Häufigkeit von Angiomyolipomen unter den im Ultraschall gefundenen echogenen, nicht schattenbildenden Nierenmassen (> 4 mm) und der Nutzen der MRT für die Diagnose : American Journal of Roentgenology: Vol. 209, No. 5 (AJR)

Unseres Wissens besteht die unbegründete Annahme, dass es sich bei einer im Ultraschall gesehenen echogenen Masse in den meisten Fällen um eine AML handelt. Dies wurde durch einen Mangel an einschlägiger Forschung in diesem wichtigen Bereich aufrechterhalten. Unsere Serie von 158 echogenen Massen bei 132 Patienten, die unseres Wissens nach die bisher größte Einzelreihe in der veröffentlichten Literatur ist, ergab, dass nur 62,0 % tatsächlich eine AML waren, während 38,0 % andere Diagnosen darstellten. Bei etwa 28,3 % der Nicht-AMLs handelte es sich um Artefakte, zu deren möglichen Ursachen verkalkte Gefäße, Artefakte durch hohen Fluss in normalen, orthogonal abgebildeten Gefäßen und echogene Nierenpyramiden gehören. Besorgniserregend war, dass sich 13,3 % der Nicht-AMLs als RCCs entpuppten, die aufgrund ihres echogenen Aussehens für AMLs gehalten werden könnten (Abb. 1).

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Abb. 1A -66-jähriger Mann mit papillärem Nierenzellkarzinom (RCC), das im Ultraschall zunächst für ein Angiomyolipom gehalten wurde. A, Sagittal-Ultraschallbild zeigt echogene Masse (zwischen den Tasterzirkeln) im oberen Pol der linken Niere.

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Abb. 1B -66-jähriger Mann mit papillärem Nierenzellkarzinom (RCC), das im Ultraschall zunächst für ein Angiomyolipom gehalten wurde. B, Auf dem axialen IV kontrastverstärkten CT-Bild zeigt die Masse kein Fett.

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Abb. 1C -66-jähriger Mann mit papillärem Nierenzellkarzinom (RCC), das im Ultraschall zunächst für ein Angiomyolipom gehalten wurde. C, Die histopathologische Untersuchung (CK7-Immunoperoxidase, ×200) der Masse war positiv und stimmte mit einem papillären Nierenzellkarzinom überein.

Unseres Wissens ergab die größte Meta-Analyse von Farrelly et al. mit 220 Massen, dass 55 % der nicht kalzifizierten echogenen Nierenmassen, die im Ultraschall gesehen wurden, tatsächlich Nierenzellkarzinome waren. Sie kamen zu dem Schluss, dass alle nicht kalzifizierten echogenen Nierenparenchym-Massen mit CT weiter untersucht werden sollten. Die Echogenität von RCC und AML überschneidet sich erheblich, was darauf hindeutet, dass das Vorhandensein eines hyperechogenen Nierentumors nicht pathognomonisch für AML ist.

Bestimmte Ultraschallmerkmale können bei der Unterscheidung von RCC und AML hilfreich sein. Anechoische Ränder oder intratumorale Zysten sind sonographische Befunde, die die Diagnose eines echogenen Nierenzellkarzinoms begünstigen. In dem Artikel von Jinzaki et al., der 64 Massen bei 59 Patienten untersuchte, wurde ein anechoischer Randsaum oder eine intratumorale Zyste bei 73 % bzw. 31 % der RCCs, nicht aber bei AMLs gefunden. Ein sonographischer Befund, der die Diagnose einer AML begünstigt, ist die posteriore Verschattung, die bei 21 % der AML, nicht aber bei RCC festgestellt wurde. Diese Ultraschallkriterien sind jedoch nicht empfindlich genug, um AML von RCC zu unterscheiden, so dass andere Techniken zur Unterscheidung dieser Entitäten eingesetzt werden müssen, wie später in diesem Artikel erörtert wird.

In unserer Studie bestand ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Geschlecht des Patienten und der Frage, ob der Patient eine AML hatte, wobei 88,8 % der AMLs bei Frauen und nur 11,2 % bei Männern gefunden wurden (p < 0,001). Dies stützt die Ergebnisse von Fittschen et al., die die umfangreichste Übersicht über die Demografie der AML in der Literatur veröffentlichten. In der vorliegenden Studie lag das Durchschnittsalter der AML-Patienten bei 61,71 (SD, 13,25) Jahren, was den Ergebnissen von Fittschen et al. ähnelt, die ein Durchschnittsalter von 59,2 (SD, 15) Jahren ermittelten.

