Hüftbeteiligung bei Spondylitis ankylosans: Wie lautet das Urteil?

Dieser Leitartikel bezieht sich auf „Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery“, von Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, auf Seite .

In dieser Ausgabe von Rheumatology berichten van der Cruyssen et al. über Daten zur Hüftbeteiligung bei Patienten mit AS aus drei Registern. Die wichtigsten Ergebnisse sind, dass eine Hüftbeteiligung bei AS-Patienten häufig auftritt und mit Funktionseinschränkungen verbunden ist. Darüber hinaus behaupten die Autoren, drei Risikofaktoren für eine Hüftoperation bei AS identifiziert zu haben: frühes Auftreten, axiale und enthesische Krankheitsmanifestationen.

Die Bedeutung der Hüftbeteiligung bei Patienten mit AS ist seit mehreren Jahrzehnten als häufiges und behinderndes Problem anerkannt, während die Beteiligung des anderen Wurzelgelenks, der Schulter, weniger häufig und weniger schwerwiegend ist. Histopathologisch scheint die Hüftbeteiligung bei AS weitgehend auf einer Entzündung des subchondralen Knochenmarks zu beruhen. Im Gegensatz zu den klassischen Veränderungen der AS an der Wirbelsäule führt die rheumatische Entzündung an der Hüfte jedoch nicht zu einer Knochenneubildung, sondern zu einer erosiven Erkrankung, die das Gelenk häufig zerstört. Diese Veränderungen können bei jungen Patienten bereits eingetreten sein, und ein totaler Hüftgelenkersatz ist in dieser schwierigen klinischen Situation oft die Therapie der Wahl, die in den meisten Fällen zu einer dramatischen Verbesserung der Funktion führt.

Die Beteiligung der Hüfte ist ein wichtiger prognostischer Faktor, der mit einer radiologischen Progression einhergeht. In einer französischen Studie war ein schwerer Verlauf der SpA vorhersehbar, wenn die Hüfte beteiligt war oder wenn drei andere (von vielen) klinische Faktoren bei Studienbeginn vorlagen (Sensitivität 50 %) und eine leichte Erkrankung praktisch ausgeschlossen war (Spezifität 98 %). In Nordafrika wurde das Risiko einer Hüftbeteiligung nach einer Krankheitsdauer von 10 Jahren auf 40 % geschätzt. In einer multivariaten Analyse wurden Risikofaktoren wie Diagnoseverzögerung, junges Alter bei Krankheitsbeginn und eine Kombination aus niedriger sozialer Schicht und fehlendem Kühlschrank zu Hause identifiziert.

In einer niederländisch-belgischen kooperativen Studie waren männliches Geschlecht, jüngeres Alter bei Symptombeginn und Hüftbeteiligung mit radiologischen Veränderungen assoziiert; HLA-B27, periphere Arthritis und extraartikulärer Krankheitsstatus (z. B. Uveitis, Psoriasis und entzündliche Darmerkrankungen) waren es jedoch nicht. In derselben Studie trugen Patienten mit höherem Alter, höherem Bath Ankylosing Disease Activity Index (BASDAI), Hüftbeteiligung und Wirbelsäulenveränderungen zum Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) bei; Geschlecht, Krankheitsdauer, periphere Arthritis und extraartikuläre Manifestationen hingegen nicht. Abhängig von der untersuchten Kohorte wurden als weitere prognostische Faktoren bei AS die Beteiligung der Hals- und Lendenwirbelsäule und das Vorhandensein von Syndesmophyten zu Beginn der Erkrankung identifiziert, von denen gezeigt wurde, dass sie künftige Syndesmophyten bei AS vorhersagen.

Ist die Hüftbeteiligung bei AS hauptsächlich mit dem jungen Alter bei Krankheitsbeginn verbunden oder ist sie weitgehend eine Folge der Krankheitsdauer und der Entzündungsbelastung im Laufe der Zeit? Die verfügbaren Daten zeigen, dass beide Beobachtungen richtig sind. Berichte über junge AS-Patienten mit schwerer Hüftbeteiligung wurden bereits vor vielen Jahren veröffentlicht, und neuere Daten aus Kohorten legen nahe, dass bei Patienten mit jugendlichem Beginn nicht nur häufiger eine Hüftbeteiligung auftrat, sondern auch mehr Hüfttotalendoprothesen erforderlich waren als bei Patienten mit AS im Erwachsenenalter. Allerdings schienen die radiologischen Schäden an der Wirbelsäule bei Patienten mit jugendlichem Beginn weniger schwerwiegend zu sein. In anderen Studien wurde über einen Zusammenhang zwischen der Hüftbeteiligung und der Krankheitsdauer des AS berichtet.

