Gerinnungshemmer: Wozu sie dienen und wer sie einnehmen sollte

„Wegen dieser Herzrhythmusstörung müssen Sie Gerinnungshemmer einnehmen“. „Aber ich nehme bereits Adiro, und das schon seit langem. Dieses Gespräch zwischen Arzt und Patient ist nicht wörtlich wiedergegeben, sondern könnte aus jeder kardiologischen Praxis im heutigen Spanien stammen.

Dieser 18. November ist der Tag des antikoagulierten Patienten. Fast eine Million Menschen in Spanien nehmen Antikoagulanzien ein. Viele von ihnen nehmen sie ein, weil sie unter Vorhofflimmern leiden, einer besonders häufigen Herzrhythmusstörung im Alter (1 von 5 über 80 Jahren leidet daran). Vorhofflimmern erhöht das Risiko eines Schlaganfalls um das Fünffache. Um dieses Risiko zu verringern, werden gerinnungshemmende Medikamente eingesetzt.

Gerinnungshemmer und Thrombozytenaggregationshemmer

Zu den verschiedenen Medikamenten, die zur Vorbeugung und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt werden, gehören zum einen Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure, das beliebteste Aspirin aller Zeiten, und zum anderen Gerinnungshemmer, zum Beispiel Heparin-Injektionen, die durch einen Nadelstich, meist in den Bauch, verabreicht werden.

Sie sind nicht dasselbe, weil sie nicht auf dieselbe Weise wirken und daher nicht für denselben Zweck verwendet werden können. Wir haben oft gehört, dass sie als „blutverdünnende“ Medikamente bezeichnet werden.

Blutplättchen und Blutgerinnung

Wenn wir eine Wunde haben, werden unsere Blutplättchen, die wie rote Blutkörperchen im Blut schwimmen, aber viel kleiner sind, aktiviert und kleben zusammen, um einen Pfropfen zu bilden. Medikamente, die die Blutplättchen daran hindern, diese Aggregate zu bilden, werden Thrombozytenaggregationshemmer genannt.

Wenn sich nur die Blutplättchen im Blut auflösen würden, würden sich diese vorübergehenden Pfropfen sehr leicht lösen und wir würden wieder bluten. Sie müssen durch eine Art Netz an Ort und Stelle gehalten werden, das auf den Plättchen aufgebaut ist und ihnen mehr Stabilität verleiht. Dieses Netz besteht aus Gerinnungsproteinen. Medikamente, die in diese Proteine eingreifen, werden Antikoagulanzien genannt.

Thrombose

Wenn sich Blutplättchen und Gerinnungsproteine im Blutkreislauf in unangemessener Weise anreichern und den Blutfluss behindern, spricht man von einer Thrombose. Vereinfacht ausgedrückt, wird die Thrombose durch zwei Mechanismen verursacht:

• Denn die Atherom-Plaques in den Arterien reißen und die Blutplättchen bilden einen Thrombus auf der Plaque, als ob es sich um eine Wunde handelt. Arterielle Thrombosen bilden sich durch Fettablagerungen bei Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck, hohem Cholesterinspiegel oder Nierenversagen. Diese Ablagerungen können durch einen Anstieg des Blutdrucks oder durch Entzündungen aufgrund von Diabetes und Tabakbestandteilen aufgebrochen werden.
• Denn das Blut zirkuliert in Bereichen, in denen es sich staut, langsam zirkuliert oder stagniert, wie z. B. in erweiterten und geschwollenen Venen bei Menschen mit Krampfadern. Diese Thromben können abreißen und durch die Venen zurück zum Herzen wandern. Von dort aus können sie in die Lungenarterien wandern und durch Verstopfung des Lungenkreislaufs eine Lungenembolie verursachen. Venenthrombosen werden mit Fettleibigkeit, Bewegungsmangel, Krebs oder Medikamenten wie Verhütungsmitteln in Verbindung gebracht.

Vorhofflimmern

Bei Vorhofflimmern kann sich Blut im Herzen stauen. Diese Herzrhythmusstörungen werden vor allem durch Alter, Bluthochdruck und Diabetes verursacht, können aber auch durch Schilddrüsenstörungen, erregende Medikamente oder Alkohol hervorgerufen werden, neben anderen Ursachen.

Diese Thromben entstehen im linken Vorhof und können von diesem Herzraum durch die Arterien in den Hirnkreislauf wandern und einen Schlaganfall, d.h. eine Unterbrechung des Blutflusses im Gehirn, verursachen. Etwa einer von drei Schlaganfällen ist auf Vorhofflimmern zurückzuführen, und die durch diese Arrhythmie verursachten Schlaganfälle sind in der Regel schwerer und behindernder.

Gerinnungshemmende Behandlung bei Vorhofflimmern

Die Thromben bei Vorhofflimmern bilden sich, weil das Blut im linken Vorhof stagniert, der aufgrund der Arrhythmie seine Entleerungsfähigkeit verliert. Venöse Thrombosen und Thrombosen, die durch Vorhofflimmern verursacht werden, werden durch Antikoagulanzien verhindert.

Die verfügbaren Antikoagulanzien sind injizierbar, wie Heparine, aber es gibt auch solche, die in Tablettenform eingenommen werden können, wie Acenocoumarol oder Warfarin. Diese beiden Medikamente sind seit Jahren bekannt, und in Spanien ist die Verwendung von Acenocoumarol, besser bekannt unter seinem Handelsnamen Sintrom, besonders weit verbreitet. Es gibt auch andere neue Antikoagulanzien, sogenannte direkt wirkende Antikoagulanzien, nämlich Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban und Edoxaban.

