Hirnödem

Zerebralödem

Das Hirnödem (CE) ist seit 1936 als Komplikation des Diabetes mellitus bei Kindern bekannt. Es handelt sich im Wesentlichen um eine klinische Diagnose, die auf einer Verschlechterung des Geisteszustandes während der Wiederbelebung einer DKA beruht. Zu den Anzeichen und Symptomen, die an eine CE denken lassen, gehören eine unangemessene Verlangsamung der Herzfrequenz, Bluthochdruck, starke Kopfschmerzen, wiederholtes Erbrechen, Reizbarkeit, Lethargie oder andere Veränderungen des mentalen Status.60 Bei einigen Patienten kommt es zu Koma, Atemstillstand und Hirnbrüchen. Die meisten CE-Episoden treten mehrere Stunden nach Beginn der DKA-Behandlung auf; 5 % bis 20 % der Fälle treten jedoch bereits bei der Vorstellung des Patienten auf, also vor Beginn der Therapie. Das Hirnödem ist nach wie vor die Hauptursache für Tod und Morbidität bei Kindern mit Diabetes mellitus Typ 1. Die Häufigkeit von CE im Zusammenhang mit DKA bleibt trotz gegenteiliger klinischer Bemühungen unverändert.32

Die gemeldete Sterblichkeit aufgrund von CE ist sehr unterschiedlich und hängt zum Teil von den Kriterien ab, die zur Definition von CE verwendet werden. Es wurden Raten von 50 % bis 90 % berichtet, aber neuere Studien56,61 berichten über niedrigere Raten von 21 % bis 24 %. Insgesamt liegt die Inzidenz von CE bei DKA-Präsentationen bei etwa 0,7 % bis 0,9 %. Mit anderen Worten: Etwa 1 von 400 Kindern mit DKA stirbt an den Folgen einer CE. Die Morbidität ist beträchtlich; insbesondere treten bei 21 % bis 26 % der Kinder mit DKA-bedingter CE schwächende neurologische Folgeerscheinungen auf.56, 61 Obwohl eine offene CE selten ist, gibt es umfangreiche Daten, die darauf hindeuten, dass bei vielen Kindern mit DKA, vielleicht sogar bei der Mehrheit, eine subklinische oder asymptomatische CE auftritt. Begrenzte Daten deuten darauf hin, dass auch subtile Hirnverletzungen mit DKA in Verbindung gebracht werden können, selbst wenn keine klinisch sichtbare CE vorliegt.62

Die Pathophysiologie der CE bleibt rätselhaft. Für das Auftreten von CE während einer DKA wurden mehrere ursächliche Theorien vorgeschlagen. Es wird angenommen, dass idiogene, osmotisch aktive Substanzen, die das Zellvolumen regulieren, eine Rolle bei der Entstehung der DKA-bedingten CE spielen. Insbesondere Taurin (2-Aminoethansulfonsäure) soll eine entscheidende Rolle bei der Neuroosmoregulation während der DKA spielen.63 Alternativ wurde angenommen, dass eine zerebrale Hypoperfusion (verursacht durch Volumenverlust) vor der DKA-Behandlung und die Auswirkungen der Reperfusion während der DKA-Therapie zu CE und zerebralen Schäden führen.64,65 Es wurde auch angenommen, dass direkte Auswirkungen von Ketonkörpern und entzündlichen Zytokinen auf die Funktion der Blut-Hirn-Schranke eine Rolle spielen.66,67 Bis heute ist die genaue Pathophysiologie der CE jedoch noch nicht geklärt, und es könnten mehrere Faktoren beteiligt sein.

Epidemiologische Studien zu Risikofaktoren für CE zeigen, dass Kinder mit höheren anfänglichen Blut-Harnstoff-Stickstoff-Konzentrationen, niedrigeren anfänglichen PCO2-Konzentrationen und einer stärkeren Azidose zum Zeitpunkt der DKA das größte Risiko für CE zu haben scheinen.56,65,68,69 Ein abgeschwächter Anstieg der gemessenen Serumnatriumkonzentration während der DKA-Behandlung wurde ebenfalls mit einem erhöhten CE-Risiko in Verbindung gebracht, ebenso wie die Behandlung mit Bikarbonat.56 Die frühe Verabreichung von Insulin (innerhalb der ersten Stunde) wurde in einer Studie ebenfalls mit einem erhöhten CE-Risiko in Verbindung gebracht.68 Studien, in denen die Auswirkungen unterschiedlicher Flüssigkeitsverabreichungsprotokolle auf das CE-Risiko untersucht wurden, ergaben widersprüchliche Ergebnisse. Bisher gibt es keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen irgendeinem Aspekt der Flüssigkeitsbehandlung und einem erhöhten CE-Risiko.

Nachdem die Diagnose einer CE gestellt wurde, ist die Behandlung eine dringende Angelegenheit und sollte nicht aufgeschoben werden, während man auf bildgebende Untersuchungen oder weitere Tests wartet. Intravenöses Mannitol (0,25-1 g/kg) sollte sofort verabreicht werden. In neueren Berichten wird die Verwendung von 3 %iger Kochsalzlösung als Bolus oder als Dauerinfusion zur Behandlung von CE vorgeschlagen, aber die Daten, die eine positive Wirkung belegen, beschränken sich auf Fallberichte.70,71 Eine kontinuierliche Überwachung auf der Intensivstation ist unerlässlich. Aufgrund der schwerwiegenden Veränderungen des mentalen Status, der beeinträchtigten Atemwegsreflexe und des veränderten Atemantriebs ist wahrscheinlich eine pulmonale Unterstützung durch endotracheale Intubation erforderlich. Therapeutische Hyperventilation bei intubierten Patienten wurde jedoch mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht.72 Daher sollte bei Kindern mit DKA eine Senkung des Pco2 unter die patienteneigene Kompensation der metabolischen Azidose vermieden werden, es sei denn, dies ist zur Behandlung einer drohenden zerebralen Hernie unbedingt erforderlich. Ein vernünftiger Ansatz wäre es, zunächst den aktuellen Pco2-Wert des Patienten beizubehalten und dann den Pco2-Wert allmählich ansteigen zu lassen, wenn sich die Azidose korrigiert. Wenn der Atemantrieb des Patienten intakt bleibt, kann der Patient durch die Verwendung von unterstützenden statt obligatorischen Beatmungsmodi die Atemfrequenz und -tiefe selbst bestimmen. Bei Patienten mit Verdacht auf CE wird eine Bildgebung des zentralen Nervensystems empfohlen, um andere Ursachen für den veränderten mentalen Status auszuschließen, wie z. B. Thrombosen oder Infarkte des zentralen Nervensystems.