JOP. Journal of the Pancreas

Ampulläre Adenome

Tumore der Vater-Papille sind selten, mit einer Prävalenz von 0,04%±0,12% in Autopsiestudien. Sie können als sporadische Läsionen oder bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis auftreten. Histologisch ist die bösartige Umwandlung von gutartigen Adenomen in Karzinome dokumentiert. Die gemeldete Häufigkeit der Bösartigkeit eines Adenoms der Papillen liegt zwischen 26 und 65 %. Adenomatöse Restherde sowie Bereiche mit mäßiger bis schwerer Dysplasie wurden auch in bis zu 90 % der Resektionspräparate von Karzinomen der großen Papille gefunden. Aufgrund dieser Beobachtungen geht man davon aus, dass Adenome der großen oder kleinen Papille die gleiche Adenom-Karzinom-Sequenz aufweisen wie Adenome des Dickdarms.

Aus diesen Gründen ist die vollständige Entfernung dieser Läsionen obligatorisch, aber die Behandlung der Wahl bleibt umstritten.

Die chirurgische Behandlung stellt die traditionelle Option dar, einschließlich der Pankreas-Duodenektomie, die eine perioperative Sterblichkeitsrate von 2 bis 9 % und eine sehr hohe postoperative Komplikationsrate (bis zu 41 % in einer großen Serie) aufweist, und der Duodenotomie mit lokaler Exzision; letztere ist sicherlich weniger invasiv, aber sie ist mit einem lokalen Rezidiv verbunden.

Aufgrund der geringen Morbidität und Mortalität hat sich die endoskopische Behandlung daher zunehmend als Behandlung der ersten Wahl durchgesetzt, auch wenn die schwierige anatomische Lage dieser Läsionen die Resektion im Vergleich zu einer Polypektomie im Dickdarm zu einem wesentlich komplexeren Verfahren macht; außerdem wird eine anschließende Operation bei operablen Patienten durch eine vorherige endoskopische Resektion nicht ausgeschlossen.

Präoperative Evaluation: Wie wählt man die Behandlung?

Auf der Grundlage des endoskopischen Erscheinungsbildes allein können ampulläre Adenome nicht immer von ampullären Karzinomen oder nicht-adenomatösen Polypen (karzinoide Tumore, gangliozytäre Paragangliome usw.) unterschieden werden.

Daher ist eine definitive Gewebediagnose eine Voraussetzung für ein angemessenes Management, aber Zangenbiopsien erlauben in einem bestimmten Prozentsatz der Fälle keine korrekte histologische Bestimmung der Läsion.

Um diese Schwierigkeit zu überwinden, schlagen einige Autoren eine umfassendere diagnostische und therapeutische Nutzung der Ampullektomie anstelle einer Zangenbiopsie vor: die Qualität der histologischen Proben kann besser sein, die pathologische Diagnose genauer und der Bedarf an neuen Biopsien deutlich reduziert.

Ein weiterer wichtiger Schwerpunkt des Stagings ist die Beurteilung des intraduktalen Wachstums der Gallenwege und/oder der Bauchspeicheldrüse, das von vielen Autoren als Kontraindikation für eine endoskopische Therapie angesehen wird; daher ist bei allen Patienten eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) mit einem Duodenoskop mit seitlicher Sicht erforderlich, um vor der Resektion sowohl ein Cholangiogramm als auch ein Pankreatogramm zu erhalten, um eine mögliche intraduktale Ausdehnung des Tumors nachzuweisen.

Zusätzlich zur ERCP kann ein endoskopischer Ultraschall (EUS) und/oder ein intraduktaler Ultraschall (IDUS) durchgeführt werden, um detailliertere und genauere Informationen über die Ausdehnung der papillären Läsion zu erhalten, wie z. B. die Größe und Echogenität des Tumors, die Schichtstrukturen der Duodenalwand und den regionalen Lymphknotenstatus. Die in der Literatur veröffentlichten Daten haben gezeigt, dass die lineare EUS der helikalen CT bei der präoperativen Beurteilung der Tumorgröße, der Erkennung regionaler Knotenmetastasen und der Erkennung größerer Gefäßinvasionen bei Patienten mit periampullären Malignomen überlegen ist. Die Linear-Array-EUS hat das präoperative lokale Staging von periampullären Malignomen verbessert, wenn die Fälle anhand der Befunde bei der Operation verglichen wurden (Tabellen 1 und 2).

Es besteht kein Konsens darüber, welche ampullären Adenome unter Überwachung gehalten werden sollten und welche Läsionen endoskopisch oder chirurgisch entfernt werden sollten.

