Knocheninfarkt

Knocheninfarkt ist ein Begriff, der sich auf Osteonekrose innerhalb der Metaphyse oder Diaphyse eines Knochens bezieht. Die Nekrose ist eine Form des Zelltods aufgrund einer irreversiblen Zellschädigung, die mikroskopisch an Veränderungen im Zytoplasma (wird eosinophil) und im Zellkern (Schwellung, Pyknose, Karyorrhexis, Karyolysis) erkennbar ist. Ein Knocheninfarkt ist die Folge einer Ischämie, die zur Zerstörung der Knochenarchitektur, zu Schmerzen und Funktionsverlusten führen kann 1. Knocheninfarkte haben zahlreiche Ursachen und weisen in der konventionellen Röntgenaufnahme, der CT und der MRT recht unterschiedliche Bildgebungsmerkmale auf.

Terminologie

Medullarer Infarkt ist ein ziemlich gleichwertiger Begriff für Knocheninfarkt, wird aber weniger häufig verwendet. Der Begriff kann auch auf einige Fälle angewandt werden, die die Epiphyse betreffen, sollte aber nicht zur Beschreibung einer subchondralen Osteonekrose verwendet werden; in diesem Fall wird die avaskuläre Nekrose (AVN) bevorzugt.

Pathologie

Der Infarkt beginnt, wenn die Blutversorgung eines Knochenabschnitts unterbrochen wird. Sobald ein Infarkt entstanden ist, entwickelt sich ein zentraler nekrotischer Kern, der von einer hyperämischen ischämischen Zone umgeben ist. Mit der Zeit schichtet sich kollagenes Granulationsgewebe um den nekrotischen Kern. Die Abgrenzung zwischen dem normalen umgebenden Knochenmark, der ischämischen Zone und dem nekrotischen Kern ist für viele der radiologischen Erscheinungsbilder von Knocheninfarkten verantwortlich.

Aufgrund des geringeren Durchmessers der endständigen Gefäße und der fehlenden kollateralen Vaskularisierung sind konvexe Gelenkflächen am stärksten betroffen. Die Beeinträchtigung des Blutflusses kann durch Gefäßkompression, Trauma, Gefäßverschluss durch Stickstoffblasen (Caisson-Krankheit) oder starre Sichelzellen (Sichelzellenanämie) verursacht werden. Der Mechanismus der Ischämie und Nekrose bei anderen nicht-traumatischen Osteonekrosen ist noch nicht vollständig geklärt 1.

Etiologie

Allgemeine Ursachen für Osteonekrosen sind:

• Trauma
• Caisson-Krankheit
• Hämoglobinopathien, z.B. Sichelzellenkrankheit 2
• Strahlentherapie
• Bindegewebserkrankungen
• Nierentransplantation
• Kortikosteroidüberschuss (sowohl endogen als auch exogen)
• Pankreatitis
• Gicht
• Gaucher-Krankheit
• Alkohol
• Morbus Behçet 9

Die obige Liste gilt sowohl für den Knocheninfarkt als auch für die subchondrale avaskuläre Nekrose. Bei einigen Erkrankungen ist es wahrscheinlicher, dass die eine zur anderen führt: Die Sichelzellkrankheit und die Gaucher-Krankheit verursachen sehr häufig Knocheninfarkte und seltener eine subchondrale AVN.

Röntgenologische Merkmale

Allgemeine Merkmale sind:

• Lokalisation
  • medullär
  • metaphysär
• serpiginöser Rand
• oft symmetrisch und/oder multipel

Einfaches Röntgenbild

Es gibt eine signifikante Verzögerung zwischen dem Auftreten des Infarkts und der Entwicklung der radiologischen Zeichen. Die klassische Beschreibung ist eine Markläsion mit blattartiger zentraler Transparenz, umgeben von einer schalenartigen Sklerose mit serpiginösem Rand. Diskrete Verkalkung und Periostitis können ebenfalls zu sehen sein.

CT

Generell ist nicht viel mehr zu erkennen als im Normalfilm.

MRT

Ein wichtiges Merkmal zur Unterscheidung des Knocheninfarkts von anderen medullären Läsionen ist, dass das zentrale Signal in der Regel das des normalen Knochenmarks bleibt. Das Knochenmark wird nicht ersetzt.

• T1
  • serpiginöses peripheres niedriges Signal aufgrund von Granulationsgewebe und, in geringerem Ausmaß, Sklerose
  • peripherer Rand kann Post-Gadolinium verstärken
  • zentrales Signal, gewöhnlich das des Knochenmarks
• T2
  • akuter Infarkt kann unscharfen unspezifischen Bereich mit hohem Signal zeigen
  • Doppellinienzeichen: Ein hyperintenser innerer Ring aus Granulationsgewebe und ein hypointenser äußerer Ring aus Sklerose
  • Das Fehlen eines Doppellinienzeichens schließt einen Knocheninfarkt nicht aus
  • Das zentrale Signal stammt in der Regel aus dem Knochenmark
• Das Gradientenecho
  • zeigt ebenfalls eine doppelte-Linie
  • Ödem durch Empfindlichkeit verdeckt

Nuklearmedizin

• Knochenscan
  • keine Aufnahme (kalter Fleck) bei fehlender Blutversorgung
  • schwach erhöhte Aufnahme in der Peripherie während der akuten Phase

Behandlung und Prognose

Komplikationen

• Knocheninfarkte können sich gelegentlich zu einem Tumor wie z.B. 5-7:
  • Bösartiges fibröses Histiozytom (am häufigsten 8)
  • Osteogenes Sarkom
  • Fibrosarkom des Knochens
  • Angiosarkom des Knochens (extrem selten)
    • das am häufigsten um das Knie auftritt 8.
  • Medulläre Infarkte können als Sequester fungieren und die Patienten für Osteomyelitis und Weichteilinfektionen prädisponieren 10.

Differenzialdiagnose

Allgemeine bildgebende Überlegungen umfassen:

• Enchondrom: chondroide Matrix, zentrales Marksignal fehlt
• heilendes nicht-knöcherndes Fibrom
• normales rotes Mark: reicht nicht über die Physe-Narbe hinaus
• Mark-Tumor: zentrales Marksignal fehlt