Kontroversen bei der Diagnose und Behandlung von Zellulitis

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Sie arbeiten eines Nachmittags in der örtlichen Notaufnahme, als Sie Frau X, einer 40-jährigen Frau mit rheumatoider Arthritis, gegen die sie Methotrexat einnimmt, begegnen. Drei Tage vor ihrer Vorstellung war sie im Garten tätig, als sie sich mit einem verrutschten Spaten eine kleine Schnittwunde am linken Knöchel zuzog. Am nächsten Tag zeigte sich um die Wunde herum ein Milcherythem, das sich weiterentwickelt hat. Sie hat jetzt eine Rötung, Wärme und leichte Schwellung am seitlichen Knöchel und an der distalen Wade, ohne Anzeichen einer Lymphangitis und ohne Fluktuation. Das Sprunggelenk lässt sich leicht und schmerzfrei bewegen. Da sie fieberfrei ist und einen guten Eindruck macht, besprechen Sie sich mit ihrem Hausarzt und verabreichen ihr Bactrim und Keflex, um sowohl Streptokokken als auch MRSA abzudecken.

Der nächste Patient, den Sie treffen, ist Herr Y, ein 50-jähriger übergewichtiger Mann mit Herzinsuffizienz. Er hat seit einiger Zeit Schwellungen in beiden Beinen, die in der Vergangenheit auf ein chronisches Lymphödem und Herzinsuffizienz zurückgeführt wurden, aber jetzt hat er Rötungen und Schmerzen an beiden Knöcheln und Unterschenkeln. Angesichts der Schwere der Rötung und Schwellung entscheiden Sie sich, den Patienten auf Zellulitis zu behandeln und Vancomycin zu verordnen. Der Arzt überlegt, ob der Patient vielleicht eine venöse Stauungsdermatitis hat, räumt aber ein, dass es sich wahrscheinlich lohnt, ihn auf eine mögliche Zellulitis zu behandeln.

Wenn Sie später am Tag an beide Patienten zurückdenken, machen Sie sich Gedanken über Ihre Behandlungspläne. Hätte die immunsupprimierte Frau wegen ihrer Zellulitis eingewiesen werden sollen? Welche Faktoren machen Patienten anfälliger für Behandlungsfehler? Müssen Sie bei Zellulitis immer sowohl Bactrim als auch Keflex verschreiben (siehe IDSA-Richtlinien für SSTIs)? Und schließlich: Könnte der zweite Patient eine Stauungsdermatitis gehabt haben, und wenn ja, brauchte er wirklich Antibiotika und eine Einweisung? Sie beschließen, sich mit der Evidenz auseinanderzusetzen, um diese Fragen zu beantworten, und stürzen sich direkt in die Literatur.

PICO-Frage

Angesichts des Charakters des Journal Clubs in diesem Monat wurde keine spezifische PICO-Frage ausgearbeitet. Stattdessen befassten wir uns mit mehreren kontroversen Themen im Zusammenhang mit der Behandlung von Zellulitis, einschließlich der diagnostischen Genauigkeit, der Auswahl von Antibiotika, der Risikofaktoren für das Scheitern der Behandlung und der Verschreibungspraxis

Suchstrategie
Auch hier wurde aufgrund des Charakters des Journal Clubs keine spezifische Suchstrategie verfolgt. Aus der medizinischen Fachliteratur wurden aktuelle Artikel ausgewählt, die zum Teil sehr umstritten sind.

Artikel

Artikel 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANTWORTSCHLÜSSEL

Artikel 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Artikel 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Artikel 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Wirkung von Cephalexin plus Trimethoprim-Sulfamethoxazol im Vergleich zu Cephalexin allein auf die klinische Heilung einer unkomplizierten Cullulitis: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Cellulitis, eine häufige Hautinfektion, führt in den USA jährlich zu etwa 2,3 Millionen ED-Besuchen. Diese Zahl ist im Laufe der Jahre mit der zunehmenden Prävalenz von in der Gemeinschaft erworbenen MRSA (CA-MRSA) gestiegen (Pallin 2008). Trotz dieser steigenden Zahlen gibt es nach wie vor erhebliche Kontroversen in Bezug auf die Diagnose und Behandlung dieser häufigen Erkrankung, was zum Teil auf das Fehlen objektiver Diagnosekriterien, das Vorhandensein mehrerer schwer zu unterscheidender Mimics (Weng 2016) und die Schwierigkeiten bei der Bestimmung der bakteriellen Ätiologie in der Mehrzahl der Fälle zurückzuführen ist (Jeng 2010).

