Herzuntersuchung III: Abnorme Herztöne

Ein grundlegendes Verständnis der normalen und abnormen Herztöne ist der erste Schritt zur Unterscheidung. Murmeln und Gallops sind zwei große Kategorien abnormaler Herztöne. Murmeln sind Geräusche, die einen turbulenten und abnormalen Blutfluss durch eine Herzklappe darstellen. Galopps hingegen bezeichnen das Auftreten von mehr als zwei aufeinanderfolgenden Herztönen.

In diesem Video werden wir zunächst die Phonokardiogramme und den Mechanismus der verschiedenen anormalen Herztöne besprechen. Anschließend besprechen wir die Auskultationsmarker und die wesentlichen Schritte, die für die Identifizierung der zugrunde liegenden kardialen Pathologien nützlich sind

Geräusche werden entweder durch eine Stenose, d. h. eine Verengung des Klappenbereichs, oder durch eine Regurgitation, d. h. einen Rückfluss von Blut durch eine Klappe, verursacht. Allerdings sind nicht alle Geräusche pathologisch; systolische Geräusche können bei jüngeren Menschen gutartig sein.

Alle Geräusche werden nach der Intensität oder Lautstärke, der Tonhöhe – hoch oder tief, rau oder blasend -, der Konfiguration – Crescendo-Decrescendo -, der Lage und dem Zeitpunkt im Herzzyklus – systolisch oder diastolisch – eingeteilt. Die Intensität des Herzgeräusches wird auf der Levine-Skala von 1 bis 6 eingestuft, wobei 1 das leiseste Geräusch ist, das nur beim genauen Hinhören für einige Zeit hörbar ist, und 6 das lauteste Geräusch mit einem spürbaren Kribbeln, das hörbar ist, wenn das Stethoskop den Brustkorb nicht berührt, sondern nur leicht angehoben wird.

Die am häufigsten zu hörenden Herzgeräusche sind die linksseitigen Geräusche der Aorten- und Mitralklappen. Bei der Aortenstenose handelt es sich um ein harsches, systolisches, crescendo-decrescendo-Geräusch, das sich so anhört… Dieses Geräusch strahlt klassischerweise in die Halsschlagadern aus und kann im Halsbereich gehört werden. Das Geräusch der Aortenregurgitation ist ein weiches, frühdiastolisches, decrescendo-Geräusch; hören Sie mal rein… Bei der Mitralinsuffizienz hingegen handelt es sich um ein blasendes, pansystolisches oder holosystolisches Geräusch, das sich so anhört… Dieses Geräusch strahlt in der Regel in Richtung der Achselhöhle aus. Die Mitralstenose schließlich erzeugt ein niederfrequentes, rumpelndes und mitteldiastolisches Geräusch… Die rechtsseitigen Geräusche, die mit der Trikuspidalklappe und der Pulmonalklappe zusammenhängen, sind selten. Darüber hinaus erzeugt die hypertrophe Kardiomyopathie, eine genetische Störung, die zu einer abnormen Verdickung der Herzmuskelwand führt, ein systolisches, crescendo-decrescendo-Geräusch… Ebenso erzeugt der Patent Ductus Arteriosus – eine angeborene Herzstörung, bei der sich der Ductus arteriosus nicht schließt – ein kontinuierliches, maschinenartiges Geräusch…

Abgesehen von den Herzgeräuschen gehören zu den weiteren atypischen Herztönen die Galopps S3 und S4. Dies ist der S3-Galopp…ein tiefer Ton, der in der frühen Diastole zu hören ist und durch das in die Herzkammer eintretende Blut verursacht wird. Der S4-Galopp, der sich so anhört, ist in der späten Diastole zu hören und steht für eine Ventrikelfüllung aufgrund einer Vorhofkontraktion bei steifem Ventrikel. S3 ist ein Zeichen für fortgeschrittene Herzinsuffizienz, obwohl es bei einigen jüngeren Patienten normal sein kann. Und S4 ist ebenfalls bei Herzinsuffizienz und bei Vorliegen einer linksventrikulären Hypertrophie zu hören.

Zusätzlich zu den Geräuschen und Gallops kann eine Aufspaltung der normalen Herztöne auftreten. Jedes normale Herzgeräusch – S1 und S2 – besteht aus zwei Komponenten, die sich auf das Schließen der beiden Klappen beziehen, aus denen das Geräusch besteht. So setzt sich S1 aus den Komponenten Trikuspidal T1 und Mitral M1 zusammen. In ähnlicher Weise setzt sich S2 aus den Elementen Aorta A2 und Pulmonalis P2 zusammen. Die von den einzelnen Klappen erzeugten Geräusche sind nur schwer zu unterscheiden, da sie sich fast gleichzeitig schließen. Wenn sich das Klappenpaar jedoch nicht gemeinsam schließt, kann bei der Auskultation ein „Spalt“ auftreten.

S2-Split während der Inspiration, der sich so anhört…ist normal. Er wird als „physiologischer“ Spalt bezeichnet. Tritt der S2-Split jedoch während der Exspiration auf, spricht man von einem „paradoxen“ Split…der bei einer verlängerten linksventrikulären Phase auftritt, wie z. B. bei einem Linksschenkelblock oder einer hypertrophen Kardiomyopathie. Tritt der Split während des gesamten Atemzyklus auf, spricht man von einem „fixen“ Split…der bei einem Vorhofseptumdefekt zu hören ist.

