Fallbasiertes Lernen: Angststörungen

Angst ist eine weit verbreitete psychische Erkrankung, von der jede Woche etwa 6,6 % der Bevölkerung in England betroffen sind; einer von sechs Erwachsenen leidet pro Woche an einer psychischen Erkrankung oder wird als solche identifiziert,
. Die Daten deuten darauf hin, dass bei Frauen fast doppelt so häufig Angstzustände diagnostiziert werden wie bei Männern; der Grund dafür ist jedoch unklar,
. Obwohl eine große Zahl von Menschen von psychischen Erkrankungen (z. B. Angst oder Depression) betroffen ist, lassen sich nur 39 % der Erwachsenen im Alter von 16 bis 74 Jahren behandeln
.

Psychische Erkrankungen verschlimmern sich in der Regel im Laufe der Zeit und können sich negativ auf soziale Aktivitäten, Beziehungen, berufliche Leistung, akademische Arbeit und allgemeine Lebensqualität auswirken
. Daher werden Patienten mit Erkrankungen wie der generalisierten Angststörung (GAD) häufig in der Gemeinde gesehen, wobei Apotheker die Möglichkeit haben, die Lebensqualität der Patienten erheblich zu beeinflussen, indem sie sie über die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten informieren
. Während gelegentliche Ängste ein normaler Aspekt des täglichen Lebens sind, können anhaltende Symptome auf das mögliche Vorhandensein einer Angststörung hinweisen, die oft zu einer Schwächung führen kann. Es ist auch bekannt, dass Angst physiologische Reaktionen wie Tachykardie und Hyperhidrosis auslöst
. Funktionelle Beeinträchtigung“ ist ein Begriff, der häufig verwendet wird, um das Ausmaß zu beschreiben, in dem eine Krankheit die Fähigkeit einer Person einschränken kann, einige ihrer normalen täglichen Aufgaben auszuführen; Angst kann dies in unterschiedlichem Maße beeinträchtigen
.

Es gibt mehrere Faktoren, die die Manifestation von Angst prädisponieren oder potenziell begünstigen könnten und die häufig auf eine Kombination aus genetischen und umweltbedingten Faktoren zurückzuführen sind
. Darüber hinaus deuten Studien darauf hin, dass Alkohol- und illegaler Drogenkonsum, insbesondere der Konsum von Stimulanzien und Halluzinogenen, mit höheren Inzidenzraten verbunden sind
. Misshandlungen in der Kindheit und sexueller Missbrauch werden ebenfalls als potenziell ursächliche Faktoren für Angstzustände und Depressionen genannt
. Es gibt jedoch ein breites Spektrum von Patienten, die von Angstzuständen betroffen sind und bei denen die Ursache oft unbekannt ist.

Arten von Angst

Angststörung ist ein Sammelbegriff für mehrere Störungen, darunter:

• GAD;
• Panikstörung;
• Phobien;
• Selektiver Mutismus;
• Trennungsangst;
• Soziale Angststörung
  .

Zu den häufigsten Arten von Angststörungen gehören:

• Soziale Angststörung – dies gilt als die häufigste Form der Angst; in bis zu 50 % der Fälle tritt sie bei Personen im Alter von 11 Jahren auf
  . Zu den Symptomen gehören eine anhaltende Angst vor sozialen Auftritten, Panikattacken und eine große Angst, sich in der Öffentlichkeit zu blamieren
  ;
• Phobische Störung – dies bezieht sich allgemein auf die Angst vor Orten, Situationen, Gegenständen und Tieren. Agoraphobie zum Beispiel wird oft einfach als Angst vor offenen Räumen angesehen, aber sie ist weitaus schwerwiegender und kann auch die Angst beinhalten, sich an einem Ort aufzuhalten, von dem man nur schwer wieder wegkommt oder Hilfe bekommt, wenn etwas schief geht
  .

Ausweichverhalten ist sowohl bei der sozialen Angststörung als auch bei der phobischen Störung üblich, wobei die Patienten aktiv versuchen, dem gefürchteten Stimulus nicht zu begegnen (z. B. vermeiden sie es, nach draußen zu gehen, wie es bei der Agoraphobie der Fall ist),
. Dieses Verhalten kann die Fähigkeit des Patienten, seine Funktionsfähigkeit aufrechtzuerhalten, stark beeinträchtigen.

