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Postpartum Hemorrhage: Verwendung des Bakri-Ballons bei der Kaiserschnittentbindung, ein Fallbericht und eine Übersicht

Einführung

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PPH ist traditionell definiert als ein geschätzter Blutverlust von mehr als 500 ml nach einer spontanen vaginalen Entbindung, (oder) mehr als 1.000 mL nach einer Kaiserschnittentbindung. Das reVITALize-Programm des American College of Obstetricians and Gynecologists hat seine Definition jedoch auf einen kumulativen Blutverlust von ≥ 1.000 mL (oder) einen Blutverlust in Verbindung mit Anzeichen oder Symptomen einer Hypovolämie innerhalb von 24 h nach dem Geburtsvorgang A geändert.

PPH ist weltweit die Hauptursache für Müttersterblichkeit.

Die Identifizierung der Risikofaktoren, die Vorbeugung und die frühzeitige Erkennung von PPH sind entscheidend, um schwere Komplikationen und die damit verbundene Morbidität und Mortalität der Mutter zu vermeiden.

Bei der Beurteilung einer Patientin mit PPH ist es nützlich, sich an die häufig verwendete Eselsbrücke mit den „4 T“ zu erinnern, nämlich Tonus, Gewebe, Trauma und Thrombin.

Uterusatonie ist die häufigste Ursache von PPH und macht etwa 70-80 % der PPH-Fälle aus. Ein verminderter Uterustonus und eine geringere Kontraktion des Myometriums verringern die Kompression der Blutgefäße, die das Plazentabett versorgen, und erhöhen so den Blutverlust nach der Geburt. Einige der Risikofaktoren für eine Uterusatonie sind multiple Schwangerschaften, Polyhydramnion, Makrosomie, verlängerte Wehen, exzessive und verlängerte Verwendung von Oxytocin, hohe Parität, Myome, Uterusinversion und die Verwendung von Magnesiumsulfat.

PPH wird auch durch traumabedingte Blutungen infolge von Verletzungen von Vulva, Vagina, Gebärmutterhals und Uterus verursacht. Ein Trauma kann bei einer normalen vaginalen Entbindung oder bei einer operativen vaginalen Entbindung mit einer Zange oder einem Vakuum auftreten.

Eine weitere Ursache für eine PPH sind zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte, wie z. B. Teile der Plazenta. Risikofaktoren für zurückgebliebene Produkte sind eine abnormale Plazentation in der Gebärmutter, wie z. B. Placenta accreta, eine abnormale Plazentabildung, wie z. B. succenturiate lobe, oder eine unvollständige Entbindung der Plazenta.

Eine abnormale Gerinnungskaskade oder die Unfähigkeit, die Blutgerinnung ordnungsgemäß durchzuführen, kann eine weitere Ursache für PPH sein. Zu den Risikofaktoren für eine gestörte Gerinnung gehören Hämolyse, erhöhte Leberenzyme, niedrige Thrombozytenzahl (HELLP-Syndrom), Präeklampsie, Von-Willebrand-Krankheit, Hämophilie, Sepsis, Fruchtwasserembolie, disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Antikoagulation.

Die rechtzeitige Erkennung und sofortige Behandlung der PPH ist für die Verhütung von Morbidität und Mortalität der Mutter von entscheidender Bedeutung. Ein frühzeitiges Eingreifen kann die Entwicklung potenziell tödlicher Komplikationen verhindern. Die Behandlung der PPH ist ein multidisziplinärer Teamansatz und sollte nach Möglichkeit einen Geburtshelfer, einen Anästhesisten, das Pflegepersonal, das Personal der Blutbank und einen interventionellen Radiologen einbeziehen. Es ist wichtig, schriftliche Protokolle für die Abteilungen zu haben, um eine angemessene interdisziplinäre Versorgung zu gewährleisten.

Wenn der Verdacht auf eine PPH besteht, sollte eine sofortige sorgfältige und gründliche Untersuchung durchgeführt werden, die eine detaillierte körperliche Untersuchung der Vulva, des Dammes, der Vagina und des Gebärmutterhalses umfasst, um Verletzungen auszuschließen. Die Blase muss entleert werden, und es wird eine bimanuelle Beckenuntersuchung durchgeführt, um den Uterustonus zu beurteilen.

Eine gründliche Inspektion der Plazenta sollte auf ihre Vollständigkeit durchgeführt werden; man sollte eine niedrige Schwelle haben, um eine bettseitige Ultraschalluntersuchung oder eine manuelle intrauterine Untersuchung durchzuführen, um zurückgehaltene Produkte zu diagnostizieren.

Während der Untersuchung sollten begleitende Laboruntersuchungen durchgeführt werden, wie z. B. ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, ein Gerinnungsprofil, eine Blutgruppenbestimmung und eine Kreuzprobe, falls noch nicht geschehen. Hämoglobin und Hämatokrit sind keine präzisen Marker für akuten Blutverlust. Gerinnungsuntersuchungen wie Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit und Fibrinogenkonzentration sollten alle 30 bis 60 Minuten wiederholt werden, bis die Blutung unter Kontrolle ist.

Fibrinogen ist der erste Gerinnungsfaktor, der bei PPH verbraucht wird. Das Risiko, dass sich eine schwere PPH entwickelt, erhöht sich um das 2,63-fache für jede Abnahme der Fibrinogenkonzentration um 1 g/L. Eine andere Studie ergab, dass ein niedriger Fibrinogenspiegel zum Zeitpunkt der PPH-Diagnose unabhängig von anderen Laborbefunden mit einem hohen Risiko für eine schwere PPH verbunden ist.

PPH kann zu einer Vielzahl von Komplikationen führen, wenn sie nicht rechtzeitig und wirksam behandelt wird. Ein großer Blutverlust kann zu einer hämodynamischen Instabilität führen, die eine schlechte Durchblutung der lebenswichtigen Organe zur Folge hat und zu Multiorganversagen, Schock und schließlich zum Tod führt. PPH ist jährlich für etwa 12 % der Todesfälle bei Müttern in den Vereinigten Staaten verantwortlich.

Die Behandlung hämodynamischer Komplikationen durch Flüssigkeitsersatz kann zu Volumenüberladung und Lungenödemen führen. Bluttransfusionen führen auch zu verschiedenen Komplikationen wie Immunreaktionen, Infektionen und Elektrolytstörungen.

Anämie ist eine bedeutende Komplikation der PPH. Hämoglobin < 11 g/dL in der ersten Woche oder < 12 g/dL in der achten Woche postpartal wird als postpartale Anämie definiert. Je nach Schwere der Anzeichen und Symptome der Anämie können die Patientinnen Eisenpräparate und Bluttransfusionen benötigen.

Die postpartale Hypophysennekrose oder das Sheehan-Syndrom ist eine seltene, lebensbedrohliche Komplikation der PPH. Die Hypophyse vergrößert sich, um den Anforderungen während der Schwangerschaft gerecht zu werden. Im Falle einer akuten Hypovolämie bei PPH kann dies zu einem ischämischen Infarkt der Hypophyse führen. Die Symptome können sehr vielfältig sein und unmittelbar nach der Geburt bis zu mehreren Jahren nach der Entbindung auftreten. Eine weitere seltene Komplikation ist das abdominale Kompartmentsyndrom aufgrund von intraabdominalen Blutungen. Das Asherman-Syndrom kann sich als Komplikation der PPH entwickeln, und Uteruskompressionsnähte zur Behandlung der PPH können zur Entwicklung von Synechien führen. Dies kann wiederum zu Unfruchtbarkeit führen. Weitere Komplikationen sind das Atemnotsyndrom bei Erwachsenen und die disseminierte intravasale Gerinnung.

Die Behandlung der PPH zielt hauptsächlich auf die Beseitigung der zugrunde liegenden Blutungsursache ab. Die Quelle der Blutung muss identifiziert werden; zunächst wird eine vollständige vaginal-rektale und abdominale Untersuchung durchgeführt, um eine Blutungsquelle zu identifizieren.

Fallbericht

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Wir beschreiben hier eine Patientin, die während einer Kaiserschnittentbindung eine PPH hatte, die durch die Platzierung eines intraoperativen Bakri-Ballons kontrolliert wurde.

Die Patientin ist 29 Jahre alt, Gravida 4 und Para 3, die in der 39. Schwangerschaftswoche für eine elektive, wiederholte Kaiserschnittentbindung vorgesehen war. Ihre pränatale Periode war ereignislos. Die Patientin erhielt eine spinale Analgesie; es wurde ein Pfannenstiel-Schnitt auf der Haut vorgenommen und mit Hilfe von Diathermie bis zu den darunter liegenden Faszienschichten geführt. Die Rectusfaszie wurde durchtrennt, das Peritoneum wurde scharf durchstochen und die Bauchhöhle auf Verwachsungen untersucht, die jedoch nicht gefunden wurden. Es wurde ein Blasenlappen angelegt und die Blase vom unteren Gebärmuttersegment weggeschoben.

Ein transversaler Einschnitt wurde im unteren Gebärmuttersegment vorgenommen und gedehnt, eine Amniotomie durchgeführt und der Fötus ohne Schwierigkeiten entbunden. Eine Plazenta aus dem hinteren Uterussegment wurde spontan entbunden. Die intravenöse Pitocin-Infusion wurde unmittelbar nach der Geburt des Fötus eingeleitet. Die Untersuchung der Hysterotomiestelle ergab keine Ausdehnungen und der Verschluss erfolgte in laufender und sperrender Weise. Der Uterus erwies sich als schwammig und schlaff; es wurde eine gründliche Fundusmassage durchgeführt, die Gebärmutterhöhle wurde auf Risse und Produkte untersucht und die Gebärmutterhöhle mit einer stumpfen Kürette und einem Schwamm gereinigt. Es wurde eine intramuskuläre Methergin-Injektion mit gleichzeitiger Massage des atonischen Uterus gegeben. Bei der Untersuchung wurde ein Blutverlust von ca. 1.000 ml festgestellt, und der Uterus war immer noch atonisch. Die mütterlichen Vitalzeichen waren stabil. Sofort wurde das PPH-Protokoll eingeleitet, Anästhesie und Blutbank wurden informiert, zusätzliche Krankenschwestern zur Unterstützung mobilisiert und Laborwerte entnommen – intramuskuläres Hämabat wurde verabreicht, wobei gleichzeitig der Tonus des Uterus überprüft wurde. Auch Cytotec wurde rektal verabreicht. Die üblichen uterotonischen Medikamente wie Pitocin, Methergin und Hämabat brachten keine Besserung der Blutung, und der Uterus war immer noch geschwollen.

Zu diesem Zeitpunkt wurde ein Bakri-Ballon unter aseptischen Bedingungen entfernt und in die Gebärmutterhöhle eingeführt, und 150 ml normale Kochsalzlösung wurden verwendet, um den Ballon aufzublähen (siehe Diskussionsteil des Fallberichts für alle Einzelheiten zur Technik der Einführung). Durch die tamponierende Wirkung des Bakri-Ballons ließ die Blutung langsam nach. Die Schichten der Bauchdecke wurden verschlossen.

Die Patientin wurde 3 – 4 Stunden lang auf der postanästhetischen Station überwacht, und ihre Vitalzeichen waren stabil. Vierundzwanzig Stunden später wurde der Bakri-Ballon entleert und entfernt. Die Blutung der Patientin hat sich gebessert, ohne dass weitere Blutungen aufgetreten sind. Ihr Hämoglobinwert sank aufgrund der PPH um 3 g/dL. Ihr hämodynamischer Status war nicht beeinträchtigt. Sie wurde am 3. postoperativen Tag in stabilem Zustand nach Hause entlassen. Die Patientin wurde eine Woche später ohne Komplikationen in der Praxis gesehen und wies eine minimale Lochia auf.

Diskussion

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Der Zweck dieser Übersichtsarbeit war es, die Indikationen und die Technik des Bakri-Ballons bei einer durch PPH komplizierten Kaiserschnittentbindung zu diskutieren und zu beschreiben.

