Frontiers in Surgery

Introduction

Pillendysphagie, d.h. Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten oder Kapseln, ist ein häufiges Problem mit erheblichen gesundheitlichen Auswirkungen. Dysphagie beim Schlucken von Tabletten kann durch sensorische und motorische Defizite im Oropharynx (1), Ösophagusstrikturen, -stege und -ringe, Motilitätsstörungen (2) und Phagophobie (3, 4) verursacht werden. Eine 2003 durchgeführte Umfrage unter Erwachsenen in den USA ergab, dass ~40 % der Befragten Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten hatten (5). Dysphagie beim Pillenschlucken kann zu Pillenretention, Verätzungen (6, 7), Pillenaspiration (8, 9) und schlechter Medikamenteneinnahme führen (10, 11). Um die Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten in den Griff zu bekommen, wurden alternative Methoden der Medikamentenverabreichung entwickelt, darunter orale Zerfallstabletten sowie flüssige, nasale, pulmonale und transdermale Formulierungen (12). Patienten und Pflegepersonal modifizieren Tabletten häufig, indem sie sie teilen oder zerkleinern. Diese Praxis kann die biopharmazeutischen Eigenschaften der Medikamente und ihre Wirksamkeit beeinträchtigen, was ein Risiko für unerwünschte Wirkungen birgt (13, 14). Trotz der hohen Prävalenz der Pillendysphagie und ihrer negativen Folgen gibt es derzeit kein selbstverwaltetes, von den Patienten berichtetes Ergebnismaß (PROM) für den Schweregrad der Pillendysphagie. Ziel dieser Untersuchung war es, die Validität und Reliabilität des PILL-5 zu bestimmen, eines selbstverwalteten Patienten-PROMs mit 5 Items zur Quantifizierung des Schweregrades der Pillendysphagie.

Methodik

Die Studie wurde vom Institutional Review Board (IRB) der University of California, Davis, genehmigt. Von allen Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Für die gesunden Teilnehmer wurde vom IRB der UC Davis eine Verzichtserklärung auf die schriftliche Einwilligung eingeholt, da die Fragebögen anonym waren und weder direkt noch indirekt identifiziert werden konnten. Von diesen gesunden Personen wurde eine mündliche Einwilligung eingeholt, nachdem ihnen ein schriftliches Informationsblatt gemäß dem IRB-Protokoll ausgehändigt worden war.

Der PILL-5 ist ein 5-Elemente-Likert-Fragebogen mit einer maximalen Punktzahl (größte Symptome) von 20 (Tabelle 1). Die Fragen wurden ursprünglich aus einer Liste von 10 Fragen abgeleitet, die im Konsens mit Experten entwickelt und durch die Delphi-Methode gewonnen wurden, eine systematische Erhebungsmethode, um Meinungen von einem Expertengremium einzuholen und einen Konsens zu erzielen. Die Fragen wiesen eine hohe Augenscheinvalidität auf und wurden auf der Grundlage von Zeilenredundanzen auf eine endgültige Version mit 5 Fragen gekürzt. Die Fragen beziehen sich auf die Lokalisierung der Pillenretention und den Grad der Behinderung (Tabelle 1). Die Probanden sollten angeben, wie häufig sie Schwierigkeiten beim Schlucken von Pillen hatten, indem sie null für nie bis vier für immer ankreuzten.

Das PILL-5 wurde bei 190 Patienten mit Dysphagie eingesetzt, die zur videofluoroskopischen Ösophagographie (VFE) überwiesen wurden. Normative Daten wurden durch Verabreichung des Instruments an eine Kohorte (n = 226) gesunder Freiwilliger aus der Bevölkerung gewonnen. Diese gesunde Kohorte hatte keine Vorgeschichte von Schluckstörungen, gastroösophagealem Reflux oder anderen gastrointestinalen Erkrankungen, neurologischen oder myopathischen Erkrankungen oder Krebs im Kopf- und Halsbereich, in der Brust oder im Magen-Darm-Trakt.

