Frontiers in Veterinary Science

Einführung

Die ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) besteht aus einem Klassifizierungssystem zur Bewertung des körperlichen Zustands eines Patienten. Ein höherer ASA-PS scheint mit einem schlechteren Ergebnis der Anästhesie verbunden zu sein. Seine Entstehung geht auf das Jahr 1941 zurück, als Saklad et al. von der ASA gebeten wurden, ein System zu entwickeln, das die Erfassung statistischer Daten in der Anästhesie ermöglichen würde (1). Ihre erste Aufgabe bestand darin, willkürliche Definitionen für zahlreiche Variablen festzulegen, um Standardbegriffe und eine gemeinsame Sprache zu schaffen. Ursprünglich wollten sie ein Instrument entwickeln, mit dem sich das operative Risiko objektiv zuordnen und eine Prognose erstellen lässt. Aufgrund der zahlreichen Variablen, die mit den verschiedenen Einrichtungen und Klinikern in Zusammenhang stehen, war eine statistische Behandlung bei diesem Ansatz jedoch unmöglich. Sie kamen zu dem Schluss, dass der Begriff „Operationsrisiko“ nicht verwendet werden kann und dass es angemessener ist, die Patienten nur nach ihrem körperlichen Zustand zu klassifizieren. Sie stellten fest, dass „kein Versuch unternommen werden sollte, die Auswirkungen eines chirurgischen Eingriffs auf einen Patienten mit einem bestimmten körperlichen Zustand zu prognostizieren“, da nur wenige Variablen für die Standardisierung der Definitionen und die Verwendung einer gemeinsamen Terminologie für die statistische Analyse in Betracht gezogen wurden.

Zu dieser Zeit gab es verschiedene Möglichkeiten, den körperlichen Zustand der Patienten zu bewerten, z. B. durch die Zuweisung einer Zahl, eines Buchstabens oder, deutlicher, eines Wortes (gut, mittelschwer, schwer). Es wurde der Versuch unternommen, eine neue Methode der Standardisierung zu schaffen, die sechs Klassen des „körperlichen Zustands“ (Abbildung 1) vorsah. Die Klassen 1, 2, 3 und 4 bestanden aus systemischen Störungen, die mit jeweils 5-10 Beispielen in „keine, deutlich, schwer, extrem“ eingeteilt wurden (1). Die Klassen 5 und 6 umfassten die Notfälle, die sonst in die Klassen 1 oder 2 bzw. 3 oder 4 eingestuft werden würden. Eine Klasse 7 wurde später hinzugefügt, um die moribunden Patienten zu repräsentieren, die wahrscheinlich innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne Operation sterben würden.

Die Korrelation zwischen der Häufigkeit der Sterblichkeit im Zusammenhang mit der Anästhesie und dem körperlichen Zustand des Patienten wurde erstmals 1961 von Dripps et al. (2) in einer Studie mit dem Titel „The role of anesthesia in surgical mortality“ aufgezeigt. In dieser Studie wurden die arabischen Zahlen der Saklad-Klassifikation in römische Zahlen umgewandelt, und die Klassen 5 und 6 wurden durch ein „E“ für „Notfall“ ersetzt, das zu jeder der ASA-Klassen hinzugefügt werden konnte. Außerdem wurden die Klassen „keine, endgültige, schwere und extreme systemische Störung“ durch „normale gesunde, leichte, schwere und untaugliche systemische Krankheit“ ersetzt, aber diese neuen Definitionen wurden nicht durch Beispiele ergänzt. Diese Änderungen wurden 1962 von der ASA angenommen (3) und 1963 in der Zeitschrift Anesthesiology veröffentlicht (4).

1978 kam die erste Studie über die Variabilität zwischen Anästhesisten zu dem Schluss, dass die ASA-PS-Klassifikation zwar nützlich sei, es ihr aber an wissenschaftlicher Definition fehle (5). Die zur Definition der einzelnen Klassen verwendeten Begriffe waren nämlich subjektiv und ungenau, und die qualitativen Adjektive wie „leicht, mittelschwer, schwer“ implizierten eine persönliche Interpretation (6, 7). Darüber hinaus konnten auch die Definitionen, die auf dem Schweregrad der Erkrankung basieren, umstritten sein (8).

Diese Subjektivität führte zur letzten Aktualisierung des Klassifikationssystems, die vom ASA-Delegiertenhaus (9) am 15. Oktober 2014 genehmigt wurde (Abbildung 2). Die meisten Definitionen wurden nicht geändert, mit Ausnahme der Klasse V, in der die Definition von „ein moribunder Patient, bei dem eine Überlebenszeit von 24 Stunden mit oder ohne Operation nicht zu erwarten ist“ in „ein moribunder Patient, bei dem eine Überlebenszeit von 24 Stunden ohne Operation nicht zu erwarten ist“ geändert wurde. Außerdem wurden Beispiele für jede ASA-PS-Klasse hinzugefügt. So wurden Raucher, Alkoholiker, schwangere Frauen und fettleibige Patienten in die Klassen II und III aufgenommen, und es wurde eine ASA-VI-Kategorie hinzugefügt, um Patienten mit Hirntod einzubeziehen, deren Organe zu Spenderzwecken entnommen werden.

