HIV- und ID-Beobachtungen

Das BMJ hat gerade eine randomisierte Studie veröffentlicht, in der Amoxicillin bei chronischen Kreuzschmerzen mit Placebo verglichen wurde.

Ich mache keine Witze.

Das Erscheinen dieser Studie hat in der medizinischen Fachwelt jede Menge Spott hervorgerufen. Hier, sieh dir das an, zusammen mit den Reaktionen:

Wichtige RCT für jeden, der Kreuzschmerzen mit <checks notes> Amoxicillin behandelt hat https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr. Juurlink, definitive Punkte für diese <checks notes> Regieanweisung! Ich liebe es.

Erlauben Sie mir aber, die Leute zu verteidigen, die die Studie durchgeführt haben, und sogar noch weiter zu gehen – dies ist genau die Art von praktischer, hypothesenprüfender Studie, von der ich mir wünsche, dass wir sie öfter sehen.

Betrachten Sie das Problem – chronische Schmerzen im unteren Rücken. Sie sind der Fluch der westlichen Zivilisation und treten bei einem Viertel der erwachsenen Bevölkerung auf. Das Elend dieser Erkrankung führt zu Millionen von jährlichen Arztbesuchen, unzähligen Arbeitsausfällen und hohen wirtschaftlichen Verlusten.

In der Regel kennen wir die Ursache nicht. Und für schwer Betroffene bieten unsere medizinischen Behandlungen und Operationen keinen einheitlichen Nutzen.

Es gibt auch die Idee, dass eine Untergruppe von Rückenschmerzpatienten – diejenigen mit bestimmten entzündlichen Veränderungen in der Bildgebung, die nach dem Beschreiber „Modic“ genannt werden – eine niedriggradige Infektion als Ursache dieser Entzündung haben könnten.

Die Theorie ist, dass eine degenerierende Bandscheibe einen geeigneten Platz für diese Infektion bietet, vermutlich nach einer vorübergehenden Bakteriämie. Es müsste sich um eine sehr indolente, langsam wachsende Infektion handeln, da Menschen mit chronischen Kreuzschmerzen kein Fieber oder andere Symptome einer akuten Infektion haben und auch keinen Labornachweis einer Infektion oder Entzündung erbringen.

Basierend auf Tier- und Humandaten ist der Hauptkandidat für diese Art von Infektion kein anderer als unser alter Freund Cutibacterium acnes, der hier wieder in sehr guter Laune gezeigt wird.

(Vielleicht ist es glücklich, weil, wie ich bereits geschrieben habe, Cutibacterium acnes früher Proprionobacterium acnes hieß. Der neue Name ist zigmal besser, vor allem, wenn er wie ein süßes kleines Hündchen ausgesprochen wird und nicht wie ein Scherenschnitt oder wie ein altes Blässhuhn.)

Wir ID-Ärzte kennen C. acnes als relativ häufige Ursache für Infektionen von Prothesengelenken, vor allem in der Schulter; Dermatologen kennen es als eines der Hauptbakterien, die an <Kontrollen> Akne beteiligt sind.

C. acnes taucht auch manchmal in Blutkulturen auf, meist als Verunreinigung – aber vielleicht sind das ja gar keine Verunreinigungen!

(Hier ist dramatische Musik zu hören.)

Die Idee, dass C. acnes zu chronischen Kreuzschmerzen beitragen könnte, wurde durch die gelegentliche Isolierung des Organismus bei Operationen an der Wirbelsäule und durch Tiermodelle gestützt, die zeigten, dass der Keim diese modischen Veränderungen bei Kaninchen hervorrufen kann. Diese Informationen führten zu einer umstrittenen randomisierten klinischen Studie, in der Amoxicillin-Clavulanat mit Placebo bei Erwachsenen mit chronischen Kreuzschmerzen verglichen wurde, wobei eine signifikante Verbesserung in der Behandlungsgruppe festgestellt wurde.

Eine anschließende systematische Überprüfung kam zu folgendem Schluss:

… es sind weitere Arbeiten erforderlich, um festzustellen, ob diese Organismen auf eine Kontamination zurückzuführen sind oder eine niedriggradige Infektion der Wirbelsäule darstellen, die zu chronischen Kreuzschmerzen beiträgt.

All dies bringt uns zurück zu der jüngsten Studie, an der 180 Personen mit chronischen Kreuzschmerzen und Modic-Veränderungen (zweierlei Art) in der Bildgebung teilnahmen. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip für eine dreimal tägliche orale Behandlung mit 750 mg Amoxicillin oder Placebo über drei Monate ausgewählt. Das primäre Ergebnis war ein validierter Behinderungsscore ein Jahr später. Als klinisch bedeutsam wurde ein Unterschied von 4 Punkten auf der Skala festgelegt.

Die Ergebnisse zeigten, dass die Amoxicillin-Gruppe signifikant niedrigere Behinderungswerte aufwies als die Placebo-Gruppe, aber der Unterschied erreichte nicht die Schwelle zur klinischen Bedeutung (er betrug nur 1,6 Punkte). Außerdem traten in der Amoxicillin-Gruppe fast doppelt so viele unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit dem Medikament auf.

Ich stimme den Schlussfolgerungen der Autoren zu, dass die „Ergebnisse die Verwendung einer Antibiotikabehandlung bei chronischen Kreuzschmerzen nicht unterstützen“, insbesondere wenn man die zusätzlichen potenziellen Probleme der Förderung von Antibiotikaresistenzen und der Veränderung des menschlichen Mikrobioms in Betracht zieht.

Aber Hut ab vor den Forschern – selbst negative Studien sind wichtig. Es hätte eine H. pylori- und Magengeschwür-Krankheit sein können, aber stattdessen war es C. pneumoniae und CAD.

Aber stellen Sie sich vor, es hätte funktioniert!