Die kriterienbasierte Validität des Instruments wurde durch den Vergleich der PILL-5-Komposit-Scores mit der verzögerten Bariumtablettenpassage bei der VFE bewertet. Die VFE-Studien wurden gemäß dem Standardprotokoll unserer Einrichtung durchgeführt. Jedem Probanden wurde ein Bolus von 1,20 ml flüssigem Barium (EZ-PAQUE Bariumsulfat-Suspension, 60 % w/v; 41 % w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) in seitlicher Sitzposition und ein Bolus von 20 ml flüssigem Barium und eine 13 mm Bariumtablette (EZ Disk Bariumsulfat-Tablette, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) in AP-Stehposition verabreicht. Die Patienten wurden dann angewiesen, einen einzelnen 20-ml-Bariumschluck zu trinken, gefolgt von aufeinanderfolgenden Schlucken von ~100 ml Barium aus einem Becher, der in der rechten anterioren Schräglage geschlürft wurde. Abschließend wurde in Rückenlage ein Wassersaugertest durchgeführt, um den gastroösophagealen Reflux zu untersuchen.

Die anatomischen Strukturen und die Funktion des pharyngoesophagealen Segments (PES) und der Speiseröhre wurden untersucht. Der Transit von Bariumtabletten wurde vom Zeitpunkt der verbalen Aufforderung zum Schlucken bis zum Eintritt der Tablette in den Magen gemessen. Die Probanden wurden in Gruppen eingeteilt, bei denen die Transitzeit der Tablette weniger als 15 Sekunden betrug und in Gruppen, bei denen sie mehr als 15 Sekunden betrug. Die VFE-Aufzeichnungen wurden von zwei unabhängigen Beurteilern analysiert, die gegenüber den PILL-5-Ergebnissen verblindet waren. Eine Teilmenge von 20 (10 %) Studien wurde von beiden Beurteilern analysiert, um die Zuverlässigkeit zwischen den Beurteilern zu bewerten. Die PILL-5-Summenwerte der Gruppen mit normalem und abnormalem Tablettentransit wurden mit dem t-Test für unabhängige Stichproben verglichen.

Um die Test-Retest-Reproduzierbarkeit des Instruments zu bewerten, wurde der PILL-5-Test bei einer Untergruppe von Personen (N = 74) bei einer zweiten Gelegenheit mindestens 48 Stunden und höchstens 30 Tage nach der ersten Verabreichung durchgeführt. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient wurde bestimmt und die interne Konsistenz wurde mit Cronbach Alpha bewertet.

Ergebnisse

Zuverlässigkeitsbewertung

Die interne Konsistenz des Instruments war hoch (Cronbach Alpha = 0,85). Die Test-Retest-Reliabilität war mit einem Intraklassen-Korrelationskoeffizienten von 0,83 (p < 0,001) hoch.

Normative Daten

Das Durchschnittsalter (± SD) der gesunden Bevölkerung (n = 226) betrug 49 (±18,6) Jahre und 32 % (n = 73) waren männlich. Das Durchschnittsalter (±SD) der gesunden Teilnehmer im Alter von 40 Jahren oder älter (n = 140) betrug 61,5 (±12,4) Jahre, und 39 % (n = 54) der Gruppe waren männlich (siehe Tabellen 2, 3 für Patientenmerkmale).

Der mittlere (± SD) PILL-5 der normalen Kohorte betrug 1,6 (± 2,7) (Tabelle 3). Die Daten waren normalverteilt und eine PILL-5 > 6 (Mittelwert + 2 SD) repräsentiert die oberen 5% der Antworten.