Die aktuelle Version der ASA-PS-Klassifikation wurde nie in der Humanmedizin validiert, obwohl mehrere Studien den Zusammenhang zwischen ASA-PS und dem Risiko des Todes (10-12) und der mit der Anästhesie verbundenen Komplikationen zeigten. Zu diesen Komplikationen gehörten die postoperative Morbidität von Patienten nach Hüftgelenksersatzoperationen, transurethraler Prostatektomie, Cholezystektomie (13) und elektiver kranialer Neurochirurgie (14), das Auftreten von Infektionen, verzögerter Wundheilung und tiefen Venenthrombosen nach plastischen Operationen (15) sowie andere schwerwiegende Komplikationen wie Vorhofflimmern, Hypotonie und Bluthochdruck (16). Darüber hinaus korrelierten hohe ASA-PS-Scores signifikant mit langen Krankenhaus- und Intensivstationsaufenthalten, hohen Komplikationsraten und häufigeren Nachuntersuchungen (13). Die ASA-PS-Klassifizierung war gleichbedeutend mit einem Index der physiologischen Kapazität zur Vorhersage postoperativer kardiovaskulärer, respiratorischer, renaler und infektiöser Komplikationen nach großen abdominalen Operationen (17). Intraoperative Variablen wie die Dauer der Operation, die Dauer der assistierten Beatmung und der Blutverlust waren ebenfalls mit dem präoperativ zugewiesenen ASA-PS-Score assoziiert (18).

In der Veterinärmedizin stammt eine der ersten prospektiven Veröffentlichungen, in der der Zusammenhang zwischen der ASA-PS-Klassifizierung und dem anästhesiebedingten Sterberisiko erwähnt wurde, von Clarke und Hall (19). Seitdem wurden mehrere Studien zum Zusammenhang zwischen dem ASA-PS und dem anästhesiebedingten Sterberisiko für Hunde und Katzen (20-34), Kaninchen (24, 35), Schweine (36) und Pferde (37, 38) mit unterschiedlichen Ergebnissen und Definitionen veröffentlicht. Ob jedoch Tierpatienten mit einem hohen ASA-PS-Wert ein erhöhtes Risiko für den Tod und die Entwicklung von Komplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie haben, ist nach wie vor unbekannt.

In dieser systematischen Übersichtsarbeit verglichen wir die Studien, die den ASA-PS-Wert mit dem Ergebnis der Anästhesie bei Haustieren bewerteten, mit dem Ziel zu überprüfen, ob es Belege dafür gibt, dass der ASA-PS-Wert tatsächlich wirksam ist, um Patienten mit einem höheren Risiko für den anästhesiebedingten Tod oder einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Komplikation im Zusammenhang mit der Anästhesie zu identifizieren.

Methoden

Suchstrategie in Online-Datenbanken

Um die Studien zu finden, die anästhesiebedingte Todesfälle und Komplikationen bewerten, wurde eine Online-Datenbankrecherche durchgeführt. Bei der Online-Suche wurden die Begriffe (ASA oder American-Society-of-Anesthesiologists) und (Anästhesie oder Anästhesie) und (Tod oder Mortalität oder Risiko oder Morbidität oder Komplikation oder Ergebnis) und (Veterinärmedizin oder Tier) am 1. April 2018 in Pubmed, Google Scholar, Scopus und VetMed Resources eingegeben. In VetMed Resource wurden die Ergebnisse nach „Zeitschriftenartikel“, „englische Sprache“, „Todesrate“, „Morbidität“ und „klinische Aspekte“ gefiltert. Eine Arbeit wurde von Hand aus dem Referenzteil anderer Arbeiten und Bücher durchsucht.

Die Ergebnisvariablen umfassten die anästhesiebedingte Mortalität und Komplikationen bei allen Haustierarten. Die anästhesiebedingte Sterblichkeit wurde als Tod definiert, bei dem die Anästhesie als mögliche Ursache nicht ausgeschlossen werden konnte. Die anästhesiebedingten Komplikationen wurden als jede klinische Veränderung definiert, bei der die Anästhesie als mögliche Ursache nicht ausgeschlossen werden konnte.

In die Studie wurden nur veröffentlichte Forschungsartikel in Fachzeitschriften mit Peer-Review aufgenommen, die das Ergebnis (das der Tod oder eine andere mit der Anästhesie verbundene Komplikation sein konnte) gemäß dem ASA-PS-Score angeben. Es wurden Studien zu allen Haustierarten oder zu einer bestimmten Studienpopulation von Haustieren in die Studie aufgenommen. Die Studien wurden nach dem Ergebnis, d. h. Mortalität und Komplikationen, und dann nach Tierarten und spezifischen Gruppenpopulationen gruppiert. Die Patienten wurden anhand ihres ASA-PS-Scores bewertet, der entweder ASA-PS <III sein konnte, definiert als gesunde Patienten oder mit nur leichten Erkrankungen ohne wesentliche Funktionseinschränkungen, oder ASA-PS ≥III, definiert als kranke Patienten mit einer oder mehreren mittelschweren bis schweren Erkrankungen und wesentlichen Funktionseinschränkungen (4, 9). Die Einteilung der ASA-PS-Scores in zwei Gruppen sollte die Analyse erleichtern und stützte sich auf frühere große Studien, in denen die anästhesiebedingte Mortalität bei Tierpatienten untersucht wurde (19, 24).

Bewertung des Verzerrungsrisikos

Das Verzerrungsrisiko wurde für jeden Artikel anhand einer 9-Punkte-Newcastle-Ottawa-Skala (Abbildung 3) bewertet, mit der die Qualität von nicht randomisierten Studien, die in systematische Übersichten und Meta-Analysen aufgenommen wurden, beurteilt wird (39). In dieser Skala wurden jeder Studie maximal 4 Punkte für die Qualität der Auswahl, 2 Punkte für die Vergleichbarkeit und 3 Punkte für die Qualität der Ergebnisse und die Angemessenheit der Nachbeobachtung zugewiesen. Die Summe der Punkte aus jeder Kategorie ergab den Newcastle-Ottawa-Score, der bei 7-9, 4-6 bzw. 1-3 Punkten ein geringes, mäßiges bzw. hohes Verzerrungsrisiko anzeigte (40).

Heterogenität der Studien

Um die Konsistenz der Ergebnisse der Studien zu überprüfen, die dasselbe Ergebnis bei derselben Tierart bewerten, wurden das Cochrane’s Q und der I2-Heterogenitätstest berechnet. Das Cochrane-Q gibt an, ob die Unterschiede zwischen den Ergebnissen echt sind (P < 0,05 = Heterogenität) oder auf Zufall zurückzuführen sind (P > 0,05 = Homogenität). Der Anteil der Inkonsistenz (Heterogenität) wurde durch die I2-Statistik zwischen 0 und 100% ausgedrückt. Negative Werte für I2 wurden als 0 % betrachtet (41).