Arterielle Thrombosen aufgrund von Atherothrombose oder Ruptur von Atherom-Plaques werden behandelt, indem die Thrombozyten daran gehindert werden, einen Thrombus zu bilden. Auf diese Weise werden zum Beispiel akute Herzinfarkte ausgelöst. In diesen Fällen verwenden wir Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin, bekannt unter dem Handelsnamen Adiro, Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor, um nur einige zu nennen. Schlaganfälle, die nicht auf Vorhofflimmern zurückzuführen sind, können ebenfalls mit Thrombozytenaggregationshemmern behandelt werden.

Zur Vorbeugung von Schlaganfällen aufgrund von Vorhofflimmern haben sich Thrombozytenaggregationshemmer jedoch nicht als wirksam erwiesen. Die einzige wirksame Behandlung der Venenthrombose und der durch Vorhofflimmern verursachten Thrombose sind Antikoagulanzien. Viele Patienten fragen mich, warum sie Antikoagulanzien brauchen, wenn sie bereits Aspirin nehmen. Die Erklärung ist folgende: Aspirin schützt sie nicht vor den Schlaganfällen, die Vorhofflimmern verursachen kann.

Antikoagulanzien und Blutungen

Als unerwünschte Wirkung dieser Behandlungen können wir Blutungen erleiden, da wir die natürlichen Abwehrmechanismen unseres Körpers zur Verteidigung gegen Blutungen verändern. Wenn wir diese Medikamente einnehmen und ein Geschwür im Verdauungstrakt haben, können wir zum Beispiel eine Verdauungsblutung erleiden.

Alkoholkonsum, schlecht kontrollierter Blutdruck oder die übermäßige Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten gegen Schmerzen (Ibuprofen, Dexketoprofen usw.) sind Faktoren, die Blutungen begünstigen und die wir kontrollieren können. Wir können unseren Alkoholkonsum auf Null reduzieren. Eine bessere Kontrolle unseres Blutdrucks hängt von der Messung unseres Blutdrucks und der Beratung mit uns ab, um zu sehen, ob wir unsere Behandlung anpassen können. Schließlich können wir Analgetika wie Paracetamol zur Schmerzbekämpfung einnehmen und die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten so weit wie möglich vermeiden, insbesondere ohne das Wissen unseres Hausarztes.

Von allen Blutungen ist die zerebrale oder intrakranielle Blutung aufgrund ihrer hohen Sterblichkeitsrate bei weitem die schwerwiegendste. Andere Blutungen sind in der Regel geringfügig, wie z. B. kleines Nasenbluten oder Blutungen, die durch versehentliche Schnittverletzungen entstehen, wie z. B. beim Rasieren oder beim Gebrauch von Küchenutensilien, Werkzeugen usw.

Deshalb müssen die Risiken und der Nutzen dieser Behandlungen in jedem Einzelfall sorgfältig abgewogen werden. Zu diesem Zweck versuchen die Ärzte, das Blutungs- und Thromboserisiko mithilfe bestimmter Berechnungsinstrumente abzuschätzen. Wir stützen uns auch auf eine Vorgeschichte von Thrombosen, wie Schlaganfall oder Herzinfarkt, oder das Vorhandensein von Vorhofflimmern mit bestimmten Risikofaktoren.

Direkt wirkende Antikoagulanzien gegenüber Acenocoumarol

Direkt wirkende Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban und Edoxaban) haben einen anderen Mechanismus als Acenocoumarol und bieten daher eine Reihe von Vorteilen. Ihre Dosierung ist bequemer, ohne dass eine routinemäßige Überwachung erforderlich ist, und sie haben weniger Wechselwirkungen mit Arzneimitteln und bestimmten Nahrungsmitteln, was ihre Wirkung besser vorhersehbar macht. Sie haben sich auch als wirksamer bei der Verhinderung von Schlaganfällen erwiesen und weisen ein günstiges Sicherheitsprofil auf, insbesondere weil sie das Risiko einer intrakraniellen Blutung halbieren, die die gefährlichste ist, weil sie eine hohe Sterblichkeitsrate verursacht.

Daher werden sie von den verschiedenen wissenschaftlichen Gesellschaften bei Vorhofflimmern als Mittel der ersten Wahl vor dem traditionellen Sintrom angesehen. Kontraindiziert sind sie nur bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen, mit rheumatischen Mitralklappenerkrankungen und bei sehr schwerem Nierenversagen. In allen anderen Fällen wären direkt wirkende Antikoagulanzien fast immer die erste Wahl. Der Bericht über die therapeutische Positionierung der spanischen Agentur für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (Aemps) schränkt ihre Verwendung jedoch auf bestimmte Fälle ein.

Außerdem hat jede autonome Gemeinschaft ein anderes Visum ausgearbeitet. Ein Dokument, das ausgefüllt werden muss, um festzustellen, ob bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, damit Sintrom nicht verschrieben werden kann. Dies führt zu Ungleichheiten zwischen den Regionen, die die verschiedenen Ärzte- und Patientenvereinigungen seit Jahren anprangern. Sie sind auch die erste Wahl bei venösen Thromboembolien; in Spanien wird ihr Einsatz zu diesem Zweck jedoch nicht finanziert.

Die beste verfügbare therapeutische Option bei Vorhofflimmern ist daher die orale Antikoagulation, vorzugsweise mit direkt wirkenden Antikoagulanzien und niemals mit Aspirin oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern.