Gift-Antiserum

Antivenin

Die einzige nachgewiesene spezifische Therapie einer Grubenotter-Vergiftung ist Antivenin. Gerinnungsdefizite, Flüssigkeitsverluste, Veränderungen des neurologischen Status, kardiale Leitungsstörungen und die nekrotisierende Wirkung des Giftes lassen sich durch eine entsprechend eingeleitete Antivenin-Behandlung dramatisch umkehren.

In Nordamerika wird polyvalentes Antivenin verwendet, das gegen die Gifte aller endemischen Grubenvipernarten wirksam ist. Dieses polyvalente Antivenin von Pferden (Crotalidae) wird von Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA) hergestellt und an Tierärzte vertrieben. Das Antivenin wird hergestellt, indem Pferde mit den Giften von C. atrox (Westliche Diamantrücken-Klapperschlange), Crotalus adamanteus (Östliche Diamantrücken-Klapperschlange), Crotalus terrificus (Südamerikanische Klapperschlange) und Bothrops atrox (Fer-de-Lance) geimpft werden. Die zur Extraktion dieser Proteine angewandten Verfahren führen zu einem Endprodukt, das zwar reich an Antikörpern ist, aber einen sehr hohen Anteil an Verunreinigungen durch Pferdeproteine und Albumin aufweist, der oft bis zu 50 % beträgt. Diese Proteine sind in erster Linie für die allergischen Reaktionen verantwortlich, die mit der Verwendung des Serums verbunden sein können.

Hauttests für allergische Reaktionen auf das Pferdeserum sind bei Tierpatienten schwierig zu bewerten, und eine Testdosis ist in der Verpackung der Fort Dodge Laboratories nicht enthalten. Im Allgemeinen können durch eine langsame Verabreichung des Antivenins diejenigen Patienten identifiziert werden, bei denen eine allergische Reaktion auftreten könnte.

Antivenin sollte mit dem mitgelieferten Verdünnungsmittel rekonstituiert werden; es kann Kochsalzlösung hinzugefügt werden, um das Fläschchen vollständig zu füllen, wobei sicherzustellen ist, dass das Antivenin vollständig untergetaucht ist, um die Rekonstitution zu beschleunigen. Das Fläschchen sollte nicht geschüttelt werden, kann aber geschwenkt werden, um die Rekonstitution zu erleichtern. Dies dauert in der Regel zwischen 10 und 15 Minuten. Das Erwärmen des Fläschchens auf Körpertemperatur unterstützt die Auflösung in den flüssigen Zustand. Schütteln oder Überhitzung kann die Proteine zerstören und führt zu Schaumbildung, was das Auffangen in einer Spritze erschwert.

Antivenin sollte in einem Verhältnis von einer Durchstechflasche zu 100 bis 250 ml kristalloider Flüssigkeit verdünnt werden. Bei kleineren Patienten sollte der Arzt das Infusionsvolumen anpassen, um eine Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden. Die Verabreichung sollte langsam als intravenöse Infusion beginnen. Wenn es keine Anzeichen für eine allergische Reaktion gibt (z. B. Übelkeit, Hyperämie der inneren Ohrmuschel, Schwanzflattern, Pruritus), kann die Infusionsgeschwindigkeit erhöht werden. Die gesamte Anfangsdosis sollte innerhalb einer halben Stunde verabreicht werden. Der Patient sollte dann anhand der entsprechenden klinischen und Laborparameter erneut auf ein weiteres Fortschreiten des Envenomationssyndroms untersucht werden.

Die Dosierung des Antivenins wird in Abhängigkeit von der injizierten Giftmenge, dem Körpergewicht des Opfers und der Bissstelle berechnet. Bisse in den Rumpf, die Zunge oder intravaskuläre Bereiche sind schwere Envenomien, die eine sofortige, aggressive Verabreichung von Antivenin erfordern. Kleinere Patienten benötigen höhere Dosen, da die Giftdosis pro Kilogramm Körpergewicht des Opfers höher ist. Für eine adäquate Behandlung schwerer Vergiftungen können mehrere Ampullen erforderlich sein. Die durchschnittliche Dosierung bei Hunden und Katzen beträgt ein bis zwei Ampullen Antivenin.