Es gibt mehrere Möglichkeiten zur Klassifizierung von AML, wobei ein radiologisches Kriterium von Jinzaki et al. vorgestellt wurde. Sie klassifizierten AMLs in sporadische und syndromale Formen. Die sporadischen Formen werden unterteilt in triphasische AMLs, die aus verschiedenen Mengen glatter Muskulatur, reifem Fettgewebe und dysmorphen Blutgefäßen bestehen, und die seltene maligne epitheloide Variante. Die triphasischen Formen werden wiederum unterteilt in die klassische AML, die häufiger vorkommt und im CT Fett zeigt, und den fettarmen (lipidarmen) AML-Subtyp, der selten ist (5 %) und im CT kein Fett zeigt. Anhand der letztgenannten Einteilung wird der radiologische Nachweis von AMLs näher erläutert.

Die häufige AML enthält Fett, und eine zuverlässige Diagnose kann gestellt werden, wenn Fett in einer Nierenmasse eindeutig zu sehen ist. Es gab seltene Berichte über Nierenzellkarzinome mit Fettdichte; mit wenigen Ausnahmen waren jedoch auch Verkalkungen innerhalb der Masse im CT zu sehen, was zu der Empfehlung führte, dass Nierenmassen, die im CT sowohl Verkalkungen als auch Fettdichte aufweisen, als bösartig angesehen werden sollten und eine Exzision erfordern. Selbst eine geringe Menge an Fett in einer Nierenmasse im CT, die durch einen ROI mit einer Abschwächung von weniger als -10 HU auf unverstärkten Bildern bestätigt wird, schließt die Diagnose eines Nierenzellkarzinoms praktisch aus und gilt als Diagnose für eine AML. Bei Verwendung eines ROI mit einer Abschwächung von weniger als -10 HU als Schwellenwert liegt die Sensitivität für den Nachweis von AML bei 73 % und die Spezifität bei 100 % (Abb. 2A und 2B). Die Verwendung dünner Aufnahmeschnitte (1,5-3 mm) kann bei der Erkennung von Fett helfen, das sonst auf 5-mm-Schichten nicht nachweisbar wäre, hauptsächlich wegen der Verringerung der Auswirkungen der partiellen Volumenmittelung.

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Abb. 2A -78-jährige Frau mit Zufallsbefund eines Angiomyolipoms (AML) mit Fett in der linken Niere. A, Sagittal-Ultraschallbild zeigt echogene Masse (zwischen den Tasterzirkeln) im unteren Pol der linken Niere.

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Abb. 2B -78-jährige Frau mit Zufallsbefund eines fetthaltigen Angiomyolipoms (AML) in der linken Niere. B, Kleine fetthaltige Masse in der linken Niere entpuppt sich im axialen, unverstärkten CT-Bild als AML.

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Abb. 2C -78-jährige Frau mit Zufallsbefund eines Angiomyolipoms (AML) mit Fett in der linken Niere. C, Gradient-echo T1-gewichtete axiale MR-Aufnahme zeigt eine Masse mit erhöhter Signalintensität, ähnlich der von subkutanem Fett.

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Abb. 2D -78-jährige Frau mit Zufallsbefund eines fetthaltigen Angiomyolipoms (AML) in der linken Niere. D, fettgesättigtes axiales T1-gewichtetes, unverstärktes, volumetrisch interpoliertes MR-Bild der Atemanhalteuntersuchung zeigt die Masse als dunkel, da sie Fett enthält, dessen Signal ausgesättigt ist.