Statistische Analysen

Aus jeder Studie wurde eine 2 × 2 Tabelle für binäre Ergebnisse (Abbildung 4) extrahiert. Aus dieser Tabelle wurden das relative Risiko (RR) und das 95 %-Konfidenzintervall (KI) für jede Studie nach der folgenden Gleichung berechnet: RR = /. Die Versuchsgruppe wurde definiert als Patienten mit ASA PS ≥III und die Kontrollgruppe als Patienten mit ASA PS <III. Ein RR < 1,0 (in den Diagrammen links von der Linie 1,0 eingezeichnet) bedeutet, dass in dieser Studie Patienten mit ASA PS ≥III im Vergleich zu ASA PS <III ein geringeres Risiko für anästhesiebedingte Morbidität oder Mortalität aufwiesen. Ein RR > 1,0 (in den Diagrammen rechts von der Linie 1,0 eingezeichnet) bedeutet, dass in dieser Studie Patienten mit ASA PS ≥III ein höheres Risiko für anästhesiebedingte Morbidität oder Mortalität hatten als Patienten mit ASA PS <III. Ein RR = 1,0 bedeutete, dass es keinen Unterschied im Risiko für anästhesiebedingte Morbidität oder Mortalität für Patienten mit ASA PS <III oder ASA PS ≥III gab. Für diese Analyse wurde das statistische Modell mit zufälligen Effekten verwendet, das Unterschiede im Behandlungseffekt von Studie zu Studie berücksichtigt (42). Das RR, das Cochran’s Q und das I2 wurden mit der MedCalc Statistical Software Version 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostende, Belgien) berechnet.

Ergebnisse

In die Analyse eingeschlossene Studien

Mit Hilfe der Online-Forschungsdatenbankstrategie (65 von Pubmed, 14 von Google Scholar, 5 von Scopus und 148 von VetMed Resources) und durch manuelle Suche in der Literatur (1 Studie) wurden insgesamt 233 Studien gefunden. Von diesen Studien wurden 162 ausgeschlossen, weil sie aufgrund der Zusammenfassung für unsere Studie nicht relevant waren, 25 Studien wurden ausgeschlossen, weil sie nur Patienten mit einem bestimmten ASA-PS einschlossen, 18 wurden ausgeschlossen, weil keine vollständigen Daten zur Berechnung der RR und der Inzidenz von Mortalität oder Komplikationen zur Verfügung standen, und 14 Studien wurden ausgeschlossen, weil keine Bewertung der narkosebedingten Mortalität und Komplikation nach dem ASA-PS erfolgte (Abbildung 5).

Insgesamt erfüllten 14 Studien mit 241.509 Patienten (131.024 Hunde; 102.064 Katzen; 8.394 Kaninchen und 27 Schweine) aus 236 Kliniken (1 aus den USA, 1 aus Frankreich, 18 aus Japan, 42 aus Spanien und 174 aus dem Vereinigten Königreich), die von 1984 bis 2016 ausgewertet wurden, die Einschlusskriterien (Tabelle 1). Studien an anderen Tierspezies, wie Pferden und Vögeln, erfüllten die Einschlusskriterien nicht.

Es wurden 12 Studien zur Bewertung der Mortalität und 3 Studien zur Bewertung von Komplikationen in die Analyse einbezogen (1 Studie bewertete sowohl die Mortalität als auch die Komplikationen) (Abbildung 5). Die Mortalität wurde nach Tierarten (7 Studien bei Hunden, 6 Studien bei Katzen, 2 Studien bei Kaninchen) und nach spezifischen Populationen (d. h. Hunde, die sich einer Thoraxoperation unterziehen, Katzen, die sich einer Harnleiteroperation unterziehen) bewertet. Zu den Komplikationen gehörten die Entwicklung von Hypothermie, Hyperthermie und Hypotonie.

Alle Studien wiesen ein geringes Verzerrungsrisiko auf, mit Ausnahme der Studien von Clarke und Hall (19) und Lee et al. (35), die ein mittleres Verzerrungsrisiko aufwiesen. In der Studie von Clarke und Hall (19) wurde erwähnt, dass die Tiere während oder kurz nach der Operation starben, die genaue Dauer der Nachbeobachtung wurde jedoch nicht angegeben. Lee et al. (35) wiesen den ASA-PS-Score retrospektiv aus den Tierunterlagen zu.

Alle Studien schlossen Tiere, die durch Euthanasie starben, von der Analyse aus, mit Ausnahme der Studien von Clarke und Hall (19), Brodbelt et al. (24) und Lee et al. (35).

Die Studien von Brodbelt et al. (23, 25) verfügten über ergänzende Daten zur Studie von Brodbelt et al. (24) und wurden nur in die Analyse einbezogen, um das Risiko der Verzerrung der letzteren zu bewerten.

Narkosebedingte Sterblichkeit bei Hunden

Sechs Studien, die den narkosebedingten Tod bei Hunden untersuchten, wurden in die Analyse einbezogen (Tabelle 1 und Abbildung 6). Alle Studien, mit Ausnahme von Brodbelt et al. (24), schlossen euthanasierte Hunde aus der Analyse aus, da die Todesfälle nicht mit der Anästhesie in Verbindung gebracht wurden.

Die Gesamtsterblichkeitsrate im Zusammenhang mit Anästhesie ist in den analysierten Studien zwischen 1976-1978 und 2002-2004 von 0,23 auf 0,17 % gesunken (19, 24). Dies war hauptsächlich auf einen Rückgang der Sterblichkeitsrate bei ASA PS III-V von 3,12 auf 1,33 % zurückzuführen, obwohl der Anteil der Todesfälle bei ASA PS I-II ebenfalls von 0,11 auf 0,05 % zurückging.