Je früher das Antivenin verabreicht wird, desto wirksamer ist es. In der Packungsbeilage wird empfohlen, es innerhalb der ersten 4 Stunden zu verabreichen. Das Produkt ist jedoch so lange wirksam, wie sich aktive Giftbestandteile im Blutkreislauf befinden. Eine einmal eingetretene Gewebsnekrose wird nicht rückgängig gemacht, aber zusätzliche Schäden können verhindert werden.

Antivenin ist äußerst wirksam bei der Umkehrung von giftbedingten Gerinnungsstörungen. Gerinnungsdefekte können mehrere Tage nach der Envenomisierung rückgängig gemacht werden. Wenn sich die Gerinnungsstörungen weiterhin manifestieren, sollte zusätzliches Antivenin verabreicht werden. Disseminierte intravaskuläre Gerinnungssyndrome sollten mit zusätzlichem Antivenin behandelt werden. Die Thrombin-ähnlichen Enzyme des Klapperschlangengifts werden durch Heparin nicht gehemmt, weshalb es nicht verabreicht werden sollte. Gerinnungsanomalien, die auf eine Envenomie zurückzuführen sind, lassen sich mit Blutprodukten und Transfusionen nur sehr schwer rückgängig machen.

Antivenin ist äußerst wirksam bei der Rückbildung der meisten Klapperschlangengift-induzierten Thrombozytopenien. Bei Bissen von Holzklapperschlangen (Crotalus horridus) führt jedoch ein plättchenaggregierendes Protein zu einer Thrombozytopenie, die gegen Antivenin resistent ist, obwohl die Prothrombinzeit und die partielle Thromboplastinzeit wiederhergestellt werden.

Patienten, die allergisch auf Antivenin reagieren, können es dennoch erhalten, wenn dies bei schweren Envenomien erforderlich ist. Es kann als langsamer intravenöser Tropf verabreicht und mit Diphenhydramin und möglicherweise Epinephrin kombiniert werden. Die Daten in den Datenbanken für Human- und Veterinär-Envenomationen haben keine signifikant höhere Reaktionsrate bei Patienten ergeben, die zuvor Antivenin erhalten haben. Einige Veterinärpatienten haben mehrere Jahre hintereinander jährlich Antivenin erhalten.

Allergische Reaktionen sind zwar selten, aber bei der Verabreichung von Antivenin möglich. Diese können sich auf drei Arten äußern: durch echte Anaphylaxie, eine anaphylaktoide Reaktion und verzögerte Serumkrankheit. Die häufigste Reaktion auf Antivenin ist eine anaphylaktoide Reaktion. Dabei handelt es sich um eine komplementvermittelte Reaktion auf die rasche Verabreichung eines fremden Proteins, wie sie bei schnell verabreichten Bluttransfusionen auftritt. Anaphylaktoide Reaktionen können in der Regel behandelt werden, indem die Antivenin-Infusion gestoppt wird, Diphenhydramin intravenös verabreicht wird (kleine Hunde und Katzen: 10 mg; große Hunde: 25 bis 50 mg), 5 Minuten gewartet wird und dann die Infusion mit einer langsameren Rate wieder aufgenommen wird.

Anaphylaxie wird behandelt, indem die Infusion von Antivenin gestoppt und Epinephrin, Glukokortikoide und kristalloide Flüssigkeiten verabreicht werden. Patienten, die β-Blocker erhalten, müssen sehr genau überwacht werden. β-Blocker können den frühen Beginn einer Anaphylaxie maskieren, die mit fortschreitender Reaktion immer schwieriger rückgängig zu machen ist. Eine verzögerte Serumkrankheit ist bei Hunden und Katzen selten. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass die verabreichten Mengen an Antivenin im Vergleich zu denen, die menschlichen Patienten verabreicht werden, geringer sind. Der Beginn der verzögerten Serumkrankheit tritt in der Regel 7 bis 14 Tage nach der Verabreichung von Antivenin auf. Wenn sie auftritt, besteht die Behandlung aus Antihistaminika, häufig Typ-1- und Typ-2-Inhibitoren, oder Glukokortikoiden oder beidem.

Ein neues Antivenin (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) wurde Ende 2000 von der U.S. Food and Drug Administration für den menschlichen Gebrauch zugelassen. Das neue Antivenin ist eine gereinigte und gefriergetrocknete Zubereitung von Fab-Immunoglobinfragmenten vom Schaf. Die IgG-Moleküle vom Schaf werden gespalten, um den entzündungsfördernden Fc-Teil des Antikörpers zu entfernen, so dass nur die Fab-Moleküle übrig bleiben. Das Produkt ist affinitätsgereinigt und enthält vernachlässigbare Mengen an Fremdproteinen wie Albumin.