Konstruktvalidität

Das Durchschnittsalter der Patientenpopulation mit Dysphagie (n = 190) betrug 61,2 (±13,2) Jahre und 42% (n = 79) waren männlich. Der mittlere PILL-5-Gesamtscore für Patienten mit Dysphagie betrug 5,6 (±4,9). Dieser Wert war signifikant höher als der PILL-5-Wert der Normalbevölkerung (p < 0,001) mit einer großen Effektgröße (Cohen’s d = 1,03). Die Gruppen unterschieden sich signifikant bei allen Items des PILL-5-Fragebogens (p < 0,001, Tabelle 3). Der mittlere (±SD) PILL-5-Wert für Patienten mit verzögertem Barium-Tabletten-Transit bei der Ösophagographie betrug 7,58 (±5,3) im Vergleich zu 4,3 (±4,1) für Patienten mit normalem Barium-Tabletten-Transit, was auf eine ausgezeichnete kriterienbasierte Validität hinweist (p < 0,001). Die Interrater-Reliabilität zwischen den beiden Klinikern, die die Bariumtabletten-Transitzeiten beurteilten, war hoch (κ = 0,86).

Diskussion

Schluckstörungen sind weit verbreitet und kostenintensiv (1, 10, 15). Einer aktuellen Umfrage zufolge nehmen vier von fünf erwachsenen Amerikanern täglich mehrere Pillen ein, und fast die Hälfte berichtet über Schwierigkeiten beim Schlucken von Pillen (11). Noch problematischer ist die Pillenschluckstörung bei älteren Menschen, die häufig unter Schluckstörungen leiden und denen eine große Zahl oraler Medikamente verschrieben wird (16). Dysphagie bei Tabletten kann zu einer geringen Therapietreue und zum Scheitern der Behandlung führen (17). In einer Umfrage unter 540 Pflegeheimbewohnern berichteten 15 % aller Bewohner über Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten und Kapseln. Von dieser Gruppe spuckten 5 % ihre Medikamente regelmäßig aus, während 27 % die Einnahme ihrer Medikamente ganz unterließen (10). Diese Ergebnisse werden durch die Daten unserer Untersuchung gestützt und deuten darauf hin, dass ein großer Prozentsatz gesunder Erwachsener in gewissem Maße unter Schluckbeschwerden leidet.

Schluckbeschwerden bei Tabletten können zu nachteiligen Folgen führen. Die Stauung von Tabletten oder Kapseln in der Speiseröhre kann die Pharmakokinetik von Medikamenten beeinträchtigen und ihre Wirksamkeit verringern. Ein verzögerter Transit kann zu einer vorzeitigen Freisetzung des Medikaments führen, was die Bioverfügbarkeit und den Medikamentenabbau verringert (18). Darüber hinaus kann das Zurückhalten von Tabletten zu Verätzungen führen, die durch den längeren Kontakt des Medikaments mit der Ösophagusschleimhaut verursacht werden (19-21). Dies kann zu Strikturbildung, retrosternalen Schmerzen, Dysphagie, Odynophagie und in seltenen Fällen zu Komplikationen wie Mediastinalpenetration, Blutungen und Tod führen (21). In einem kürzlich erschienenen Bericht wurde auf die Gefahren der allgemeinen Empfehlung hingewiesen, Patienten mit Dysphagie keine Medikamente per os zu verabreichen, was das Risiko einer Pillenaspiration und ihrer Folgen birgt (8).

In den letzten Jahrzehnten wurden mehrere globale Instrumente zur Selbsteinschätzung der Dysphagie entwickelt (22-24), jedoch gibt es kein Instrument zur Selbsteinschätzung der Pillendysphagie. Aufgrund der einzigartigen klinischen Manifestationen der Pillendysphagie und der Tendenz, dass sich eine Pillendysphagie ohne Dysphagie bei flüssigen oder festen Nahrungsmitteln manifestiert, besteht Bedarf an einem Instrument, das speziell auf die Definition von Pillendysphagie-Symptomen und deren Auswirkungen auf die Patienten ausgerichtet ist. Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung von Personen, die in eine stationäre geriatrische Abteilung aufgenommen wurden, ergab, dass mehr als 95 % der Patienten mit Dysphagie eine feste Medikamentenformulierung verschrieben wurde, die für den Grad der Schluckstörung potenziell ungeeignet war, mit durchschnittlich fast 2,5 ungeeigneten Verschreibungen pro Patient (25). Ein spezifisches Diagnoseinstrument für Tablettenschluckstörungen kann zu einem sichereren und effizienteren Verschreibungsverhalten beitragen. Der Vorteil eines validierten PROM gegenüber einer einfachen binomischen Abfrage der Pillenschluckstörung (ja/nein) besteht darin, dass der Grad der Schluckstörung bei Pillen quantifiziert werden kann. Dies ermöglicht es den Ärzten, den Schweregrad der Tablettenschluckstörung zu beurteilen und ihre Verordnungsgewohnheiten entsprechend zu ändern. Unserer Erfahrung nach ist bei Patienten mit minimaler oder gar keiner Schluckstörung (PILL-5 < 6) keine Änderung der Medikation erforderlich, bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Schluckstörung (PILL-5 ≥ 6 und < 12) können Gleitmittel für die Pilleneinnahme verwendet werden, und bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Schluckstörung (PILL-5 ≥ 11) ist möglicherweise eine Änderung der Medikamentenformulierung erforderlich. Bei Personen mit einem PILL-5 ≥ 6 ist eine Überweisung an einen Schluckspezialisten gerechtfertigt, um eine behindernde Pathologie wie eine Ösophagus- oder Krikopharynxstriktur oder ein Netz auszuschließen, die leicht behandelbar sind.

Die Daten aus dieser Untersuchung deuten darauf hin, dass die Validität und Zuverlässigkeit des PILL-5 hoch ist und dass das Instrument zwischen gesunden Kontrollen und Personen mit verzögertem Bariumtabletten-Transit auf der Schluckfluoroskopie unterscheiden kann. Gesunde Freiwillige ohne Schluckbeschwerden in der Vorgeschichte gaben einen mittleren PILL-5-Wert von 1,6 (±2,7) an. Dies lässt darauf schließen, dass ein gewisses Maß an Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten für die meisten Menschen normal ist. Dies steht im Gegensatz zur Dysphagie bei festen und flüssigen Nahrungsmitteln, die bei gesunden Kontrollpersonen in der Regel nicht auftritt (23).

Eine Einschränkung der Studie besteht darin, dass der Fragebogen Patienten vorgelegt wurde, die zu einer VFE in einem Tertiärzentrum überwiesen wurden. Diese Patienten können klinische Merkmale aufweisen, die sich von denen anderer Patienten mit Schluckproblemen unterscheiden. Die Anwendung des Fragebogens auf weitere Patientengruppen mit und ohne Dysphagie könnte Unterschiede in den PILL-5-Scores von Untergruppen aufzeigen. Der Grenzwert von PILL-5 ≥ 6 (Mittelwert + 2 SD) stellt eine konservative Schätzung für ein abnormales Instrument dar. Die Verwendung dieses Cutoffs kann dazu führen, dass einige Patienten mit leichter pathologischer Pillen-Dysphagie übersehen werden.

Schlussfolgerung

Das PILL-5 ist das erste validierte und zuverlässige patientenberichtete Ergebnismaß für Pillen- (Kapsel- und Tabletten-) Dysphagie. Normative Daten deuten darauf hin, dass ein PILL-5 > 6 signifikant abnormal ist (Mittelwert +2 SD). Das Instrument zeigte eine ausgezeichnete kriterienbasierte Validität und Test-Retest-Reliabilität.

Ethikerklärung

Die Studie wurde vom Institutional Review Board (IRB) der University of California, Davis, genehmigt. Von allen Patiententeilnehmern wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Author’s Note

Diese Arbeit wurde bei der American Bronchoesophagological Association während der Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) am 19. April 2018 in National Harbor, Maryland vorgestellt.

Autorenbeiträge

PB hatte die Idee für das Projekt, half bei der Datenerhebung, führte die statistische Analyse durch und schrieb und redigierte das Manuskript. NN-Z half bei der Datenerhebung, führte die statistische Analyse durch und half beim Verfassen und Redigieren des Manuskripts. VM, MK und IS halfen bei der Datenerhebung. AB half bei der Datenerhebung und bei der statistischen Analyse. MAK half bei der Bearbeitung des Manuskripts.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.