Einige Autoren haben sich dafür ausgesprochen, dass eine endoskopische Resektion nur bei Patienten ohne Anzeichen von invasivem Krebs durchgeführt werden sollte. Für andere Autoren ist eine endoskopische Resektion auch bei Nachweis einer hochgradigen Dysplasie nicht kontraindiziert.

Tabelle 3 zeigt die in der Literatur am häufigsten genannten Kriterien für die endoskopische Resektabilität. Es ist anzumerken, dass es eine bemerkenswerte Variabilität bei den Einschlusskriterien gibt. Einige Autoren schließen Läsionen, die größer als 4-4,5 cm sind, für die lokale Resektion aus, während andere sie einbeziehen; die Anwendung der stückweisen Resektion hat, wenn sie angemessen ist, dazu beigetragen, dass die Größe der behandelten Läsionen zugenommen hat: So wurden beispielsweise Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu 7 cm erfolgreich reseziert.

Der entscheidende Punkt ist jedoch das histologische Staging von Ampullaradenomen. Im Allgemeinen ist die lokale Exzision eine anerkannte kurative Behandlung für ein Adenom mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie/Tumor in situ (HGIN/Tis). Bei T1-Krebs, der nach der TNM-Klassifikation als ein auf die Ampulla oder den Sphinkter von Oddi begrenzter Tumor definiert ist, kommt es in 10-50 % der Fälle zu einer lymphatischen Invasion oder Lymphknotenmetastasen und in 20-40 % der Fälle zu einer duktalen Beteiligung. Ähnlich wie bei der Behandlung von kolorektalen Adenomen kann die endoskopische Ampullektomie bei T1-Krebs ohne lymphatische Invasion kurativ sein, wenn die histologische Untersuchung des gesamten Resektats die vollständige Entfernung bestätigt.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist das intraduktale Wachstum, das sowohl bei Tis- als auch bei T1-Adenomen und auch bei Adenomen mit niedriggradiger Displasie vorkommen kann. Bohnacker et al. schlagen vor, dass bei intraduktalem Wachstum bei Tis und T1 eine Operation empfohlen wird; bei Adenomen mit geringgradiger Dysplasie, wenn das intraduktale Wachstum kleiner als 1 cm ist, besteht immer noch die Möglichkeit einer endoskopischen Resektion. In jedem Fall bleibt die Operation die einzige Wahl, wenn die Entfernung unvollständig ist und wenn eindeutig eine Malignität vorliegt.

Abbildung 1 zeigt ein mögliches Flussdiagramm zur Orientierung der therapeutischen Schritte.

Beim Vorliegen einer familiären adenomatösen Polyposis müssen einige Empfehlungen ausgesprochen werden. Diese Patienten entwickeln sehr häufig Adenome im zweiten Teil des Duodenums, einschließlich der Vater-Papille, aber eine Pankreas-Duodenektomie ist nicht immer zwingend erforderlich.

Das Krebsrisiko wird anhand der Spigelman-Klassifikation (Tabelle 4) bewertet. Etwa 10-30 % der Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis entwickeln eine duodenale Adenomatose im Spigelman-Stadium IV; Mutationen stromabwärts von Codon 1051 scheinen mit schweren periampullären Läsionen verbunden zu sein. Diese Patienten haben ein kumulatives Krebsrisiko von 30-40% und eine prophylaktische Pankreas-Duodenektomie sollte daher in Betracht gezogen werden.

Eine endoskopische Behandlung kann in den verbleibenden Stadien durchgeführt werden (eventuell in Verbindung mit einer Chemoprävention in den Stadien II-III) mit einer engen endoskopischen Überwachung nach der vollständigen Entfernung der ampullären Läsion .

Techniken der endoskopischen Snare-Papillektomie

Die Techniken für die endoskopische Entfernung von Ampullenadenomen sind nach wie vor nicht standardisiert, was wahrscheinlich auf die relativ geringe Anzahl von Eingriffen dieser Art zurückzuführen ist. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass sich der Begriff „Ampullektomie“ auf die Entfernung der gesamten Vaterschen Ampulle bezieht und ein chirurgischer Begriff für Eingriffe ist, die eine chirurgische Reimplantation des distalen Hauptgallengangs und des Pankreasgangs innerhalb der Duodenalwand erfordern.