Alle Studien fanden ein signifikant höheres Risiko für narkosebedingte Todesfälle bei Hunden mit ASA PS ≥III im Vergleich zu Hunden mit ASA PS <III. Insgesamt zeigten die kombinierten Ergebnisse der Studien, dass Hunde mit ASA PS ≥III im Vergleich zu Hunden mit ASA PS <III ein 4,73-fach höheres Risiko hatten, an narkosebedingten Ursachen zu sterben (95% IC = 2,87 bis 7,81; P < 0,001). Es bestand jedoch eine signifikante Inkonsistenz von 98,5 % (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5 %) zwischen den Ergebnissen aller Studien, die durch eine Analyse der Studien nach ihrer Nachbeobachtungsdauer weiter untersucht wurde.

Weitere Untersuchungen ergaben eine Heterogenität von 0 % zwischen den Studien von Bille et al. (26) und Bille et al. (30), die den Tod bis zum Ende der Narkose beurteilten (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), und zwischen diesen Studien und der Studie von Gil und Redondo (29), die den Tod bis 24 Stunden nach der Narkose beurteilten (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). Sie fanden heraus, dass Hunde mit ASA PS ≥III ein 3,26-fach höheres Risiko für einen narkosebedingten Tod bis zum Ende der Narkose (95% CI = 3,03 bis 3,51; P < 0,001) und bis 24 h nach der Narkose (95% CI = 3,04 bis 3,45; P < 0,001) hatten als Hunde mit ASA PS <III.

Bei Verlängerung der Nachbeobachtungszeit auf 48 Stunden nach der Narkose wurde in den Studien von Brodbelt et al. (24) und Itami et al. (33) festgestellt, dass Hunde mit ASA PS ≥III ein 8,95-faches (95% IC = 7,97-10,04; P < 0,0001) bzw. ein 2,71-faches (95% IC = 2,09-3,51; P < 0,0001) Risiko für einen narkosebedingten Tod hatten, obwohl es eine 98.6% Inkonsistenz (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) zwischen den Ergebnissen dieser Studien.

Die Studie von Clarke und Hall (19) fand das höchste Risiko von 14,14-mal für narkosebedingten Tod bei Hunden mit ASA PS ≥III im Vergleich zu Hunden mit ASA PS <III (95% CI = 10,68 bis 18,71; P < 0.0001), obwohl die Dauer der Nachbeobachtung in dem Artikel nicht angegeben wurde.

Anästhesie-bedingte Mortalität bei Katzen

Die 5 Studien, die die anästhesie-bedingte Mortalität bei Katzen, die in die Analyse einbezogen wurden, bewerteten, sind in Tabelle 1 und Abbildung 7 dargestellt.

Die Gesamtsterblichkeitsrate im Zusammenhang mit der Anästhesie sank in den analysierten Studien von 0.29% (19) auf 0,24% (24) zwischen 1976-1978 und 2002-2004, hauptsächlich aufgrund eines Rückgangs der Sterblichkeitsrate von ASA PS III-V von 3,33 auf 1,4%, obwohl auch der Anteil der Todesfälle in ASA PS I-II von 0,18 auf 0,11% abnahm. Tiere, die aufgrund von Euthanasie starben, wurden bei 3 (26, 28, 30) von 5 Studien bei Katzen aus der Analyse ausgeschlossen.

Alle Studien zeigten ein signifikant höheres Risiko für narkosebedingte Todesfälle bei Katzen mit ASA PS ≥III im Vergleich zu ASA PS <III. Die Studien von Bille et al. (26) und Bille et al. (30) ergaben, dass Katzen mit ASA PS ≥III ein 3,24-mal (95% CI = 1,60 bis 6,55; P = 0,001) höheres Risiko für einen narkosebedingten Tod bis zum Ende der Narkose hatten als Katzen mit ASA PS <III, obwohl eine signifikante 88,35%ige Inkonsistenz zwischen diesen Ergebnissen bestand (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Die Studien von Brodbelt et al. (24) und Redondo et al. (28) ergaben, dass Katzen mit ASA PS ≥III ein 6,42-faches (95% CI = 5,58-7,38; P < 0,0001) und ein 2,99-faches (95% CI = 1,63-5,49; P = 0.0004) das Risiko eines anästhesiebedingten Todes bis 48 bzw. 72 Stunden nach der Anästhesie im Vergleich zu Katzen mit ASA PS <III, obwohl eine signifikante Heterogenität zwischen den Ergebnissen dieser Studien festgestellt wurde (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6%). Clarke und Hall (19) fanden heraus, dass Katzen mit ASA PS ≥III ein 11,3-faches (95% = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) Risiko des Todes aufgrund von Ursachen im Zusammenhang mit der Anästhesie im Vergleich zu Katzen mit ASA PS <III hatten, obwohl in der Studie keine Dauer der Nachbeobachtung angegeben wurde.

Das Gesamt-RR für die 5 Studien zusammengenommen zeigte, dass Katzen mit ASA-PS ≥III ein 4,83-mal (95% CI = 3,10-7,53; P < 0,001) höheres Risiko für anästhesiebedingte Sterblichkeit im Vergleich zu Katzen mit ASA-PS <III hatten. Es wurde keine signifikante Inkonsistenz zwischen den Ergebnissen dieser Studien festgestellt (I2 = 24,34 %; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; Abbildung 7).

Narkosebedingte Mortalität bei Kaninchen

Zwei Studien, die die mit der Narkose verbundene Mortalität bei Kaninchen untersuchten, wurden in die Analyse einbezogen (Tabelle 1 und Abbildung 8).