Das letzte anormale Herzgeräusch, das wir besprechen werden, ist eine Folge der Perikarditis, die sich auf einen entzündeten Herzbeutel (Perikard) bezieht. Das Geräusch wird als „Friction Rub“ bezeichnet und entsteht durch die Reibung der inneren und äußeren Herzbeutelschichten aneinander

Nachdem wir nun die normalen und abnormalen Herztöne besprochen haben, wollen wir nun die Auskultationsschritte besprechen, die für ihre Unterscheidung notwendig sind. Denken Sie daran, dass jedes Herzgeräusch in der Regel in dem anatomischen Bereich am lautesten ist, der der Klappenpathologie entspricht

Bitte bitten Sie den Patienten bei der Auskultation, tief ein- und auszuatmen, da das Timing des Geräuschs im Atemzyklus einen wichtigen diagnostischen Hinweis liefern kann. Beginnen Sie damit, das Zwerchfell im Bereich der Aorta zu platzieren, um ein Geräusch aufgrund einer Aortenstenose zu erkennen. Falls vorhanden, auskultieren Sie den Karotisbereich, da dieses Geräusch klassischerweise in diese Halsregion ausstrahlt. Hören Sie immer mindestens 5 Sekunden lang zu, um sicherzustellen, dass Sie keine subtilen Geräusche überhören. Um ein Geräusch aufgrund einer Aortenregurgitation zu erkennen, bitten Sie den Patienten, sich nach vorne zu beugen. Erinnern Sie den Patienten daran, dass er ständig ein- und ausatmet. Auskultieren Sie nun mit dem Zwerchfell am unteren linken Sternumrand, nahe dem Trikuspidalbereich. Dies geschieht, um das Geräusch der Aortenregurgitation zu akzentuieren. Wenn eine Perikarditis vorliegt, kann man in der gleichen Position Geräusche hören, die durch die Reibung entstehen.

Als Nächstes bitten Sie den Patienten, sich auf den Rücken zu legen und mit Hilfe des Zwerchfells die Geräusche im Mitralbereich abzuhören, um eine Mitralregurgitation festzustellen. Falls vorhanden, bewegen Sie das Stethoskop seitlich, um die Ausstrahlung in die Axilla zu bestätigen. Zusätzlich mit der Glocke des Stethoskops den Mitralbereich auskultieren, um das Vorhandensein einer Mitralstenose zu prüfen. Anschließend auskultieren Sie mit dem Zwerchfell den Pulmonalbereich. Hier können Sie das zweite Herzgeräusch deutlich unterscheiden und manchmal auch den S2-Split hören. Achten Sie darauf, in welcher Phase des Atemzyklus die Spaltung auftritt, da dies bei der Klassifizierung der Spaltung als physiologisch, paradox oder fixiert helfen kann. Außerdem können Sie ein systolisches Geräusch aufgrund einer Pulmonalstenose oder ein diastolisches Geräusch aufgrund einer Pulmonalregurgitation hören.

Als nächstes sollten Sie den Trikuspidalbereich abhören. Ähnlich wie im pulmonalen Bereich können Sie hier auf die Geräusche der Trikuspidalregurgitation und -stenose stoßen, die systolischer bzw. diastolischer Natur sind. Weisen Sie den Patienten anschließend an, sich auf die linke Seite zu legen und mit der Glocke, die leicht auf die Brust des Patienten gedrückt wird, den Mitral- und Trikuspidalbereich abzuhören. In dieser Position können Sie das Geräusch der Mitralstenose sowie die galoppierenden S3- und S4-Töne hören.

Wenn Sie außerdem eine hypertrophe Kardiomyopathie vermuten, sollten Sie mit dem Zwerchfell zwischen dem Apex und dem linken unteren Sternumrand auskultieren. Wenn Sie in diesem Bereich ein systolisches, crescendo-decrescendo-Geräusch hören, sollten Sie den Patienten auffordern, gerade zu sitzen und das Valsalva-Manöver durchzuführen. Eine Möglichkeit dazu ist, den Patienten zu bitten, mit geschlossenem Mund auszuatmen. Dieses Manöver ist dafür bekannt, das mit der hypertrophen Kardiomyopathie verbundene Herzgeräusch zu verstärken. Wenn der Verdacht auf den seltenen offenen Ductus arteriosus (PDA) besteht, sollten Sie den oberen linken Brustbereich abhören, um das charakteristische, kontinuierliche, maschinenartige Geräusch zu hören.

Sie haben soeben das JoVE-Video zur Herzauskultation gesehen, in dem die abnormen Herztöne hervorgehoben werden. In diesem Video haben wir die Phonokardiogramme häufig vorkommender abnormaler Herztöne und die Pathologie hinter ihrem Auftreten besprochen. Wir haben auch die wichtigen Schritte hervorgehoben, die jeder Arzt während der Herzauskultation durchführen sollte, damit das Vorhandensein abnormaler Geräusche nicht unentdeckt bleibt. Wie immer, vielen Dank fürs Zuschauen!