Technisch gesehen kann bei endoskopischen Resektionen von Läsionen an der großen Papille nur Gewebe aus der Papille endoskopisch entfernt werden, und daher ist der Begriff „Papillektomie“ angemessener als der Begriff „Ampullektomie“, obwohl die beiden Begriffe in der Literatur oft austauschbar verwendet werden.

Die Papillen des Duodenums (große und kleine) sollten mit einem Endoskop mit Seitensicht (Duodenoskop) inspiziert werden, da die Papillenpathologie mit Instrumenten mit Vorwärtssicht leicht übersehen wird. Eine submukosale Injektion vor der Resektion wird von einigen Autoren empfohlen, ist aber nicht routinemäßig erforderlich (ähnlich wie vor der endoskopischen Mukosaresektion bei kolorektalen Polypen). Das Ausbleiben eines „Lift-Zeichens“ bei einer Läsion ist mit Malignität assoziiert und wird von vielen Autoren als Kontraindikation für den Versuch einer vollständigen endoskopischen Resektion angesehen.

Im Gegensatz dazu raten einige Forscher von der submukösen Injektion ab, weil es schwierig sein kann, die Läsion mit einer Schlinge zu erfassen, und weil die submuköse Injektion den Rand des Tumors verwischen kann und den Gallengang, der durch die Duodenalwand verläuft, nicht anhebt.

Die endoskopische Papillektomie wird mit endoskopischen Schlingen und Elektrokautern durchgeführt. In den meisten Berichten wurden standardmäßige „geflochtene“ Polypektomieschlingen verwendet, obwohl es auch feindrahtige Schlingen gibt, die speziell für die Ampullenresektion entwickelt wurden. Es gibt keine Belege für den Vorteil eines Schlingentyps gegenüber einem anderen.

Wenn die Läsion vollständig umschlungen werden kann, kann eine En-bloc-Resektion durchgeführt werden. Die En-bloc-Resektion hat den Vorteil, dass sie die Eingriffszeit verkürzen kann, weniger Elektrokauter erforderlich ist und eine vollständige Gewebeprobe für die pathologische Beurteilung zur Verfügung steht. Bei Läsionen, die größer als 2 cm sind, wird jedoch häufig eine stückweise Resektion durchgeführt, wenn bei einem Versuch der En-bloc-Resektion sichtbares neoplastisches Gewebe zurückgeblieben ist oder um das Risiko von Perforationen zu minimieren. Eine stückweise Resektion kann zu elektrokauterischen Verletzungen von Gewebefragmenten führen, die zur pathologischen Analyse eingesandt werden. Größere Läsionen können mehrere endoskopische Eingriffe erfordern, um vollständig entfernt zu werden. In den meisten veröffentlichten Serien wurde über eine Kombination aus En-bloc- und Piecemeal-Resektionstechniken berichtet, da die behandelten Läsionen von unterschiedlicher Größe und Struktur waren. Es besteht kein Konsens darüber, welche Art von Strom bei der endoskopischen Papillektomie verwendet werden sollte. Es wurden sowohl reiner Schneidestrom als auch Mischstrom oder Endocut verwendet, wobei sich derzeit keine der beiden Methoden als überlegen erwiesen hat. Auch die Stromeinstellungen sind nicht standardisiert.

Nach der Papillektomie (en bloc oder stückweise) kann Nd:YAG-Laser oder Argonplasma-Koagulation zur Entfernung des verbleibenden adenomatösen Gewebes verwendet werden. Die Sphinkterotomie der Bauchspeicheldrüse oder der Gallenwege kann dazu beitragen, nach der Papillektomie eine pankreatisch-obiliäre Drainage zu schaffen, und kann den Zugang zum Hauptgallengang und zum Pankreasgang für die Platzierung eines Stents vereinfachen. Sie können auch bei der endoskopischen Überwachung nach dem Eingriff hilfreich sein.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Platzierung eines prophylaktischen Pankreasgang-Stents das Risiko einer Pankreatitis nach der ERCP verringert, indem das Risiko einer Stenose der Pankreasgang-Mündung minimiert wird und möglicherweise auch eine sicherere Verwendung zusätzlicher koagulierender Therapien ermöglicht wird, aber diese Theorie ist nicht bewiesen. Andere befürworten die Platzierung eines Pankreas-Stents nur dann, wenn der Pankreasgang nach einer Papillektomie nicht abfließt.