Der Bakri-Ballonkatheter ist das erste Uterustamponade-Ballonsystem, das für die Behandlung von PPH eingesetzt wird, die refraktär gegenüber Uterotonika der ersten Wahl ist. Er besteht aus einem Silikonballon, der mit einem Silikonkatheter verbunden ist, der ein zentrales Lumen hat. Der kollabierte Ballon wird in die Gebärmutter eingeführt und mit Kochsalzlösung aufgepumpt, um die Gebärmutterhöhle zu füllen und die Gebärmutterblutung zu tamponieren. Das Lumen im Katheter ermöglicht die Drainage und ist so konzipiert, dass die laufende Blutung oberhalb des Ballons überwacht werden kann. Das Gerät ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt. Es wirkt durch Anwendung von hydrostatischem Druck von innen nach außen gegen die Gebärmutterwand, was zu einer Kompression der Gebärmutterblutgefäße führt, die den Blutfluss verringert und die Gerinnung ermöglicht.

Nach der Kaiserschnittentbindung wird der Uterus effaciert und der Ballonkatheter vom Introitus in die Gebärmutterhöhle eingeführt und mit normaler Kochsalzlösung aufgepumpt. Dadurch wird das Risiko einer versehentlichen Nadelperforation des Ballons während des Gebärmutterverschlusses verringert, wenn der Ballon vor der Gebärmuttererweiterung eingeführt wird. Außerdem kann man beim Aufblasen des Ballons das Ausmaß der Dehnung und Spannung des Hysterotomieverschlusses sichtbar machen. Es wird empfohlen, den Ballon mit etwa 200 – 300 ml normaler Kochsalzlösung aufzublasen, und es ist eine engmaschige Überwachung erforderlich, da die Gefahr einer Uterusruptur besteht.

Die Ballontamponade ist im Allgemeinen als Zweitlinientherapie bei schwerer PPH indiziert, wenn die bimanuelle Kompression des Uterus und uterotonische Medikamente die Blutung nicht kontrollieren können. Die Bakri-Ballontamponade wird eingesetzt bei 1) Uterusatonie, die zu einer akuten PPH führt; 2) Kaiserschnittentbindung mit Plazenta previa, tiefliegender Plazenta oder einer fokal invasiven oder anhaftenden Plazenta; 3) akuter oder rezidivierender Uterusinversion; und 4) sekundärer PPH (24 h bis 12 Wochen nach der Entbindung) .

Zu den Kontraindikationen gehören 1) Allergie gegen die Komponenten des Geräts; 2) zurückbehaltene Empfängnisprodukte; 3) Verdacht auf Uterusruptur; und 4) Infektion der Vagina, des Gebärmutterhalses oder des Uterus.

Komplikationen sind 1) Uterusruptur; 2) Ballonprolaps; 3) Endometritis, wenn der Ballon länger als 24 Stunden platziert wird; und 4) Luftembolie, wenn er mit Luft oder Kohlendioxid aufgeblasen wird.

Es scheint nur minimale nachteilige Auswirkungen auf die nachfolgende Menstruations- und Reproduktionsfunktion zu geben, wenn die intrauterine Ballontamponade zur Behandlung einer schweren PPH eingesetzt wird. Die Schwangerschaftsergebnisse waren mit denen vergleichbar, die konservativ mit uterotonischen Mitteln allein behandelt wurden. In einem Fall kam es zu einem Infarkt des Myometriums, der eine Hysterektomie zur Folge hatte. Es wurde festgestellt, dass der Infarkt die Folge einer lang anhaltenden Blutung war. Fettleibigkeit scheint ein Risikofaktor für das Versagen des Bakri-Ballonkatheters zu sein, und die späte Platzierung des Bakri-Ballons bei persistierender PPH ist weniger wahrscheinlich erfolgreich.

Danksagungen

Keine.

Finanzielle Offenlegung

Keine.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt offenzulegen.

Informierte Zustimmung

Nicht zutreffend.

Beiträge der Autoren

LSP ist der primär an dem Fall beteiligte Arzt und hat den Fallbericht verfasst, TT hat ebenfalls zum Verfassen der Arbeit beigetragen. MM sammelte Referenzen und verfasste die Arbeit. SKB gestaltete die Arbeit und lieferte klinisches Fachwissen zur kritischen Überarbeitung.

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