Die jüngsten Leitlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) empfehlen keine zusätzliche MRSA-Behandlung für die Behandlung von leichten oder mittelschweren eitrigen Haut- und Weichteilinfektionen (d. h. Zellulitis und Erysipel). In der PGY-4-Studie (Moran 2017) wurde festgestellt, dass bei Patienten, die wegen Zellulitis ambulant behandelt wurden, Cephalexin allein zu ähnlichen Heilungsraten führte wie Cephalexin plus Trimethroprim-Sulfamethoxazol, was die Empfehlungen der IDSA unterstützt. Es ist jedoch zu beachten, dass diese Empfehlung nicht für Patienten mit Fieber oder Leukozytose oder für immungeschwächte Patienten gilt. In unserer PGY-2-Studie (Pallin 2014) stellten die Autoren unter anderem fest, dass 63 % der Patienten mit Zellulitis Antibiotikaregime erhielten, die auch CA-MRSA abdeckten. Leider versuchten sie nicht zu ermitteln, wie viele dieser Patienten Kriterien aufwiesen, die sie von der IDSA-Empfehlung ausschließen würden, sondern unterstellten stattdessen, dass fast alle von ihnen unangemessen behandelt wurden. Sie gehen sogar so weit, dass sie empfehlen, dies als gemeldete Qualitätsmaßnahme für das Physician Quality Reporting System von Medicare zu verwenden, ein Vorschlag, der sowohl voreilig als auch potenziell gefährlich ist.

Unser PGY-3-Artikel (Went 2016) ging noch einen Schritt weiter und versuchte, die mit Fehldiagnosen von Zellulitis der unteren Extremitäten in den USA verbundenen Kosten zu ermitteln. Sie berichten, dass 30,5 % der Patienten, die in ihrer Studie mit einer Zellulitis der unteren Extremitäten ins Krankenhaus eingeliefert wurden, eine Fehldiagnose hatten, und dass die Mehrheit dieser Patienten keine Krankenhauseinweisung benötigte. Leider beruhen alle diese Schlussfolgerungen auf einer methodisch höchst unzulänglichen retrospektiven Studie, bei der die endgültige Diagnose durch eine Überprüfung durch einen Arzt bis zu dreißig Tage nach der Entlassung ermittelt wurde. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die retrospektive Schlussfolgerung einer Fehldiagnose in vielen Fällen selbst eine Fehldiagnose war. Darüber hinaus geben die Autoren keine Hinweise darauf, wie solche Fehldiagnosen vermieden werden können, da sie nicht berücksichtigen, wie viele Daten 30 Tage nach der Einlieferung zur Verfügung stehen, die dem Arzt in der Notaufnahme zum Zeitpunkt der Einlieferung nicht zur Verfügung stehen (z. B. das Ansprechen auf die Behandlung), und sie übersehen, dass bei den fehldiagnostizierten Patienten, bei denen eine Krankenhauseinweisung als nicht erforderlich erachtet wurde (was retrospektiv von den Dermatologen festgestellt wurde), die durchschnittliche Aufenthaltsdauer über 4 Tage betrug! Diese Information legt nahe, dass entweder diese Patienten tatsächlich eingewiesen werden mussten oder dass die Fähigkeit, eine Zellulitis von einer „Pseudozellulitis“ zu unterscheiden, erst nach mehreren Tagen der Beobachtung erkannt wurde. Ein Leitartikel, der als Reaktion auf diesen Bericht verfasst wurde, weist auf viele dieser Probleme hin, fordert aber auch verbesserte diagnostische Möglichkeiten und Diskussionen zwischen der Notaufnahme und den einweisenden Ärzten (Moran 2017), was mehr als vernünftig erscheint.

Unsere PGY-1-Arbeit (Peterson 2014) ergab, dass Fieber (odds ratio 4.3), chronische Beingeschwüre (OR 2,5), chronische Ödeme oder Pymphödeme (OR 2,5), frühere Zellulitis im selben Bereich (OR 2,1) und Zellulitis an der Wundstelle (OR 1,9) allesamt Prädiktoren für das Scheitern der ambulanten Behandlung von Zellulitis waren.

Alle diese Belege deuten darauf hin, dass Zellulitis eine schwierige Diagnose sein kann, die mit Kontroversen verbunden ist. Bei der Diagnose einer Cellulitis der unteren Extremitäten ist Vorsicht geboten, da es viele Nachahmer gibt, die keine Antibiotika benötigen. Auch bei Patienten mit Risikofaktoren für eine fehlgeschlagene ambulante Therapie ist Vorsicht geboten, wobei eine engmaschige Nachsorge und gute Rückkehrvorkehrungen für solche Patienten geboten sind. Darüber hinaus würde eine bessere Einhaltung der aktuellen IDSA-Richtlinien wahrscheinlich dazu führen, dass weniger Antibiotika mit weniger unerwünschten Wirkungen eingesetzt werden.