Die in dieser Studie vorgelegten Daten stammen aus zwei fusionierten europäischen Datenbanken, während eine dritte aus Südamerika als bestätigender Datensatz verwendet wurde. Die Motivation für die Register wurde durch die Erfolge der Anti-TNF-Therapie ausgelöst, aber da alle konsekutiven Patienten eingeschlossen werden konnten, gab es möglicherweise keine Voreingenommenheit in Bezug auf die Aufnahme von schwereren Patienten. Die Beteiligung der Hüfte basierte auf drei verschiedenen Definitionen: klinische Beteiligung gemäß der klinischen Wahrnehmung des Rheumatologen, radiologische Beteiligung, wenn der Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-Hüft-Score als mindestens verdächtig (Score von ⩾1) eingestuft wurde, und fortgeschrittene Beteiligung (Notwendigkeit einer Hüftgelenkersatzoperation), wenn eine Operation stattgefunden hatte. Die Verwendung von drei verschiedenen Definitionen in dieser Studie deutet bereits darauf hin, dass dies keine einfache Angelegenheit ist und der BASRI nicht als dichotome Abgrenzung konzipiert wurde.

Abhängig von den verwendeten Datensätzen zeigten die BASRI-Scores, dass ∼30 % der Patienten eine mäßige (BASRI-Hüftgrad 3) und ∼15-20 % eine schwere (Grad 4) Hüftbeteiligung hatten. Ein Hüftgelenksersatz wurde von 5-8 % der Patienten angegeben, und etwa die Hälfte von ihnen hatte einen beidseitigen Ersatz. Im Einklang mit früheren Daten gaben mehr Patienten mit jugendlichem AS (Alter bei Beginn <16 Jahre) an, sich einer Operation unterzogen zu haben. Ob dies zumindest teilweise auf eine Verzerrung bei der Erfassung zurückzuführen ist (Patienten nehmen eher an dem Register teil, wenn sie eine schwere Erkrankung haben), ist nicht bekannt. Außerdem könnte ein Patient mit langjährigem AS, der einen Hüftgelenkersatz benötigt, als Patient mit OA registriert worden sein, was durchaus möglich ist, da es keinen Beweis dafür gibt, dass AS-Patienten vor degenerativen Veränderungen geschützt sind.

Radiographische und klinische Anzeichen einer Hüftbeteiligung zeigten eine signifikante positive Korrelation. Patienten mit Hüftbeteiligung hatten im Allgemeinen höhere BASFI-Scores als Patienten ohne Hüftbeteiligung. Im Gegensatz dazu wurden bei der Krankheitsaktivität (BASDAI) keine Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Hüftbeteiligung festgestellt. Patienten mit Hüftbeteiligung hatten auch höhere Röntgenwerte für die Wirbelsäule und Einschränkungen der Beweglichkeit in der Hals- und Lendenwirbelsäule. Dieser Befund bestätigt, dass osteodestruktive und osteoproliferative Veränderungen bei AS parallel an verschiedenen Stellen auftreten können – eine anhaltende Herausforderung für die Forschung.

Diese Studie sollte die Diskussion über die radiologischen Ergebnisse bei AS neu beleben, insbesondere bei Patienten, die mit Anti-TNF-Mitteln behandelt werden, denn trotz der überzeugenden klinischen Wirksamkeit von TNF-Blockern, die durch MRT bestätigt wurde, konnte die radiologische Progression im Vergleich zu historischen Kontrollen nicht gehemmt oder verlangsamt werden. Im Gegensatz dazu wurde jedoch bei einem AS-Patienten, der mit dem Anti-TNF-α-Antikörper Infliximab behandelt wurde, ein positiver Effekt auf die Gelenkspaltverengung des Hüftgelenks festgestellt. Diese Daten deuten auf einen positiven Effekt der Anti-TNF-Behandlung auf osteodestruktive Veränderungen bei SpA hin, der von Patienten mit RA oder PsA bekannt ist. Vorläufige Kohortendaten, die auf eine geringere Inzidenz von Hüftgelenkersatz in den letzten Jahren hindeuten, was möglicherweise auf die Wirkung von Anti-TNF-Wirkstoffen zurückzuführen ist, würden mit dieser Hypothese in Einklang stehen. Es besteht ein eindeutiger Bedarf an kontrollierten Studien, die zeigen, dass TNF-Hemmer osteodestruktive Veränderungen bei AS verhindern.

Die Empfehlung für die tägliche Praxis und klinische Studien mit AS-Patienten ist eindeutig: Die Hüftbeteiligung sollte routinemäßig untersucht werden. Es sollte eine internationale Vereinbarung darüber getroffen werden, wie die Hüftbeteiligung am besten zu beurteilen ist, und es müssen kontrollierte Studien mit wirksamen Therapien wie den TNF-Blockern durchgeführt werden, um ihre Wirkung auf strukturelle Schäden zu belegen. Natürlich ist das Abwarten auf eine Hüfttotalendoprothese keine ideale Therapiestrategie für junge AS-Patienten. Im Moment ist sie jedoch noch die erste Wahl. Darüber hinaus besteht weiterhin Bedarf an prospektiven Kohortenstudien mit langfristiger Nachbeobachtung, um mehr über den Verlauf und die Prognose der juvenilen und axialen SpA zu erfahren (die frühen Formen müssen natürlich in solche Studien einbezogen werden).

Disclosure statement: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.