Kurzfristige Nachbeobachtung von Patienten nach Aneurysmectomy des linken Ventrikels
Originalartikel
Kurzfristige Nachbeobachtung von Patienten nach Aneurysmectomy des linken Ventrikels
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brasilien
ZIEL: Das linksventrikuläre Aneurysma ist eine Komplikation des Myokardinfarkts, die am besten durch rekonstruktive Operationen behandelt werden kann, die die Kammergeometrie wiederherstellen. Wir haben die unmittelbaren Ergebnisse einer Gruppe konsekutiver Patienten analysiert, die sich einer chirurgischen Korrektur von linksventrikulären Aneurysmen unterzogen haben.
METHODEN: Von Januar ’90 bis August ’99 wurden 94 Patienten – Durchschnittsalter 58,4 (zwischen 36 und 73 Jahren), 65 (69,1%) Männer und 9 (30,8%) Frauen – operiert. Die präoperative Ejektionsfraktion reichte von 0,22 bis 0,58 (Mittelwert = 0,52), und in 90,4 % der Fälle lag das Aneurysma im anterolateralen Bereich. Funktionsklasse III und IV (NYHA) lag bei 82 (87,2 %) Patienten vor, und 12 (12,7 %) gehörten der Funktionsklasse I und II an. Die kongestive Herzinsuffizienz war die häufigste Ursache (77,6 %), die in 24,4 % der Fälle allein oder in 53,2 % der Fälle in Verbindung mit koronaren Herzkrankheiten auftrat.
ERGEBNISSE: Die kurzfristige Nachbeobachtung ergab eine Sterblichkeit von 7,4 %, wobei eine geringe Herzleistung die Haupttodesursache war. Das Absetzen der Pumpe verlief bei 73 Patienten (77,6 %) ereignislos, die Sterblichkeitsrate lag bei 3,2 %, und bei 20 (21,3 %) wurden Inotropika eingesetzt. Bei einem Patienten (1 %) wurde die Pumpe nicht abgesetzt.
ZUSAMMENFASSUNG: Die chirurgische Korrektur war in der unmittelbaren Nachsorge der operierten Patienten angemessen, und die Sterblichkeit war bei Patienten mit höherer Funktionsklasse höher.
Schlüsselwörter: Koronare Herzkrankheit, linksventrikuläres Aneurysma, Myokardrevaskularisation, Herzchirurgie
Ventrikuläre Aneurysmen sind schwerwiegende Komplikationen des transmuralen Myokardinfarkts, die zu schwerwiegenden hämodynamischen Beeinträchtigungen (Herzinsuffizienz, Thromboembolien, Angina pectoris und Arrhythmien) führen, die bei 5 – 30 % der Patienten auftreten und bei Patienten mit einer proximalen Obstruktion in der linken anterioren absteigenden Arterie 1-3 zu einer großen Anzahl von Todesfällen führen.
Die transösophageale Echokardiographie und die Ventrikulographie sind die besten Diagnosemethoden, da sie eine Akinesis oder sogar Dyskinesis während der Ventrikelsystole mit Ausbeulung des Hohlraums, verminderter Wanddicke, fehlenden Trabekeln, Übergangsbereich mit verbleibendem Muskel (Öffnung) und gelegentlichem intrakavitärem Thrombus sichtbar machen. Ein chirurgischer Eingriff ist häufig indiziert und führt zu einer Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität sowie zu einem besseren Überleben 4-6. Herzinsuffizienz, systemische arterielle Thromboembolien und ventrikuläre Arrhythmien sind die Hauptgründe für eine Operation. Allerdings wird die Aneurysmasektomie bei Patienten mit Angina pectoris häufig zusammen mit einer Myokardrevaskularisation durchgeführt.
In dieser Studie werden die ersten Ergebnisse bei Patienten analysiert, bei denen in unserer Einrichtung eine linksventrikuläre Aneurysmasektomie durchgeführt wurde.