In der Studie von Brodbelt et al. (24) hatten die Kaninchen mit ASA PS ≥III ein 6.64-faches Risiko eines anästhesiebedingten Todes bis 48 h nach der Anästhesie im Vergleich zu Kaninchen mit ASA PS <III (95% CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

Die Studie von Lee et al. (35) ergab, dass Kaninchen mit ASA-PS ≥III ein 30,6-fach höheres Risiko für einen anästhesiebedingten Tod bis 72 Stunden nach der Anästhesie hatten als Kaninchen mit ASA-PS <III (95% CI = 5,74-163,1; P = 0,0001). In dieser Studie wurden die ASA-PS-Scores retrospektiv aus den Patientenakten zugewiesen, was zu einem mäßigen Verzerrungsrisiko beitrug.

Insgesamt zeigten die Ergebnisse dieser Studien zusammengenommen, dass Kaninchen mit ASA-PS ≥III im Vergleich zu Kaninchen mit ASA-PS <III ein 11,31-fach höheres Risiko hatten, an einer Narkose zu sterben (95% CI = 2,70-47,39; P = 0,001). Es gab keine signifikante Heterogenität zwischen den Ergebnissen dieser Studien (Q = 3.16; df = 1; P = 0.07; I2 = 68.35%), unabhängig von den Unterschieden in der Länge der Nachbeobachtung von 48 h (24) und 72 h nach der Anästhesie (35).

Narkosebedingte Sterblichkeit in spezifischen Populationen

Es wurden 2 Studien in die Analyse einbezogen, die das Sterberisiko in spezifischen Populationen bewerteten, nämlich bei Hunden, die sich einer Thoraxoperation unterzogen, und bei Katzen, die sich einer Harnleiteroperation unterzogen (Tabelle 1 und Abbildung 9).

In der Studie von Robinson et al. (31) hatten Hunde mit ASA PS ≥III, die sich einem thoraxchirurgischen Eingriff unterzogen, ein 1,19-fach höheres Risiko eines anästhesiebedingten Todes im Vergleich zu Hunden mit ASA PS <III (95% CI = 1,04 bis 1,36; P = 0,01). Innerhalb der Studie war das Sterberisiko zwar signifikant, wenn es bis zur Entlassung bewertet wurde (RR = 1,21; 85% CI = 1,05-1,40; P = 0,0079), aber nicht, wenn es bis 24 Stunden nach der Anästhesie bewertet wurde (RR = 1,06; 95% CI = 0,74-1,52; P = 0,7603), doch wurde keine signifikante Heterogenität zwischen den Ergebnissen der Studie festgestellt (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0%).

In der Studie von Garcia de Carellan Mateo et al. (32) hatten Katzen mit ASA PS ≥III, die sich einer Harnleiteroperation unterzogen, ein 16,43-fach höheres Risiko für anästhesiebedingte Mortalität als Katzen mit ASA PS <III (95% CI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Komplikationen

Drei Studien, die anästhesiebedingte Komplikationen beschrieben, wurden in die Analyse einbezogen (Abbildung 10). Alle Studien verwendeten ein retrospektives Design. Bei den Komplikationen handelte es sich um Hypothermie, die in drei Stufen unterteilt war, und Hyperthermie (>39,5°C) bei Hunden und Katzen am Ende der Narkose sowie arterielle Hypotonie (MAP ≤ 65 mmHg oder SAP ≤ 85 mmHg) bei vietnamesischen Hängebauchschweinen bei der Entlassung.

Bei Hunden ergab die Studie von Redondo et al. (27) festgestellt, dass das Risiko, eine Hyperthermie (RR = 1,00; 95% CI = 0,50-1,87; P = 0,9195) und eine Hypothermie (RR = 1,39; 95% CI = 0,90-2,15; P = 0,14) zu entwickeln, zwischen Patienten mit ASA PS ≥III im Vergleich zu Patienten mit ASA PS <III nicht signifikant unterschiedlich war. Bei einer Stratifizierung der Hypothermie in drei Stufen hatten Hunde mit ASA PS ≥III jedoch ein 1,24-faches (95 % KI = 1,03-1,50; P = 0,0252) und ein 2,33-faches (95 % KI = 1,72-3,15; P < 0,0001) Risiko, eine mäßige bzw. schwere Hypothermie im Zusammenhang mit der Anästhesie zu entwickeln, im Vergleich zu Hunden mit ASA PS <III.

Ähnlich wie bei Hunden zeigte die Studie von Redondo et al. (28) bei Katzen keinen signifikanten Unterschied im Risiko für die Entwicklung von Hyperthermie (RR = 0,71; 95% CI = 0,06-8,97) und Hypothermie (RR = 1,04; 95% CI = 0,25-4,38; P = 0,95) zwischen Katzen mit ASA PS ≥III im Vergleich zu Katzen mit ASA PS <III. Bei einer Stratifizierung der Hypothermie in drei Stufen hatten Katzen mit ASA PS ≥III jedoch ein um 76 % geringeres Risiko, eine anästhesiebedingte leichte Hypothermie zu entwickeln, als Katzen mit ASA PS <III (RR = 0,24; 95% CI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Darüber hinaus hatten Katzen mit ASA PS ≥III ein 1,93- bzw. 2,37-fach höheres Risiko, eine mäßige (RR = 1,93; 95% CI = 1,24-3,00; P = 0,0036) und schwere Hypothermie (RR = 2,37; 95% CI = 1,51-3,73; P = 0,0002) zu entwickeln als Katzen mit ASA PS <III.

Die Analyse der Ergebnisse der Studien (27, 28) zusammen ergab, dass Hunde und Katzen mit ASA PS ≥III ein 2,34-fach höheres Risiko hatten, eine schwere Hypothermie zu entwickeln, als Patienten mit ASA PS <III (95% CI = 1,82-3,01; P < 0,001). Es wurde keine signifikante Inkonsistenz zwischen den Ergebnissen der Studien gefunden (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0%).

