Geburtsgewichtsmuster nach Schwangerschaftsalter in Brasilien

Geburtsgewichtsmuster nach Schwangerschaftsalter in Brasilien

Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV

ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
IIFakultät für Medizin/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
IIIDepartment of Statistics/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brasilien
IVTransdisciplinary Center for Research in Child Health, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien

Korrespondenz an

ABSTRACT

HINTERGRUND UND ZIELE: Wir präsentieren ein aktualisiertes Porträt des Geburtsgewichts im Verhältnis zum Schwangerschaftsalter, das auf fast 8 Millionen Beobachtungen einer ethnisch gemischten Bevölkerung beruht. Es handelt sich um die erste umfassende Tabelle mit brasilianischen Daten. Dieser Beitrag soll Kliniker bei der Klassifizierung des fetalen Wachstums unterstützen, eine Referenz für die Untersuchung von Prädiktoren bieten und die Folgen von kleinen und großen Mustern für das Gestationsalter bei der Geburt aufzeigen. Die meisten Referenzdaten zur Bewertung des Geburtsgewichts für das Gestationsalter haben einen unzureichenden Stichprobenumfang, insbesondere bei niedrigem Gestationsalter. Die bevölkerungsbasierten Studien mit erheblich größerem Stichprobenumfang beziehen sich auf Daten, die vor mehr als 15 Jahren erhoben wurden.
METHODEN: Wir haben eine bevölkerungsbasierte Studie über Geburten in allen brasilianischen Bundesstaaten von 2003 bis 2005 durchgeführt. Die Ergebnisse basierten auf 7.993.166 Einzelgeburten. Wir konstruierten die Kurven der 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. und 97. geglätteten Perzentile und geschlechtsspezifische Tabellen von 22 bis 43 vollendeten Wochen.
ERGEBNISSE: Die daraus resultierenden Tabellen und grafischen Darstellungen bieten eine geschlechtsspezifische Referenz, um die Verteilung des Geburtsgewichts in Abhängigkeit vom Gestationsalter in der brasilianischen Bevölkerung zu erfassen.
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Dies ist die erste bevölkerungsbezogene Referenz, die anhand von Daten aus einem Entwicklungsland erstellt wurde. Diese Tabellen könnten ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der klinischen Beurteilung des Wachstums von Neugeborenen darstellen.

Schlüsselwörter: Geburtsgewicht, Neugeborene, Gestationsalter, fetales Wachstum, Frühgeburt, Nachgeburt.

RESUMO

HINTERGRUND UND ZIELE: Wir stellen ein aktuelles Bild des Frühgeborenenwachstums vor, das auf fast 8 Millionen Beobachtungen in einer ethnisch gemischten Population beruht. Dies sind die ersten Tabellen mit brasilianischen Daten. Dieser Beitrag soll den Ärzten bei der Klassifizierung des fetalen Wachstums helfen und eine Referenz für die Untersuchung von Prognosen und Konsequenzen für kleine und große Kinder während der Schwangerschaft darstellen. Die meisten Referenzdaten für die Schätzung des Gewichts im Schwangerschaftsalter weisen einen unzureichenden Stichprobenumfang auf, insbesondere im niedrigen Schwangerschaftsalter. Bevölkerungsstudien mit einem großen Stichprobenumfang beziehen sich auf Daten, die vor mehr als 15 Jahren erhoben wurden.
METHODEN: Wir haben eine bevölkerungsbezogene Studie über Geburten in allen brasilianischen Bundesstaaten zwischen 2003 und 2005 durchgeführt. Die Ergebnisse basieren auf 7.993.166 Geburten von Einlingsschwangerschaften. Wir haben geglättete Kurven und geschlechtsspezifische Tabellen von 22 bis 43 abgeschlossenen Wochen für das 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. und 97. Perzentil erstellt.
ERGEBNISSE: Die daraus resultierenden Tabellen und grafischen Darstellungen bieten eine geschlechtsspezifische Referenz für den Zugang zur Verteilung des Geburtsgewichts nach dem Gestationsalter in der brasilianischen Bevölkerung.
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Dies ist die erste Bevölkerungsreferenz, die mit Daten aus einem Entwicklungsland erstellt wurde. Diese Tabellen können ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der klinischen Beurteilung des Wachstums von Neugeborenen darstellen.

Schlüsselwörter: Geburtsgewicht, Neugeborenes, Gestationsalter, fetales Wachstum, Frühgeburt, Nachgeburt.

EINLEITUNG

Nach dem Artikel von Lubchenco (Lubchenco et al. 1963) in den sechziger Jahren wurde in der Literatur eine Reihe von Referenzdaten zur Bewertung des Geburtsgewichts im Verhältnis zum Gestationsalter vorgeschlagen (Kramer et al. 2001, Zhang und Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al. 2000). Die meisten von ihnen beziehen sich auf Industrieländer, und keine der Studien über unterentwickelte Länder oder Entwicklungsländer ist bevölkerungsbezogen. Trotz der offensichtlichen Bedeutung dieser Beiträge haben einige mit methodischen Problemen zu kämpfen (Kramer et al. 2001), z. B. nicht bevölkerungsbezogene Studien, Unisex-Referenzen und kleine Stichprobengrößen, was insbesondere bei niedrigem Gestationsalter kritisch ist. Einige dieser Probleme ergeben sich aus den Herausforderungen bei der Erstellung von Diagrammen zum Geburtsgewicht im Gestationsalter, z. B. aus dem Erfordernis bevölkerungsbasierter Studien und der Notwendigkeit einer angemessenen Stichprobengröße, selbst für seltene Ereignisse wie extreme Frühgeburten. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sich einige Härten direkt aus den Geburtsregistrierungsdokumenten ergeben, die nicht kontrolliert werden können.

In dieser Arbeit haben wir eine Studie durchgeführt, die zu einer geschlechtsspezifischen Referenz des Geburtsgewichts für das Gestationsalter führte. Sie basiert auf einem Datensatz, der alle Neugeborenen in allen brasilianischen Bundesstaaten zwischen 2003 und 2005 umfasst. Dies sind die ersten umfassenden Tabellen mit brasilianischen Daten. Derzeit beruhen die meisten klinischen Bewertungen in Brasilien auf internationalen Daten. Es werden grafische Darstellungen sowie Tabellen für die 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. und 97. Perzentile gezeigt. Brasilien hat eine große Bevölkerung und eine recht hohe Geburtenrate, so dass die Ergebnisse auf einem großen Stichprobenumfang beruhen können. Dies gilt insbesondere für niedrige Gestationsalter und für die Berechnung der extremen Perzentile (3., 5., 95. und 97.). Diese Perzentile werden häufig als Grenzwerte verwendet, um zu bestimmen, ob ein Neugeborenes für das Gestationsalter klein oder groß ist. Obwohl unser Datensatz aus einer beträchtlichen Anzahl von Beobachtungen besteht, erstreckt er sich über einen Zeitraum von nur drei Jahren, so dass mögliche unerwünschte Effekte aufgrund von Änderungen des Geburtsgewichts im betrachteten Zeitraum vermieden werden (Bonellie und Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).

METHODEN

Für diese Studie wurden Daten von Geburten in allen brasilianischen Bundesstaaten aus den Jahren 2003 bis 2005 verwendet, die durch Lebendgeburtsurkunden des brasilianischen Allgemeinen Gesundheitssystems (SUS) bereitgestellt wurden. Die Ausstellung von Lebendgeburtsurkunden ist in Brasilien obligatorisch, und nicht registrierte Geburten sind so gut wie nicht vorhanden und können daher unberücksichtigt bleiben. Unsere Ergebnisse basieren auf 7.993.166 Einlingsgeburten (4.093.316 männliche und 3.899.832 weibliche Neugeborene) nach Ausschlüssen. Neugeborene aus Mehrlingsgeburten (n = 169.373) und mit schweren angeborenen Anomalien (n = 53.891) wurden aus dem Datensatz ausgeschlossen. Registrierungen mit nicht erfassten schweren kongenitalen Anomalien (817.867), Gestationsalter (79.137), Geburtsgewicht (52.967) und Mehrlingsgeburten (15.467) wurden ebenfalls ausgeschlossen. Wir haben auch einige wenige (weniger als 0,1 %) offensichtlich fehlerhafte Messungen eliminiert. Abgesehen von diesen Variablen enthielt der Datensatz auch Informationen über die ethnische Zugehörigkeit und die Parität. Wir haben uns entschieden, diese Informationen nicht zu verwenden, da die physiologisch-pathologische Natur ethnischer Unterschiede im fötalen Wachstum noch unklar ist (Kierans et al. 2008). In den brasilianischen Geburtenregistern werden die Schwangerschaftswochen in Bereichen angegeben: weniger als 22, 22 bis 27, 28 bis 31, 32 bis 36, 37 bis 41 und mehr als 41 Wochen.

Das Schwangerschaftsalter bezieht sich auf das Intervall in vollendeten Wochen zwischen dem ersten Tag der letzten Regelblutung der Mutter (LMP) und dem Tag der Geburt. Es kann auch eine Schätzung dieses Intervalls sein, die auf einer Ultraschalluntersuchung, einer körperlichen Untersuchung oder einer anderen Methode beruht. Das brasilianische Handbuch zur Geburtenregistrierung empfiehlt die Verwendung der LMP. In einigen Fällen wurden auch andere Methoden wie Ultraschallschätzungen und geburtshilfliche Maßnahmen verwendet.

Das brasilianische Informationssystem für Lebendgeburten (SINASC), das 1990 eingeführt wurde, erfasst 90 % aller Geburten in Brasilien. Dieses Geburtsregistrierungssystem erfasst alle lebend geborenen Babys, unabhängig vom Schwangerschaftsalter. Babys mit sehr niedrigem Schwangerschaftsalter gelten nicht als Totgeburten. Es ist erwähnenswert, dass Babys mit extrem niedrigem Gestationsalter eine Überlebensrate von etwa 50 % haben, was ein beträchtliches Netz an neonatalen Intensivstationen zur Unterstützung extrem frühgeborener Neugeborener in Brasilien widerspiegelt.

Wir haben separate Kurven und Tabellen für männliche und weibliche Neugeborene für die 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. und 97. Die Kurven und Tabellen wurden durch eine formbewahrende, stückweise kubische Interpolationsmethode (Fritsch und Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) unter Verwendung des MATLAB-Softwareprogramms (Mathworks, Natick, MA) geglättet.

Die relativen prozentualen Unterschiede zwischen früheren veröffentlichten Diagrammen und der vorliegenden Arbeit wurden für die 10. Die relativen prozentualen Unterschiede wurden wie folgt berechnet:

Hier steht Brasilperc für die brasilianischen Perzentile, während Otherperc die in (Kramer et al. 2001, Zhang und Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) und (Bonellie et al. 2008) veröffentlichten Perzentile sind.

Die institutionelle Ethikkommission war der Ansicht, dass diese Studie nicht genehmigungspflichtig ist, da die Daten auf der Website der brasilianischen Regierung öffentlich zugänglich sind.

ERGEBNISSE

In Tabelle I sind die 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. und 97. Perzentile des Geburtsgewichts für das Gestationsalter für männliche bzw. weibliche Neugeborene angegeben. Abbildung 1 zeigt die grafische Darstellung dieser Perzentile.

In Tabelle II geben wir einen vergleichenden Überblick über einige Designaspekte der vorliegenden Arbeit und anderer verschiedener Studien. Es ist erwähnenswert, dass die meisten früheren Tabellen auf Daten aus Industrieländern basieren und dass die brasilianischen Tabellen mit fast 8 Millionen Neugeborenen erstellt wurden, was mehr als das Doppelte des Stichprobenumfangs der größten früheren Studien ist.

In Tabelle III findet sich eine vergleichende Tabelle der relativen prozentualen Unterschiede für die 10., 50. und 90. Perzentile für Männer zwischen vier früher veröffentlichten Tabellen (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) und der vorliegenden Arbeit, die als Referenz verwendet wurde. Negative und positive Zahlen in Tabelle III zeigen an, dass die brasilianischen Perzentile im Vergleich zu den anderen vier Referenzen kleiner bzw. größer waren. Negative Zahlen bedeuten, dass die Perzentile im Vergleich zu den brasilianischen überschätzt werden, während positive Werte eine Unterschätzung im Vergleich zu den Perzentilen der vorliegenden Studie bedeuten. Beachten Sie, dass alle Werte prozentual sind. Zum Beispiel würde die männliche Perzentile 90 aus Tabelle III für 40 Wochen um 4,1 % überschätzt, wenn die Referenz (Bonellie et al. 2008) verwendet würde.

In Anlehnung an die Art und Weise, wie die Referenzen von verschiedenen Autoren veröffentlicht werden, haben wir für Bonellie den Durchschnitt zwischen Nulliparous und Multiparous zum Vergleich verwendet. Obwohl (Alexander et al. 1996) die Werte des 10. Perzentils sowohl für Männer als auch für Frauen zur Verfügung stellen, sind die Daten für die meisten Perzentile nicht geschlechtsspezifisch, so dass in Tabelle III dieselben Werte verwendet wurden.