Bei der MRT zeigt die typische AML mit Fett ein Signal, das auf allen MRT-Sequenzen isointens zu Fett ist. Auf fettunterdrückten Sequenzen zeigen sie normalerweise einen Signalverlust (Abb. 2C und 2D). Charakteristischerweise können kleine AMLs mit massiven oder makroskopischen Fetten in der CT problematisch sein, da sie Artefakte der partiellen Volumenmittelung und Einschränkungen in der räumlichen Auflösung aufweisen. Auch die MRT kann bei diesen kleinen Massen problematisch sein, da frequenzselektive, fettunterdrückte Sequenzen eine ungleichmäßige Fettunterdrückung aufweisen können und der Signalverlust innerhalb einer AML möglicherweise nicht erkennbar ist. Die In-Phase- und Opposing-Phase-Chemical-Shift-Bildgebung kann zur Diagnose dieser kleinen AMLs verwendet werden, da sie die unterschiedlichen Prozessionsfrequenzen von Lipid- und Wasserprotonen nutzt. Bei der Bildgebung mit gleichphasigen und gegenphasigen Sequenzen verlieren Bildgebungsvoxel, die sich an der Schnittstelle zwischen Wasser- und Lipidprotonen befinden, an Signal und erscheinen dunkel, was zu einer dunklen Linie an der Schnittstelle zwischen Niere (im Wesentlichen Wasser) und retroperitonealem Fett führt. Dieses Artefakt ist auf das Vorhandensein von Fett- und Wasserprotonen innerhalb desselben Bildgebungsvoxels zurückzuführen, was zu einem Signalverlust führt, und wird als „Tusche-Artefakt“ bezeichnet. Im Falle einer AML mit makroskopischem Fett (Bulk-Fett) ist dieser Artefakt mit dem retroperitonealen Fett nicht zu sehen, da die Masse hauptsächlich aus Fettprotonen besteht. An der Grenzfläche zur Niere ist er jedoch zu sehen. Das Gegenteil ist bei einem RCC der Fall. Schieda et al. kamen zu dem Schluss, dass mit diesem Bildgebungsbefund AMLs aller Größenordnungen, einschließlich winziger AMLs von nur wenigen Millimetern Größe, zuverlässig diagnostiziert werden können (Abb. 3). Dieses Zeichen hilft jedoch nicht bei einer lipidarmen AML, die sich an ihrer Schnittstelle zum retroperitonealen Fettgewebe und zur Niere wie ein RCC verhält.

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Abb. 3A -60-jähriger Mann mit Angiomyolipom (AML), wie durch Tusche-Artefakt-Zeichen gezeigt. A, T1-gewichtete axiale Gradienten-Echo-MRT-Sequenz zeigt kein Tusche-Artefakt-Zeichen am AML-Rand mit angrenzendem retroperitonealen Fett.

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Abb. 3B -60-jähriger Mann mit Angiomyolipom (AML), wie durch Tusche-Artefakt-Zeichen gezeigt. B, T1-gewichtete axiale Gradientenecho-MRT-Sequenz zeigt Tusche-Artefakt-Zeichen am AML-Rand mit angrenzendem Nierenparenchym.

Lipidarme AMLs, die kein sichtbares Fett enthalten, machen etwa 5 % aller AMLs aus. Die pathologische Definition einer lipidarmen AML ist, dass sie weniger als 25 % Fett pro High-Power-Feld enthält. Vor der Einführung der MRT waren sie radiologisch schwer zu diagnostizieren, was zu minimalinvasiven oder chirurgischen Therapien führte. Eine Serie ergab, dass bei 33 von 290 partiellen Nephrektomien, die wegen einer verdächtigen, im CT gesehenen Masse durchgeführt wurden, eine AML diagnostiziert wurde. Obwohl sie in der CT kein offensichtliches Fett enthalten, selbst wenn Dünnschnitte verwendet werden, ist eine homogene Masse mit hoher Anreicherung in der unverstärkten CT mit homogener Anreicherung in der kontrastverstärkten CT ein Hinweis auf eine AML, die ein Minimum an Fett und reichlich glatte Muskeln enthält, so Jinzaki et al. In ihrer Arbeit fanden sie kein Nierenzellkarzinom mit homogener hoher Attenuierung auf unverstärkten CT-Bildern und homogener Kontrastanreicherung.

Im MRT sind lipidarme AMLs auf T2-gewichteten Bildern im Vergleich zum Nierenparenchym typischerweise hypointens. Lipidarme AMLs, die kein sichtbares oder massives Fett enthalten, können kleine Mengen an mikroskopischem Fett (d. h. nicht massives Fett) enthalten. So kann es intravoxel zu einer Koexistenz von kleinen Mengen an Fett und Wasser kommen. Dies lässt sich als Verlust der Signalintensität innerhalb der Masse bei der gegenphasigen chemischen Verschiebung im Vergleich zur gleichphasigen Bildgebung erkennen. Dies kann bei der Diagnose von lipidarmen AML nützlich sein, bei denen die Fettmasse nicht erkannt wird (Abb. 4 und 5). Obwohl RCCs, insbesondere klarzellige RCCs, mikroskopisches Fett enthalten können und auch in der gegenphasigen Bildgebung unterdrückt werden können, zeigen AMLs häufiger als andere histologische Tumorarten Bereiche mit verminderter Signalintensität in der gegenphasigen Chemical-Shift-Bildgebung im Vergleich zur In-Phase-Bildgebung; dieses Phänomen tritt bei etwa 80 % der AMLs auf. Darüber hinaus zeigen sie eine stärkere Signalabnahme mit einem medianen Chemical-Shift-Index von mehr als 35 %.