Symptome und Diagnose

Symptome können Gefühle der Unruhe, Herzklopfen, Konzentrationsprobleme, unkontrollierbare Sorgen, Schlafstörungen und allgemeine Reizbarkeit
sein.

Die Diagnose von Angstzuständen wird zunächst von einem Allgemeinmediziner nach einer umfassenden Prüfung der folgenden Punkte gestellt:

• Symptomatische Präsentation des Patienten;
• Häufigkeit der Symptome;
• Schweregrad des Leidens;
• Funktionsbeeinträchtigung.

Die Vorgeschichte des Substanzmissbrauchs, Komorbiditäten und die medizinische Vorgeschichte sollten im Rahmen eines ganzheitlichen Diagnoseansatzes berücksichtigt werden
.

Außerdem müssen Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden, bevor eine formale Diagnose gestellt wird. Anämie und Hyperthyreose sind zwei Erkrankungen, die ausgeschlossen und/oder behandelt werden müssen, da sie beide Symptome von Angststörungen aufweisen können
. Eine Blutanalyse und weitere Tests können erforderlich sein, um eine korrekte Diagnose zu stellen,
. Nach Angaben des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) können für Angststörungen Diagnoseinstrumente wie das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders herangezogen werden
. Zu den Kriterien gehören mindestens sechs Monate unaufhörliche und unkontrollierbare Sorgen, die in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Risiko stehen, sowie drei der folgenden Symptome:

• Leicht ermüdbar;
• Reizbarkeit;
• Muskelverspannungen;
• Konzentrationsschwäche;
• Unruhe/Nervosität;
• Schlafstörungen
  .

Die „International Classification of Diseases, 10th revision“, ein Instrument zur Klassifizierung von Krankheiten, bietet ähnliche Kriterien
. Es gibt auch andere Hilfsmittel, die Angehörige der Gesundheitsberufe mit ihren Patienten durcharbeiten können, z. B. den GAD-7-Fragebogen für Angstzustände und den Personal Health Questionnaire-9 (PHQ-9) für Depressionen
. In der Regel wird gefragt, wie häufig bestimmte Symptome in den letzten zwei Wochen aufgetreten sind. Sowohl der GAD-7 als auch der PHQ-9 ermöglichen es den Untersuchern, zwischen Angst und Depression zu unterscheiden, und liefern Hinweise auf den Schweregrad der Erkrankung, die als Richtschnur für die Therapie dienen können. Diese Fragen werden in der Regel von einem Allgemeinmediziner bei einem Erstgespräch mit dem Patienten gestellt und können Fragen wie die folgenden enthalten: ‚Wie oft haben Sie sich in den letzten zwei Wochen nervös, ängstlich oder angespannt gefühlt?‘

Der GAD-7-Fragebogen kann auch als Instrument zur Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung verwendet werden, wobei Werte von 5 und mehr, 10 und mehr und 15 und mehr (von insgesamt 21 möglichen Punkten) für leichte, mittelschwere bzw. schwere Angstzustände stehen
. Höhere Punktzahlen stehen in starkem Zusammenhang mit funktionellen Beeinträchtigungen, obwohl die individuellen Merkmale des Krankheitsbildes die Behandlung des Patienten beeinflussen.

Behandlung

Pharmakologische Behandlung

Für Patienten mit leichten Angstzuständen wird eine Pharmakotherapie nicht empfohlen. Gemäß den NICE-Leitlinien wird jedoch eine pharmakologische Behandlung empfohlen, wenn eine erhebliche funktionelle Beeinträchtigung vorliegt
. Die medikamentöse Behandlung der ersten Wahl umfasst selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs; z. B. Sertralin oder Fluoxetin)
.

SSRIs sind bei GAD weit verbreitet und werden häufig gut vertragen. Darüber hinaus gelten sie bei Überdosierung als sicherer als die meisten anderen ähnlich indizierten Arzneimittel, da sie ein geringeres Risiko für Herzleitungs- und Krampfanfälle bergen,
. Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs; z. B. Duloxetin und Mirtazapin) sind eine geeignete Alternative; Pregabalin ist eine tertiäre Option, wenn die anderen ungeeignet sind oder schlecht vertragen werden
.