DISKUSSION

Geburtsgewicht im Verhältnis zum Gestationsalter ist ein wichtiges Instrument, das Klinikern relevante Informationen darüber liefert, welche Neugeborenen ein höheres Risiko für neonatale Morbidität und spätere Mortalität oder Entwicklungsverzögerung haben. In dieser Arbeit stellen wir die erste umfassende Tabelle mit brasilianischen Daten vor.

Tabelle II ermöglicht einen Vergleich zwischen der hier vorgestellten brasilianischen Studie und einigen der veröffentlichten Tabellen. Es ist festzustellen, dass die einzigen veröffentlichten bevölkerungsbasierten Studien mit einem beträchtlichen Stichprobenumfang sich auf Daten beziehen, die vor mehr als 15 Jahren erhoben wurden.

Aus Sicht der ethnischen Standards ist die brasilianische Bevölkerung ein wahrer Schmelztiegel. Dementsprechend stellt die vorliegende Studie ein Porträt des Geburtsgewichts im Gestationsalter einer gemischten Bevölkerung dar, das auf fast 8 Millionen Beobachtungen beruht.

Tabelle III sollte mit Vorsicht betrachtet werden, da die Studien über ethnische und sozioökonomische Unterschiede erhebliche methodische Unterschiede untereinander aufweisen. Dennoch ist es interessant festzustellen, dass die brasilianische Tabelle im Vergleich zu (Alexander et al. 1996) für die Mehrzahl der Schwangerschaftswochen niedrigere Perzentile (negative Werte in Tabelle III) aufweist. Darüber hinaus ist das 50. Perzentil in den brasilianischen Daten bei sehr niedrigem Gestationsalter (bis zur 26. Woche) generell höher und bei der Geburt niedriger. Dies könnte ein Hinweis auf schlechtere Überlebensraten bei niedrigeren Schwangerschaftszeiten in Brasilien sein. Insgesamt stimmt die brasilianische Tabelle trotz der methodischen Diskrepanzen und der erwarteten Abweichungen bei den Perzentilwerten recht gut mit früheren Studien überein. Die größten Abweichungen traten bei den Diagrammen von (Alshimmiri et al. 2004) auf, was möglicherweise durch die recht kleine Stichprobengröße erklärt werden kann. Es sollte beachtet werden, dass die Unterschiede zwischen diesen Studien zum Teil auf Unterschiede in den statistischen Verfahren zurückzuführen sind, die in den verschiedenen Arbeiten angewandt wurden.

Einige Ansätze befassen sich mit der Fehleinschätzung des Gestationsalters für einen Teil der Neugeborenen (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al. 2001, Oja et al. 1991, Hutcheon und Platt 2008). Diese Fehlklassifizierung kann zu Kurven führen, die nicht glatt oder biologisch plausibel sind. Unerwünschte Effekte wie Unebenheiten in den extremen Perzentilen, insbesondere in den Wochen 28 bis 30, wurden bereits berichtet (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). Wir haben diese Verzerrungen in unseren Kurven nicht beobachtet, vielleicht wegen der großen Stichprobe.

Wir hoffen, dass die vorgestellten Diagramme für Kliniker bei der Klassifizierung des fetalen Wachstums nützlich sein werden. Sie können auch als Referenz für die Untersuchung von Prädiktoren dienen und die Konsequenzen von kleinen und großen Mustern für das Gestationsalter bei der Geburt aufzeigen. Abschließend sollten einige Einschränkungen berücksichtigt werden. Bei unserer Studie handelt es sich wie bei allen bevölkerungsbasierten Studien zum Gestationsalter um eine Querschnittsstudie. Mögliche Verzerrungen aufgrund fehlender Daten, die durch das Fehlen der Gewichte der Föten im Mutterleib verursacht werden (Hutcheon und Platt 2008), sind ebenfalls allen Diagrammen, auch unserem, gemeinsam. Schließlich ist die genaue Bestimmung des Gestationsalters in bevölkerungsbasierten Studien eine offene Herausforderung für alle Tabellen, und die praktische Angemessenheit der verschiedenen Messungen ist ein spannendes Untersuchungsproblem (Wingate et al. 2007).

HINWEISE

Diese Arbeit wurde teilweise durch Zuschüsse des Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) und der Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) unterstützt.

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