weil sich ihre Atemnot bei Anstrengung und ihr produktiver Husten in den letzten drei Monaten verschlimmert hatten. Die Bronchiektasie war bei ihr etwa 30 Jahre zuvor diagnostiziert worden, und es ging ihr bis 7 Jahre vor der Einweisung gut, als bei ihr eine pulmonale Mycobacterium-avium-Komplex-Infektion diagnostiziert wurde. Sie wurde über 2 Jahre lang mit Clarithromycin, Rifampin und Ethambutol behandelt, wobei sich die Symptome verbesserten. In den folgenden Jahren nahmen Dyspnoe bei Belastung und Schleimproduktion langsam zu. In den 5 Jahren vor der Vorstellung wurden 12 Atemwegskulturen für säurefeste Bazillen durchgeführt, die alle negativ waren. In dieser Zeit wurden auch sieben Pilzkulturen angelegt, die alle positiv auf Exophiala jeanselmei reagierten, was auf eine Kolonisierung hindeutet. Diese Isolate wurden anhand der Morphologie identifiziert, die bekanntermaßen unzuverlässig ist. In den drei Monaten vor der Vorstellung des Patienten hatten sich die Dyspnoe bei Anstrengung und der Husten deutlich verschlechtert, und der Patient begann, schwarzes Sputum zu produzieren (Abbildung 1). Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Eine Thorax-CT-Untersuchung ergab eine unveränderte Bronchiektasie und neue Konsolidierungen in den unteren Lungenflügeln. Eine säurefeste Sputumkultur war negativ. In der Sputum-Pilzkultur wuchs ein schwarzer, hefeartiger Schimmelpilz (Abbildung 2), der anhand der morphologischen Merkmale als Exophiala jeanselmei identifiziert wurde. Die Empfindlichkeitsprüfung ergab eine MHK von 0,5 μg/ml für Amphotericin B, 0,5 μg/ml für Itraconazol und 0,25 μg/ml für Voriconazol. Der Patient wurde mit 200 mg Itraconazol täglich behandelt. Nach 6 Wochen Therapie produzierte die Patientin kein schwarzes Sputum mehr und ihre Symptome begannen sich zu bessern. Nach 5 Monaten Therapie hatte die Patientin eine dramatische Verbesserung ihrer Symptome erfahren. Die Therapie wurde für insgesamt 6 Monate fortgesetzt.

Drei Wochen nach dem Absetzen von Itraconazol entwickelte der Patient erneut zunehmende Kurzatmigkeit und Husten mit schwarzem Auswurf. In einer Sputum-Pilzkultur wuchs zu diesem Zeitpunkt ein Isolat, das morphologisch als Exophiala dermatitidis identifiziert wurde. Die DNA-Sequenzierung der ITS- und D1/D2-Regionen bestätigte, dass es sich bei der Probe um Exophiala dermatitidis handelte. Empfindlichkeitstests ergaben eine MHK von 1 μg/ml für Amphotericin B, 0,5 μg/ml für Itraconazol, 0,25 μg/ml für Posaconazol, <0,03 μg/ml für Voriconazol und 0,015 μg/ml für Terbinafin. Der Patient begann mit der Verabreichung von 200 mg Voriconazol zweimal täglich, woraufhin sich die Symptome verbesserten und die Produktion von schwarzem Sputum aufhörte, und es wurde geplant, die Therapie mindestens ein Jahr lang fortzusetzen. Die Therapie wurde nach 7 Monaten abgesetzt, als der Patient Alopezie und periphere Neuropathie entwickelte. Posaconazol 300 mg zweimal täglich wurde begonnen, aber nach 2 Monaten abgesetzt, als zusätzliche neurologische Symptome auftraten. Der Patient entschied sich zu diesem Zeitpunkt gegen eine weitere antimykotische Behandlung.

3. Diskussion

Nur eine Handvoll Fälle von Exophiala-Pneumonie sind in der Literatur beschrieben worden. Dazu gehören 3 Fälle bei Patienten mit zystischer Fibrose, 2 Fälle bei Patienten mit Bronchiektasen und 2 Fälle bei Patienten ohne vorherige Lungenerkrankung. Es ist bekannt, dass Exophiala dermatitidis die Atemwege von Menschen mit zystischer Fibrose kolonisiert, aber es wurden keine Studien durchgeführt, um zu untersuchen, ob Exophiala dermatitidis auch die Atemwege von Patienten mit nicht zystischer Fibrose-Bronchiektasie kolonisiert. Bei unserer Patientin waren Exophiala-Spezies bereits 5 Jahre vor ihrer Vorstellung in Atemwegskulturen nachweisbar. Es scheint wahrscheinlich, dass die Patientin seit vielen Jahren mit diesem Organismus kolonisiert war und die Infektion erst in den letzten Monaten vor der Vorstellung auftrat, als sich ihre Symptome erheblich verschlechterten, die Produktion von schwarzem Sputum begann und im CT Konsolidierungen festgestellt wurden. Die Behandlung mit Antimykotika führte zu einer Besserung der Symptome und zum Verschwinden der schwarzen Sputumproduktion.

Bei dieser Patientin wurden Exophiala-Isolate aus Sputumkulturen ursprünglich als Exophiala jeanselmei und später als Exophiala dermatitidis identifiziert. Die DNA-Sequenzierung bestätigte, dass es sich bei dem späteren Isolat tatsächlich um Exophiala dermatitidis handelt. Es erscheint unwahrscheinlich, dass dieser Patient eine Mischinfektion mit 2 Exophiala-Arten hatte. Wahrscheinlicher ist, dass Exophiala dermatitidis der alleinige Erreger war und die ursprünglichen Isolate, die nur anhand morphologischer Merkmale identifiziert wurden, falsch identifiziert wurden.

Obwohl Exophiala-Arten Melanin produzieren und schwarz erscheinen, wurde in früheren Berichten über Exophiala-Pneumonie kein schwarzes Sputum als Merkmal erwähnt. Die Produktion von schwarzem Sputum, die so genannte Melanoptyse, ist im Allgemeinen ein seltener klinischer Befund und hat eine begrenzte Differenzialdiagnose. Sie scheint am häufigsten bei Bergarbeitern mit progressiver massiver Fibrose und kavitärer Pneumokoniose aufzutreten. Sie wurde auch bei Rauchern von Alkaloid-Kokain (Crack) und als Folge eines malignen Melanoms beschrieben. Eine Infektion mit einem anderen melaninbildenden Pilz, Aspergillus niger, wurde ebenfalls als Ursache für Melanoptysen beschrieben. Interessanterweise wurde bei einer Patientin mit einem subkonjunktivalen Mycetom durch Exophiala dermatitidis über schwarze Ablagerungen in ihren Tränen berichtet.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine isolierte Exophiala-Pneumonie eine seltene Ursache für eine Lungenentzündung ist, die offenbar häufiger bei Personen mit zystischer Fibrose oder Bronchiektasen auftritt. Die Produktion von schwarzem Sputum, die so genannte Melanoptyse, ist ein ungewöhnlicher Befund. Die Exophiala-Pneumonie kann bei Patienten, die sich mit diesem ungewöhnlichen Befund vorstellen, zur Differentialdiagnose hinzugefügt werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Dankesworte

Die Autoren danken David Roberts, M.D., und Terra Cederroth, M.D., für ihre Fotos.