Es ist wichtig, die Erwartungen der Patienten an pharmakologische Therapien zu steuern. Die klare Mitteilung, dass es vier bis sechs Wochen dauern kann, bis der Patient einen Nutzen seines Medikaments bemerkt, ist von wesentlicher Bedeutung, da dies dazu beiträgt, dass er sein Medikament wie vorgeschrieben einnimmt. Außerdem sollten die Patienten vor Beginn der Therapie über die Nebenwirkungen und den Absetzprozess (z. B. damit verbundene Nebenwirkungen) aufgeklärt werden
.

Zu den häufigen Nebenwirkungen von SSRI gehören Appetitstörungen, Herzrhythmusstörungen, Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit, Magen-Darm-Beschwerden und Schlafstörungen
. Das Auftreten von Nebenwirkungen ist Berichten zufolge in den ersten zwei Wochen nach Beginn der Behandlung am höchsten
. Obwohl sich die meisten häufigen Nebenwirkungen im Laufe der Zeit bessern, können sexuelle Funktionsstörungen bestehen bleiben
. Bei bestimmten Patientengruppen (z. B. jungen Erwachsenen, Kindern und Patienten mit suizidalem Verhalten in der Vorgeschichte) besteht bei SSRI ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken und Selbstverletzungen; daher muss der Beginn der Behandlung mit SSRI bei Patienten unter 30 Jahren in den ersten vier Wochen wöchentlich überprüft werden. Wenn das Risiko eines wiederholten suizidalen Verhaltens bedenklich ist, sollte die medizinische Fachkraft den Rat des örtlichen Krisen- oder Behandlungsteams einholen; SSRI haben im Allgemeinen ein besseres Sicherheitsprofil als andere Medikamente, die zur Behandlung von Angstzuständen eingesetzt werden, können aber in diesem Fall eine häufige Überwachung erfordern,
.

SSRI gehören zu einer von mehreren Medikamentenklassen, die ein Risiko für das Long-QT-Syndrom darstellen, das als Folge eines verlängerten QT-Intervalls auf den Elektrokardiogramm-Messungen des Herzens auftritt. Dies kann zu Torsades de pointes (einer bestimmten Art von abnormalem Herzrhythmus) und möglicherweise zum plötzlichen Herztod führen
,
.

Es ist wichtig, dass SSRIs langsam abgesetzt werden, um das Auftreten des SSRI-Absetzsyndroms zu minimieren – eine abrupte Beendigung der Behandlung, die eine Kombination von psychologischen und physiologischen Symptomen verursachen kann; zu den häufigsten gehören Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen und Lethargie
. Eine langsame Verringerung der Medikamentendosis über mehrere Wochen mildert die Auswirkungen des Entzugs und minimiert die unnötige Wiederaufnahme des SSRI
.

Berücksichtigungen für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Das Serotonin-Syndrom ist eine schwerwiegende Nebenwirkung, die bei der Verwendung von SSRI und SNRI auftreten kann. Es tritt als Folge einer Überaktivierung der 5-HT1A- und 5-HT2A-Rezeptoren auf, die durch die Einnahme serotonerger Arzneimittel ausgelöst wird
. Die Symptome reichen typischerweise von Verwirrung und Unruhe bis hin zu schwerwiegenderen Symptomen wie Krampfanfällen, Herzrhythmusstörungen und Bewusstlosigkeit
. Das Risiko des Syndroms ist höher, wenn Patienten andere Arzneimittel einnehmen, die den Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen können, wie z. B. Tramadol und Metoclopramid. Die Einnahme von 5-HT1F-Agonisten, zu denen auch Sumatriptan gehört, oder eine Kombination von Arzneimitteln mit derselben Wirkung kann das Risiko ebenfalls erhöhen
.

Wenn die Entscheidung getroffen wird, trotz des damit verbundenen Risikos einen SSRI zu verabreichen, sollten die Patienten mit geeigneten Informationen über das Syndrom versorgt werden, die auf der NHS-Website zu finden sind oder ausgedruckt werden können
. Wenn bei einem Patienten Symptome des Serotonin-Sydroms auftreten, sollte ihm geraten werden, sich unverzüglich an seine Hausarztpraxis zu wenden. Wenn dieser nicht erreichbar ist, sollten sie den NHS 111 anrufen und um Rat fragen.