In der Studie von Zádorová et al. lag die Pankreatitisrate bei Patienten, die sich einer Papillektomie mit und ohne Pankreas-Stent unterzogen, bei 0% bzw. 20%. In einer multizentrischen Studie wurde festgestellt, dass eine Pankreatitis nach dem Eingriff häufiger bei Patienten auftrat, denen kein Pankreas-Stent eingesetzt wurde (17 % vs. 3,3 %), wobei der Unterschied statistisch nicht signifikant war. In der Studie von Cheng et al. war die prophylaktische Platzierung eines Pankreas-Stents mit einer geringeren Rate an Pankreatitis nach der ESP verbunden (9,6 % gegenüber 25 %; P=0,33).

Die einzige prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, in der die Rolle des prophylaktischen Pankreasgang-Stents zur Verringerung der Post-ERCP-Pankreatitis nach endoskopischer Papillektomie untersucht wurde, zeigte jedoch eine statistisch signifikante Verringerung der Rate der Post-ERCP-Pankreatitis in der Stent-Gruppe. Auf der Grundlage dieser Daten wird die prophylaktische Stentung des Pankreasgangs während der Papillektomie empfohlen, um das Risiko einer postprozeduralen Pankreatitis zu verringern, wobei es keine Daten darüber gibt, wie lange der Gang gestentet werden sollte.

Obwohl die Platzierung von Stents für den Pankreasgang ausgiebig diskutiert wird, stellt sich auch die Frage nach der Notwendigkeit einer Gallendrainage nach einer Papillektomie. Gelegentlich wurde über die Platzierung eines Gallengangsstents nach endoskopischer Papillektomie berichtet, wobei der Durchmesser des verwendeten Stents zwischen 7F und 10F variierte. Eine nasobiliäre Drainage könnte eine Alternative zu einem Stent sein, die eine Röntgenkontrolle des Abflusses des Gallengangs für einige Tage nach dem Eingriff ermöglicht, ohne dass eine erneute endoskopische Untersuchung erforderlich ist.

Theoretisch kann eine Cholangitis nach endoskopischer Papillektomie durch denselben pathogenetischen Mechanismus auftreten wie eine Pankreatitis nach Papillektomie, und tatsächlich wurde über einen Fall von Cholangitis nach endoskopischer Papillektomie berichtet. In jedem Fall ist die prophylaktische Stentimplantation der Gallenwege zur Verringerung des Risikos einer postprozeduralen Cholangitis nicht weit verbreitet und kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht einheitlich empfohlen werden, es sei denn, es bestehen Bedenken hinsichtlich einer unzureichenden Ableitung der Gallenwege nach einer Papillektomie.

Komplikationen

Die endoskopische Entfernung von Ampullenadenomen gilt als „Hochrisiko“-Eingriff für Komplikationen mit einer Morbidität und Mortalität von 23 % (Bereich 10-58 %) bzw. 0,4 % (Bereich 0-7 %). Die von großen, tertiären Referenzzentren und erfahrenen therapeutischen Endoskopikern gemeldeten Komplikationsraten lauten wie folgt: Pankreatitis 8 bis 15 %, Perforation 0 bis 4 %, Blutung 2 bis 13 %, Cholangitis 0 bis 2 % und Papillenstenose 0 bis 8 %. Daher sollte eine stationäre Beobachtung nach dem Eingriff in Betracht gezogen werden, um sofortige oder leicht verzögerte Komplikationen zu erkennen und zu behandeln, insbesondere nach einer umfangreichen Entfernung und Behandlung großer Läsionen, bei Patienten mit komorbiden Erkrankungen, bei Patienten, die keinen unmittelbaren Zugang zu medizinischer Versorgung haben, und bei Patienten ohne Unterstützungsmaßnahmen.

Die meisten in der Literatur berichteten Fälle von Blutungen beziehen sich auf prozedurale Blutungen und wurden während desselben Eingriffs endoskopisch behandelt. Nach übereinstimmender Meinung sollten diese nicht als Komplikationen angesehen werden. In etwa 3 % der Fälle wurde über Nachblutungen berichtet, die in der Regel ebenfalls konservativ oder durch eine erneute endoskopische Intervention behandelt wurden. Nur wenige Fälle von schwerer Pankreatitis, die einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderten, wurden berichtet. Ein chirurgischer Eingriff ist selten erforderlich.

Zu den Spätkomplikationen gehört die Entwicklung einer Pankreas- oder Gallengangsstenose; diese Komplikationen scheinen bei Patienten ohne Pankreasgangstents, die nach der Papillektomie eingesetzt wurden, häufiger aufzutreten (15.4 %) im Vergleich zu Patienten, die einen Pankreas-Stent erhielten (1,1 %). Einige Autoren weisen darauf hin, dass die Komplikationsrate durch eine routinemäßige Sphinkterotomie der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse, die Platzierung eines Pankreasstents vor der Resektion, die submuköse Injektion von Epinephrin und die stückweise Resektion größerer Läsionen verringert werden kann.