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Abbildung. 4A -59-jährige Frau mit lipidarmem Angiomyolipom (AML), das zunächst zufällig im Ultraschall entdeckt wurde. A, In-Phase axiales T1-gewichtetes Gradienten-Echo-MR-Bild zeigt subtile kleine Masse (Pfeil) im interpolaren Bereich der rechten Niere mit hoher Signalintensität knapp über der der benachbarten Niere.

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Abb. 4B -59-jährige Frau mit lipidarmem Angiomyolipom (AML), das zunächst zufällig im Ultraschall entdeckt wurde. B, Masse (Pfeil) mit deutlichem Signalabfall auf dem axialen MR-Bild mit chemischer Gegenphasenverschiebung und einer Dropout-Ratio von 60%. Die lipidarme AML wurde bei der histopathologischen Untersuchung bestätigt.

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Abbildung. 5A -55-jährige Frau mit lipidarmem Angiomyolipom (AML), das zunächst zufällig im Ultraschall entdeckt wurde. A, Axiales In-Phase-Gradientenecho-MR-Bild zeigt eine isointense Masse (Pfeil), die exophytisch aus der rechten Niere nach vorne ragt. Sie hat einen zentralen kleinen Fokus mit erhöhtem Signal.

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Abb. 5B – 55-jährige Frau mit lipidarmem Angiomyolipom (AML), das anfänglich im Ultraschall entdeckt wurde. B, Auf dem axialen MR-Bild mit gegenphasigem Gradienten-Echo zeigt die Masse (Pfeil) einen Signalabfall mit einer Dropout-Ratio von 65 %. Dies steht im Einklang mit mikroskopischem Fett.

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Abb. 5C – 55-jährige Frau mit lipidarmem Angiomyolipom (AML), das zunächst zufällig im Ultraschall entdeckt wurde. C, Auf der Karte des scheinbaren Diffusionskoeffizienten (ADC), die aus der axialen MRT abgeleitet wurde, ist die Masse (Pfeil) dunkel mit einem niedrigen ADC-Wert von 0,81.

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Abb. 5D -55-jährige Frau mit lipidarmem Angiomyolipom (AML), das zunächst zufällig im Ultraschall entdeckt wurde. D, Bei der histologischen Untersuchung (H und E, ×100) ist die Masse konsistent mit einem lipidarmen AML, das überwiegend aus myxoiden Zellen besteht.

Es gibt noch einige andere Merkmale, die zur Unterscheidung von klarzelligen RCCs von AMLs verwendet werden können. Erstens kann das Vorhandensein einer zentralen Nekrose hilfreich sein, um auf ein klarzelliges Nierenzellkarzinom zu schließen, da mittelgroße bis große klarzellige Nierenzellkarzinome häufig eine zentrale Nekrose aufweisen, ein Befund, der bei AMLs sehr selten ist. Lipidarme AMLs sind häufig mit einer verminderten T2-Signalintensität verbunden, während klarzellige Nierenzellkarzinome häufig eine erhöhte T2-Signalintensität im Vergleich zur Niere aufweisen. Obwohl eine niedrige T2-Signalintensität auch bei papillären Nierenzellkarzinomen zu beobachten ist, können diese in der Regel von lipidarmen AML unterschieden werden, da sie in der Regel keinen Signalverlust in der Gegenphasenbildgebung aufweisen und wenn doch, dann ist das Ausmaß der Signalintensitätsabnahme geringer.

DWI und die Kartierung des scheinbaren Diffusionskoeffizienten können auch bei der Unterscheidung von AMLs von Nierenzellkarzinomen nützlich sein, da AMLs den niedrigsten mittleren scheinbaren Diffusionskoeffizientenwert von Nierentumoren haben, der deutlich niedriger ist als der von nichtpapillären Nierenzellkarzinomen wie klarzelligen Nierenzellkarzinomen (p < 0.048) (Abb. 5C).