Neben dem Serotoninsyndrom ist bekannt, dass SSRIs zu einer unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion beitragen, die mit Hyponatriämie in Verbindung steht und Symptome wie Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Nervosität und Unruhe hervorruft
.

Patienten mit Angststörungen sollten so häufig überwacht werden, wie es der Schweregrad der Störung erfordert, was zum Schutz der Patienten und zur Verbesserung ihrer Lebensqualität unerlässlich ist. In den Leitlinien der British National Formulary heißt es, dass Patienten, die mit der Behandlung mit einem SSRI beginnen, alle ein bis zwei Wochen überprüft werden sollten, wobei das Ansprechen nach vier Wochen beurteilt werden sollte, um festzustellen, ob die Behandlung mit dem Medikament fortgesetzt werden kann
. Die NICE-Leitlinien gehen noch einen Schritt weiter und empfehlen, die medikamentöse Therapie alle drei Monate zu überprüfen, um die klinische Wirksamkeit zu beurteilen
.

Nicht-pharmakologische Behandlung

Den Patienten sollte geraten werden, den Alkoholkonsum zu minimieren und sich Zeit für Aktivitäten zu nehmen, die sie als entspannend empfinden. Sie sollten auch ermutigt werden, sich jeden Tag zu bewegen, und zwar möglichst 150 Minuten pro Woche mit mäßiger Intensität (z. B. zu Fuß gehen oder Rad fahren), da Bewegung nachweislich die psychische Gesundheit verbessert,
. Eine Studie hat gezeigt, dass diejenigen, die Sport treiben, 43,2 % weniger Tage mit schlechter psychischer Gesundheit hatten, wobei Mannschaftssportarten den größten Zusammenhang mit der Verringerung der psychischen Belastung aufweisen
.

Psychologische Behandlung

Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) ist eine gängige psychologische Behandlung für Menschen mit Angstzuständen. Diese Therapie zielt darauf ab, negatives Denken in strukturiertere Denkmuster umzuwandeln, die dann dem Patienten helfen, seine Denkprozesse zu ändern, um positives Denken zu fördern. Die CBT eignet sich für Patienten, die unter anhaltenden Ängsten leiden, und befasst sich nicht mit der Krankengeschichte
. Diese Art der Behandlung kann für Patienten mit leichten Ängsten, als Ergänzung zu Medikamenten oder für Patienten, die keine Medikamente einnehmen wollen, nützlich sein. Sie kann individuell oder als Teil einer Gruppe durchgeführt werden.

Geführte Selbsthilfe – ein Prozess, bei dem ein Patient mit Unterstützung eines geschulten Therapeuten einen Kurs durcharbeiten kann – und Beratung sind weitere vom NHS angebotene Behandlungen, von denen Patienten mit leichten Ängsten oder als Ergänzung zu verschreibungspflichtigen Medikamenten profitieren können
.

Überweisung an einen Facharzt und Suizidrisiko

Eine Überweisung an einen Facharzt sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten:

• auf die erste Therapie nicht angesprochen haben;
• Komorbiditäten wie Alkohol- oder Drogenmissbrauch aufweisen;
• ein erhebliches Suizidrisiko aufweisen.

Fachkräfte des Gesundheitswesens sollten das Suizidrisiko immer einschätzen, indem sie die Gefühle des Patienten bezüglich der Selbstverletzung offen besprechen und andere Faktoren, wie den Konsum verschriebener oder illegaler Drogen, berücksichtigen. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe müssen die Gelegenheit nutzen, um einzugreifen, indem sie die Patienten beispielsweise zu einer dringenden Untersuchung der psychischen Gesundheit überweisen oder bei ernsthaften Bedenken den Notdienst anrufen
.

Im Vereinigten Königreich können die Patienten über gebietsspezifische Gemeinschaftsprogramme und die Wohltätigkeitsorganisation Anxiety UK weitere Ratschläge zum Umgang mit ihren Ängsten erhalten. In vielen Primärversorgungsnetzen werden jetzt jedoch Sozialberater eingestellt, die die Möglichkeit haben, Patienten an lokale Gruppen zu verweisen, die den individuellen Bedürfnissen besser entsprechen. Auch Apotheker kennen wahrscheinlich lokale Unterstützungsnetzwerke.

Fallstudien

*Alle Fälle sind fiktiv