Ergebnisse der endoskopischen Behandlung

Die in der Literatur berichteten Ergebnisse der endoskopischen Behandlung von Ampullentumoren sind in Tabelle 5 dargestellt. Es ist zu beachten, dass in der Studie von Catalano et al, die Erfolgsrate mit einem höheren Alter (54,7 vs. 46,6 Jahre; P=0,08), kleineren Läsionen (21,1 vs. 29,7 mm; P<0,0001) und sporadischen Läsionen (63 von 72 vs. 20 von 31; P=0,02) assoziiert war.

Bohnacker et al. fokussierten die Ergebnisse auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von intraduktalem Tumorwachstum; in ihrem Bericht, der an 106 Patienten mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 43 Monaten durchgeführt wurde, stellten die Autoren fest, dass die endoskopische Resektion bei 83 % der Patienten ohne intraduktales Wachstum und bei 46 % der Patienten mit intraduktalem Wachstum kurativ war (P<0.001) und kamen zu dem Schluss, dass die endoskopische Ampullektomie sicher und wirksam ist und bei intraduktalen Wucherungen von weniger als 1 cm durchführbar sein kann.

In der Studie von Cheng et al, hatten sechs Patienten (von den 55 eingeschlossenen Patienten) intraduktale Wucherungen: zwei unterzogen sich einer chirurgischen Resektion, die als die Behandlung der Wahl gilt; vier Patienten (schlechte Kandidaten für eine Operation oder Ablehnung einer Operation) unterzogen sich einer intraduktalen Therapie mit Nd:YAG-Laser (2 Patienten) oder einer endoskopischen Schlingenresektion (2 Patienten). Bei diesen vier Patienten konnte der intraduktale Tumor beseitigt werden, obwohl bei einem der Patienten, die sich einer Lasertherapie unterzogen, nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten ein Rezidiv auftrat. Daher schlagen die Autoren vor, dass intraduktale Adenome bei Patienten, die für eine Operation nicht in Frage kommen, auch ohne Berücksichtigung des von Bohnacker angegebenen Cut-offs (Tumor, der weniger als 1 cm von der Gallengangsöffnung entfernt ist) beseitigt werden können.

Die in der Literatur angegebene Rezidivrate liegt zwischen 0 und 33 %; prädisponierende Faktoren scheinen sich auf eine größere Größe und eine genetische Veranlagung zu beziehen; die Anwendung einer adjuvanten thermischen Ablation kann die Rezidivrate verringern, auch wenn diese Technik mit einer höheren Morbidität verbunden ist. Sehr oft ist das rezidivierende Gewebe jedoch von begrenzter Größe, histologisch gutartig, ohne intraduktales Wachstum und somit leicht zugänglich für endoskopische Techniken.

Überwachung nach endoskopischer Behandlung

Ein optimales Überwachungsprogramm nach vollständiger Exzision eines Ampullartumors ist nicht standardisiert. Auf der Grundlage der in der Literatur berichteten Erfahrungen scheint es wünschenswert, nach vollständiger Exzision alle 6 Monate für 2 Jahre eine ERCP mit Biopsien der Ampullenregion durchzuführen.

In Fällen, in denen nach 2 Jahren kein Rezidiv auftritt, sollte die endoskopische Überwachung bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis häufiger durchgeführt werden als bei Patienten mit sporadischen Läsionen, da die Prävalenz von Duodenaladenomen und das Risiko eines periampullären Karzinoms hoch ist. Daher sollten sich Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis alle 3 Jahre einer Endoskopie unterziehen, während die übrigen Patienten die Endoskopie nur bei Vorliegen von Symptomen wiederholen sollten.

Schlussfolgerungen

Die endoskopische Behandlung von Adenomen der großen Zwölffingerdarmpapille ist eine sichere, gut verträgliche Alternative zur chirurgischen Therapie. In erfahrenen Händen sind Komplikationen selten, und eine Operation ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Die in Frage kommenden Patienten müssen sorgfältig ausgewählt werden, und es muss eine endoskopische Nachkontrolle gewährleistet sein. Eine längere Nachbeobachtung ist erforderlich, um die tatsächliche Rezidivrate (33 % in der Literatur) und die langfristigen Ergebnisse der endoskopischen Nachbehandlung zu ermitteln.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keine potenziellen Interessenkonflikte

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