Crotalidae polyvalent immun Fab (ovine) antivenin wird aus dem Blut gesunder Schafe hergestellt, die in Gruppen mit einem der folgenden nordamerikanischen Crotalid-Gifte immunisiert wurden: C. atrox (Westliche Diamantrücken-Klapperschlange), Crotalus adamanteus (Östliche Diamantrücken-Klapperschlange), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave-Klapperschlange) und Agkistrodon piscivorus (Cottonmouth oder Wassermokassin). Von jeder Schafsgruppe wird ein monospezifisches Antivenin hergestellt, und diese vier monospezifischen Antivenine werden dann gemischt, um das polyvalente Endprodukt herzustellen. Dieses Antivenin wurde bei vielen Hunden und Katzen erfolgreich eingesetzt.

Wenn sich der Patient in einem schweren hypovolämischen Schock befindet, ist eine Volumenexpansion mit isotonischen Kristalloiden oder Kolloiden angezeigt. Hämoglobin Glutamer-200 (Rind; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) kann als kolloidaler Volumenersatz und zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung des geschädigten Gewebes verabreicht werden. Oxyglobin hat gegenüber anderen Kolloiden den Vorteil, dass es nicht das Risiko birgt, zusätzliche Gerinnungsanomalien beim Patienten hervorzurufen. Die Verwendung kolloidaler Flüssigkeiten bei Patienten, die von einer Grubenotter vergiftet wurden, ist umstritten, da durch das Austreten des Kolloids durch beschädigte Gefäßwände Flüssigkeit aus dem Gefäßraum in Bereiche mit reichhaltigen Kapillarbetten wie das Lungengewebe gelangen kann.

Breitbandantibiotika werden bei Tierpatienten nach einer Envenomie empfohlen, da im Maul von Schlangen zahlreiche pathogene Bakterien vorkommen und das Gewebe an der Bissstelle lokal geschädigt ist.

Schmerzen werden in der Regel mit dem Antivenin kontrolliert. Bei Patienten, denen kein oder nur geringe Mengen an Antivenin verabreicht werden, kann die Schmerzkontrolle jedoch intravenöse Opioide während der ersten 24 Stunden erfordern. Fentanyl wird bevorzugt und kann als Infusion mit konstanter Rate verabreicht werden (Ladedosis 2 μg/kg, dann 0,5 μg/kg/Std.). Morphin sollte wegen seiner histaminfreisetzenden Wirkung, die mit dem Auftreten einer Anaphylaxie verwechselt werden kann, vermieden werden. Nichtsteroidale Medikamente erhöhen das Risiko von Blutdyskrasien und Gerinnungsanomalien.

Glukokortikoide werden für die Behandlung einer Grubenotter-Envenomie nicht empfohlen. Sie wurden wiederholt empfohlen, doch die Gründe für ihren Einsatz sind unklar und ihr endgültiger therapeutischer Wert ist umstritten. Zahlreiche Studien haben die Auswirkungen der Behandlung von Giftschlangenbissen mit Glukokortikoiden untersucht. Die meisten berichten von einer Verschlechterung oder keiner Verbesserung des Zustands der Patienten.4,5 Einige Studien haben einen dramatischen Anstieg der Sterblichkeit gezeigt. Klinische Studien am Menschen haben keine positiven Auswirkungen von Glukokortikoiden gezeigt. Sie sind in einer hypotensiven Krise von geringem Nutzen und haben, wenn überhaupt, nur eine geringe Wirkung auf die lokale Gewebereaktion auf Grubenottergift.

Fasziotomie ist bei Hund und Katze nicht indiziert. Der Grund für diesen Eingriff ist die Bekämpfung von Schäden durch Kompartmentsyndrome, die bei Hunden und Katzen extrem selten sind und beim Menschen nicht vorkommen.

Zu den Differentialdiagnosen für Schlangenbisse gehören Traumata, Angioödeme (z. B. Insektenstiche und -bisse), Bisse anderer Tiere, drainierende Abszesse und penetrierende Wunden.