Die Ergebnisse von Trim und Braun (36) zeigten, dass das Risiko einer anästhesiebedingten Hypotonie nicht signifikant unterschiedlich war zwischen Schweinen mit ASA PS ≥III und Schweinen mit ASA PS <III (RR = 1.27; 95% CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Diskussion

Diese Meta-Analyse zeigt, dass bei Hunden, Katzen und Kaninchen mit ASA PS ≥III das Risiko einer narkosebedingten Mortalität bis zu 24 h (Hunde) und bis zu 72 h (Katzen und Kaninchen) nach der Narkose höher ist als bei Hunden, Katzen und Kaninchen mit ASA PS <III. Bei Hunden ist dieses erhöhte Risiko zwischen den Studien nicht konsistent, wenn der Nachbeobachtungszeitraum länger als 24 Stunden ist. Darüber hinaus wurden Hinweise darauf gefunden, dass Hunde und Katzen mit ASA PS ≥III ein erhöhtes Risiko haben, eine schwere Hypothermie im Zusammenhang mit der Narkose zu entwickeln.

Die vorliegende Studie zeigt, dass ein Teil der narkosebedingten Todesfälle tatsächlich nach der Narkose auftritt und dass daher diesem längeren Zeitraum nach der Narkose mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Ursprünglich wurde die ASA-PS-Klassifizierung geschaffen, um Daten statistisch zu analysieren und nicht, um das operative Risiko zu berechnen (1). Man ging davon aus, dass die einzige Ursache für die Sterblichkeit während der Anästhesie, die mit dem körperlichen Zustand des Patienten korreliert werden konnte, eine Überdosierung von Medikamenten (43) und menschliches Versagen (44) war. Das erhöhte Sterberisiko während der Narkose könnte darauf zurückzuführen sein, dass Tiere mit einem ASA-PS ≥III viele Narkosemedikamente aufgrund ihres beeinträchtigten funktionellen Organsystems nicht vertragen konnten. Sie konnten die durch die Narkosemittel induzierten kardiopulmonalen Veränderungen nicht kompensieren und würden daher mit größerer Wahrscheinlichkeit während der Narkose sterben. Kranke Tiere könnten nur eine begrenzte Anzahl von Medikamenten vertragen, da die schwere Systemerkrankung die Organfunktionen beeinträchtigen könnte, die die durch die Narkosemittel induzierten hämodynamischen Veränderungen nicht kompensieren könnten, und der Tod während der Narkose wahrscheinlicher wäre (24). Darüber hinaus könnten diese Ergebnisse darauf hindeuten, dass eine Stabilisierung der Patienten vor der Narkose zur Senkung der ASA-PS-Kategorie des Tieres sinnvoll sein könnte, um das Todesrisiko zu verringern. Das überraschende Ergebnis der vorliegenden Studie war, dass das erhöhte Risiko eines narkosebedingten Todes bei Patienten mit einem ASA-PS ≥III während der Narkose bis zu 24 Stunden nach Ende der Narkose bei Hunden und bis zu 72 Stunden nach Ende der Narkose bei Katzen und Kaninchen signifikant ist. Dies deutet darauf hin, dass der Tod offenbar nicht nur während der Narkose eintritt und daher nicht unbedingt in direktem Zusammenhang mit der Verwendung bestimmter Narkosemittel steht. Es müssen andere Faktoren eine Rolle spielen, von denen der wahrscheinlichste das Fortschreiten der Grunderkrankung ist. Krankheitsbedingter Stress, Schmerzen und eine ungewohnte Umgebung können zu Anorexie, verminderter Darmmotilität, Magengeschwüren und Immunsuppression führen, die ebenfalls zum Tod nach der Narkose beitragen könnten. Andere mögliche Gründe könnten das höhere Risiko eines anästhesiebedingten Todes bis zu 24 Stunden und bis zu 72 Stunden nach Ende der Anästhesie erklären. Unterschiede zwischen den Studien in Bezug auf die Definition des anästhesiebedingten Todes, die Einbeziehung von sedierten Patienten und den Ausschluss von euthanasierten Patienten sowie die Subjektivität der ASA-PS-Klassifizierung könnten diese Ergebnisse beeinflusst haben. Diese Merkmale könnten auch die erhebliche Inkonsistenz zwischen den Ergebnissen der Studien erklären, in denen der Tod bei Hunden 24 Stunden nach Beendigung der Narkose festgestellt wurde.

Die unterschiedliche Definition des narkosebedingten Todes in den einzelnen Studien könnte die Sterblichkeitsrate in jeder ASA-PS-Klasse beeinflusst haben. Es könnte schwierig sein, die mit der Anästhesie verbundenen Todesfälle von denen zu unterscheiden, die mit der Erkrankung des Patienten zusammenhängen. Darüber hinaus wurden Begriffe wie perioperativer, postoperativer und perianästhetischer Tod häufig verwechselt und in den Studien mit anästhesiebedingtem Sterberisiko austauschbar verwendet, ohne dass klar auf ihre mögliche unterschiedliche Bedeutung hingewiesen wurde. Bille et al. (26, 30) und Clarke und Hall (19) schlossen alle Todesfälle aufgrund medizinischer oder chirurgischer Komplikationen ein, und es wurde kein Versuch unternommen, die Todesursache zu klassifizieren. In einigen Studien war nicht klar, ob das ASA-assoziierte Risiko für perioperative Todesfälle als anästhesiebezogen interpretiert werden kann. In dem Versuch, diese Einschränkung zu überwinden, wurden anästhesiebedingte Todesfälle als solche definiert, bei denen die Anästhesie als mögliche Ursache nicht ausgeschlossen werden konnte, und nicht nur solche, bei denen ein Zusammenhang sichergestellt werden konnte. In den Studien von Itami et al. (33), Gil und Redondo (29) und Redondo et al. (28) war es möglich, aus der Beschreibung der Todesursachen zu schließen, dass diese mit der Anästhesie in Verbindung standen oder die Anästhesie als mögliche Todesursache nicht ausgeschlossen werden konnte. Die Studien von Robinson et al. (31) und Garcia de Carellan Mateo et al. (32) wurden gesondert analysiert, da alle Todesfälle in die Analyse einbezogen wurden (nicht nur diejenigen, die mit der Anästhesie zusammenhingen), und sie in einer spezifischen Population von Hunden, die sich einer Thoraxoperation unterzogen, bzw. von Katzen, die sich einer Harnleiteroperation unterzogen, bewertet wurden. Bei Kaninchen definierten die beiden Studien von Lee et al. (35) und Brodbelt et al. (24) den anästhesiebedingten Tod als jeden Tod, der nicht vollständig durch vorher bestehende medizinische oder chirurgische Komplikationen erklärt werden konnte, was darauf hindeutet, dass das ASS-assoziierte Risiko eines Todesfalls während der Narkose bei dieser Tierart als anästhesiebedingt interpretiert werden kann.

Neben der Definition des narkosebedingten Todes könnten andere mögliche Erklärungen für die Unterschiede zwischen den Ergebnissen der Studien darin bestehen, dass zwei von ihnen sedierte Tiere einschlossen und sechs Studien Todesfälle aufgrund von Euthanasie von der Analyse ausschlossen. Alle Studien an Kaninchen schlossen sedierte Tiere ein (24, 35), was darauf hindeutet, dass Kaninchen mit einem ASA-PS ≥III im Vergleich zu Kaninchen mit einem ASA-PS <III ein erhöhtes Todesrisiko nicht nur im Zusammenhang mit der Anästhesie, sondern auch mit der Sedierung haben. Bei Hunden und Katzen gab es nur eine Studie (24), die sedierte Tiere einschloss, was einen geringfügigen Einfluss auf die Unterschiede zwischen den in die vorliegende Analyse einbezogenen Ergebnissen gehabt haben könnte. Darüber hinaus könnte der Ausschluss euthanasierter Tiere zu Unterschieden in den Ergebnissen der Studien führen, wenn die Anästhesie zum negativen Ergebnis beitrug. In allen Studien wurde jedoch der Grund für die Euthanasie angegeben, und dieser schien nicht mit der Anästhesie in Zusammenhang zu stehen.

Die Subjektivität der ASA-PS-Klassifizierung könnte die Ergebnisse der in die vorliegende Analyse einbezogenen Studien beeinflusst haben. Diese Subjektivität könnte auf die vage Definition der ASA-PS-Klassen zurückzuführen sein, insbesondere bevor Beispiele in der Version der ASA-PS-Klassifikation von 2014 (9) veröffentlicht wurden. So wurde beispielsweise ein gesunder adipöser Patient als Beispiel für einen ASA-PS-II-Patienten angeführt, während ein morbid adipöser Patient als Beispiel für einen ASA-PS-III-Patienten angeführt wurde. Brodsky und Ingrande (45) stellten jedoch fest, dass der körperliche Status eines Patienten nicht auf seinem Body-Mass-Index basieren kann und dass die adipöse Bevölkerung heterogen ist. Sie wiesen darauf hin, dass das Vorhandensein von Pathologien unabhängig vom Körpergewicht des Patienten ist und dass das Vorhandensein von Fettinfiltration das Risiko eines organischen Versagens erhöht.

Die Subjektivität könnte zu einer hohen Variabilität zwischen den Beobachtern und möglicherweise auch innerhalb der Beobachter führen. In der Humanmedizin haben einige Studien eine hohe Variabilität zwischen den Beobachtern in Verbindung mit Schwangerschaft (46), Rauchen, der Art der Operation, Atemwegskomplikationen und akuten Verletzungen gezeigt (47). Die Variabilität der ASA-PS-Scores korrelierte nicht mit dem Geschlecht, dem Alter, der Erfahrung, der Arbeitsumgebung oder anderen demografischen Variablen, und es wurde kein Unterschied zwischen den von verschiedenen Gruppen von Anästhesisten vergebenen Scores festgestellt (47). In der Veterinäranästhesie fanden McMillan und Brearley (7) eine mäßige Variabilität zwischen den ASA-PS-Werten, die von 144 Anästhesisten (Fachtierärzten, Assistenzärzten, Praktikanten, Allgemeinmedizinern und Krankenschwestern) für 16 theoretische Fälle von Kleintieren mit unterschiedlichem physischen und pathologischen Status vergeben wurden. Bei der Untersuchung realer und nicht-hypothetischer Kleintierfälle in einer Universitätsstudie stellten Mair und Wise (48) eine Homogenität zwischen den von Anästhesisten und Tiermedizinstudenten vergebenen ASA-PS-Werten fest. Die Variabilität zwischen den Beobachtern nahm jedoch mit dem Schweregrad der Fälle zu. In der vorliegenden Studie wurde das Cochran-Q berechnet, um die Konsistenz der Ergebnisse der Studien zu überprüfen, ob sie das gleiche Ergebnis hatten oder nicht. Die möglichen Unterschiede, die zu den Abweichungen beigetragen haben könnten, blieben unklar. Darüber hinaus wurde die Newcastle-Ottawa-Skala verwendet, um die Qualität der in die Analyse einbezogenen nicht-randomisierten Studien und damit das Risiko einer Verzerrung zu bewerten. Schließlich wurden die ASA-PS-Klassen in I-II vs. III-V eingeteilt, was die Homogenität der Antworten in der pädiatrischen (49) und veterinärmedizinischen Anästhesie (7) verbessern soll.

Die Tatsache, dass der ASA-PS-Score eine Zahl ist, macht ihn nicht zu einem objektiven Instrument, und daher wurden Verbesserungen der Klassifizierung vorgeschlagen, um die Variabilität zwischen und unter den Beobachtern zu verringern. Einige Autoren schlugen vor, eine Klasse von Patienten mit mäßiger systemischer Erkrankung zwischen ASA PS II und ASA PS III einzuführen (50). Das Fehlen einer Option für eine mittelschwere systemische Erkrankung ermöglichte die Verwendung von ASA PS III als Grenzwert zur Unterscheidung zwischen gesunden und kranken Patienten, wie zuvor beschrieben (19, 24), und eine binäre Antwort auf die Frage, ob ASA PS wirksam war oder nicht, um Patienten mit einem höheren Risiko für Tod oder eine bestimmte Komplikation zu identifizieren. Die Vereinfachung von einer 5-Punkte-Skala (ASA I-V) zu einer zusammengefassten 2-Punkte-Skala (ASA <III und ASA≥III), obwohl sie für die Durchführung der Meta-Analyse notwendig war, könnte zu einem gewissen Informationsverlust geführt haben.

Es ist fraglich, ob ein Patient mit einem ASA PS ≥III auch mit einem erhöhten Risiko für andere Folgen als den Tod verbunden sein könnte. In der Humanmedizin wiesen Patienten der ASA-PS-Klassen III-V erhöhte Kosten für den Krankenhausaufenthalt auf (51). In der Veterinärmedizin zeigte eine Studie mit 235 Hunden, die sich einer Vollnarkose unterzogen, dass der ASA-PS-Status der einzige Faktor war, der mit der Dauer der Behandlung auf der Intensivstation zusammenhing (je höher der ASA-PS, desto länger der Aufenthalt auf der Intensivstation), was wiederum mit einem Anstieg der Krankenhauskosten verbunden war (34). Darüber hinaus konnte anhand der ASA-PS-Klassifizierung eine erhöhte Häufigkeit und Schwere perioperativer Komplikationen bei menschlichen Patienten (52), Hunden und Katzen (21, 22), ein langer Aufenthalt auf der Intensivstation bei Hunden (34) und eine schlechte Erholungsqualität nach der Anästhesie bei Pferden (37, 38) festgestellt werden. Bei Hunden mit ASA III, IV und V war die Wahrscheinlichkeit, schwere perianästhetische Komplikationen zu entwickeln, 3,4, 7,1 bzw. 18,8 Mal höher als bei Hunden mit ASA I-II (21). Bei Katzen mit einem ASA-Status von III-V war die Wahrscheinlichkeit, schwere perianästhetische Komplikationen, wie z. B. einen Herz-Lungen-Stillstand, zu erleiden, fast viermal so hoch (22). In der vorliegenden Studie war das Risiko einer schweren Hypothermie bei Hunden und Katzen sowie einer Hypotonie bei Schweinen anästhesiebedingt, aber nur das Risiko einer Hypothermie war mit dem präoperativen ASA-PS assoziiert. Der fehlende Zusammenhang zwischen dem Hypotonie-Risiko im Zusammenhang mit der Anästhesie und dem ASA-PS bei Schweinen könnte mit der geringen Anzahl der in die Analyse einbezogenen Schweine (n = 27) zusammenhängen (36). Es wären jedoch prospektive Studien mit einer großen Population erforderlich, um zu bestätigen, ob es sich um einen echten Effekt oder einen Fehler vom Typ II handelt.

Die Suche nach Belegen dafür, ob die ASA-PS-Klassifizierung in der Veterinäranästhesie empfohlen werden kann, ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Die Unterschiede zwischen den Studien (d. h. die Dauer der Nachbeobachtung, Definitionen, Ein- und Ausschlusskriterien und die Subjektivität des Klassifizierungssystems) könnten die endgültige Analyse beeinflusst haben. Einige dieser Merkmale können jedoch bei der Bewertung des Risikos eines anästhesiebedingten Todes bei Patienten mit einem hohen ASA-PS nicht kontrolliert werden. Randomisierte kontrollierte Studien, deren Vorhandensein die Qualität der Evidenz erheblich erhöht (53), sind in der Tat nicht durchführbar. Bei allen prospektiven Studien, die in die vorliegende Übersichtsarbeit einbezogen wurden, handelte es sich um klinische Beobachtungskohortenstudien, die nicht randomisiert und verblindet waren und bei denen die Sterblichkeit nicht kontrolliert wurde. In einem klinischen Umfeld wurden die Patienten natürlich randomisiert, und die Sterblichkeit unterlag nicht der Kontrolle des Forschers. Darüber hinaus ist eine unabhängige, verblindete Bewertung durch Zuweisung eines ASA-PS-Scores nicht möglich, ohne zu wissen, ob der Patient eine systemische Erkrankung hatte. In der Regel werden Kohortenstudien nicht mit einer hohen Qualität der Evidenz in Verbindung gebracht, da sie zwar einen Zusammenhang zwischen einer Intervention und einem Ergebnis zeigen können, aber keine Ursache-Wirkungs-Beziehung nachweisen können. Es war jedoch nie zu erwarten, dass ein unzureichender ASA-PS-Score, der präoperativ zugewiesen wurde, zu anästhesiebedingten Todesfällen führen würde. Um unsere ursprüngliche Frage zu beantworten, genügte es zu wissen, ob es einen Zusammenhang zwischen dem ASA-PS-Score und dem Ergebnis gab.

Tierärzte haben die Pflicht, die Besitzer über die potenziellen vorhersehbaren und schwerwiegenden Risiken zu informieren, denen ihr Tier während einer Operation ausgesetzt sein könnte. Diese Überprüfung ergab, dass Hunde, Katzen und Kaninchen mit einem ASA-PS ≥III im Vergleich zu denen mit einem ASA-PS <III ein erhöhtes Risiko für einen anästhesiebedingten Tod und die Entwicklung einer schweren intraoperativen Hypothermie aufweisen. Dennoch muss die Klassifizierung noch verfeinert werden, um die Variabilität zwischen und innerhalb der Rater zu verringern. Das Ergebnis der Anästhesie hängt manchmal von anderen Faktoren als dem ASA-PS-Status ab.

Beiträge der Autoren

KP trug zur Konzeption der Arbeit, zur Datenerfassung und -interpretation bei, entwarf und überarbeitete die Arbeit und genehmigte die endgültige Fassung. KI trug zur Datenerfassung und -interpretation bei, entwarf und überarbeitete die Arbeit und genehmigte die endgültige Fassung.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.