Trotz dieser Fortschritte in der MRT kann die prächirurgische Differenzierung von lipidarmen AML von klarzelligen Nierenzellkarzinomen mit MRT oder anderen bildgebenden Verfahren ungeklärt bleiben. In diesen Fällen könnte eine perkutane Biopsie vor der chirurgischen Exzision in Betracht gezogen werden, obwohl in einigen Fällen eine chirurgische Exzision und eine histopathologische Beurteilung gelegentlich erforderlich sein können.

In unserem multidisziplinären Team wird jede echogene, nicht schattenbildende Masse in der Niere, die weniger als 1 cm groß und asymptomatisch ist, mindestens 1 Jahr lang mit Serien-Ultraschall verfolgt, um die Stabilität ihres Aussehens und ihrer Abmessungen sicherzustellen. Jede echogene, nicht schattenbildende Masse beliebiger Größe, die symptomatisch oder größer als oder gleich 1 cm ist, wird nachuntersucht, in der Regel zunächst mit einer Dünnschicht-CT. Die Angemessenheitskriterien des American College of Radiology für solide Nierenmassen fassen zusammen, dass die CT die Methode der Wahl für die Bewertung unbestimmter Nierenläsionen ist, die verdächtig auf Malignität sind. Forman et al. plädieren nachdrücklich dafür, alle Massen mit sonographischen Merkmalen von AMLs mit CT weiter zu untersuchen, um RCCs auszuschließen, da sie feststellten, dass etwa ein Drittel der RCCs mit einer Größe von 3 cm oder weniger deutlich echogen sind und AMLs imitieren. Wir haben uns jedoch für eine zunehmende Bedeutung der MRT bei der Beurteilung von Massen ausgesprochen, die in der Dünnschicht-CT nicht eindeutig sind. Wir glauben, dass wir durch den Einsatz von Fettunterdrückungstechniken, Chemical-Shift-Imaging und DWI einen Prozentsatz lipidarmer AMLs aufspüren können, bei denen früher minimalinvasive oder chirurgische Therapien angewandt worden wären, weil man davon ausging, dass es sich um ein RCC handelte.

Es gibt Einschränkungen bei unserer Studie. Obwohl es sich bei unserer Fallserie um die größte einzelne Patientenkohorte handelt, die wir in der Literatur finden konnten, um echogene Massen in der Niere nachzuverfolgen, sind mit 132 Patienten und 158 Massen immer noch 124 Patienten zur Nachverfolgung verloren gegangen. Dies könnte sich auf unsere Ergebnisse ausgewirkt haben, insbesondere auf die Anzahl der Patienten mit RCC. Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, wurde keine Bewertung spezifischer Ultraschallbefunde vorgenommen, die eine AML von einem Nierenzellkarzinom unterscheiden könnten. Dies wurde jedoch in der Literatur untersucht und in der Diskussion dargestellt. Obwohl wir postuliert haben, dass die MRT die Häufigkeit der Nephrektomie bei lipidarmen AML, die als Nierenzellkarzinome angesehen werden, verringern könnte, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um diese Schlussfolgerung zu bestätigen. Obwohl in den meisten Fällen die Follow-up-Ultraschalluntersuchungen von demselben Ultraschalldiagnostiker durchgeführt wurden und die alten Bilder für eine genaue Vergleichsmessung zur Verfügung standen, wurden die Bilder von einem von mehreren verschiedenen Radiologen analysiert, da es sich um eine retrospektive Studie handelte, so dass keine Möglichkeit für eine konsensbasierte Schlussfolgerung bestand. Schließlich war die mittlere Nachbeobachtungszeit von 579 Tagen möglicherweise nicht ausreichend, um RCCs mit verzögertem Wachstum von AMLs zu unterscheiden, und bei vielen Patienten lag kein pathologischer Nachweis der Diagnose vor; da es sich jedoch um eine retrospektive Studie handelte, konnten keine weiteren Daten zur Intervallüberwachung erhoben werden. Dies hätte jedoch die Häufigkeit von Nierenzellkarzinomen nur unterschätzt und die Notwendigkeit der Überwachung von echogenen Massen, die im Ultraschall gesehen werden, noch verstärkt.