Methoden
Von Januar ’90 bis August ’99 wurden 94 Patienten einer linksventrikulären Aneurysmasektomie entweder allein oder in Verbindung mit einer Myokardrevaskularisation unterzogen. Fünfundsechzig von ihnen waren Männer (69,1 %). Das Durchschnittsalter lag bei 58,4 Jahren und reichte von 36 bis 73 Jahren. Die klinische Untersuchung ergab, dass 73 Patienten (77,6 %) Anzeichen und Symptome einer kongestiven Herzinsuffizienz aufwiesen, wie z. B. Dyspnoe bei leichter und mittlerer Anstrengung oder sogar in Ruhe, mit oder ohne Ödeme der unteren Extremitäten. Sechs dieser Patienten (6,4 %) hatten Episoden akuter paroxystischer Dyspnoe, und 3 (3,2 %) hatten ein akutes Lungenödem. 23 Patienten (24,4 %) wiesen isolierte Anzeichen einer Herzinsuffizienz auf, und 50 (53,2 %) hatten Symptome einer Herzinsuffizienz zusammen mit einer Angina pectoris. In 20 (21,3 %) der Fälle lag nur Angina pectoris vor. Dreiundsiebzig (77,6 %) Patienten nahmen Digitalis, Diuretika oder gefäßerweiternde Mittel ein; 4 (4,2 %) hatten eine Synkope (in zwei Fällen in Verbindung mit schweren Herzrhythmusstörungen). Schwere ventrikuläre Herzrhythmusstörungen traten bei 17 (18,1 %) Patienten auf. Zum Zeitpunkt der Operation befanden sich 3 (3,2%) Patienten in der NYHA-Funktionsklasse I, 9 (9,6%) in der Funktionsklasse II, 71 (75,5%) in der Funktionsklasse III und 11 (11,7%) in der Funktionsklasse IV.
Das linksventrikuläre Aneurysma war bei 92 Patienten (97,9 %) sekundär zu einem Myokardinfarkt und bei zwei (2,1 %) zu einer Chagas-Krankheit. Fünfundachtzig (90,4 %) Patienten hatten einen antero-septalen und ausgedehnten lateralen Myokardinfarkt erlitten, während 9 (9,6 %) einen inferioren Infarkt hatten.
Die Zeit zwischen dem letzten Infarkt und der Operation reichte von 35 bis 90 Tagen, mit einem Mittelwert von 45 Tagen. Der Mittelwert der präoperativen Ejektionsfraktion betrug 52 %.
Eine Operation war bei 23 (24,4 %) Patienten aufgrund von Symptomen, die vom Aneurysma herrührten (Dyspnoe, Herzinsuffizienz, Arrhythmie), bei 18 (19,1 %) aufgrund einer koronaren Herzkrankheit mit Angina pectoris und bei 50 (53,2 %) aufgrund von beidem angezeigt. Bei 3 (3,2 %) Patienten war ein chirurgischer Eingriff angezeigt, weil eine schwere ventrikuläre Arrhythmie mit schweren Symptomen vorlag. Bei 64 Patienten (68,1 %) war die Aneurysmasektomie mit einer Myokardrevaskularisation verbunden, bei einem (1 %) mit einem Mitralklappenersatz und bei einem (1 %) mit einer Mitral- und Pulmonalkommissurotomie. Bei 28 (29,8 %) Patienten war die Aneurysmasektomie die einzige durchgeführte Operation (Tabelle I).
Die verwendete Operationstechnik war eine longitudinale Thorakotomie und mediane Sternotomie. Es wurde eine extrakorporale Zirkulation mit einer einzigen kavo-atrialen Kanüle im rechten Vorhof und eine Kanülierung der aufsteigenden Aorta verwendet. Eine mäßige systemische Hypothermie von 28 °C wurde aufrechterhalten. Bei Patienten, die sich einer isolierten Aneurysmasektomie unterzogen, wurde der Eingriff mit intermittierender Abklemmung der Aorta durchgeführt, bei den anderen Patienten wurde eine kalte Kardioplegie in der Aortenwurzel eingesetzt.
Die Operation wurde bei 87 (92,5 %) Patienten mit der von Jatene 7 beschriebenen Technik durchgeführt, bei sechs (6,4 %) mit der semirigiden Prothese von Braile und bei einem (1 %) mit einem Rinderperikardpatch.
Nach der Installation des extrakorporalen Kreislaufs wurden die Patienten unter 32o C Hypothermie gehalten, mit erhaltenem Herzschlag und intermittierendem Abklemmen der aufsteigenden Aorta. Die Stelle des Aneurysmas wurde identifiziert und eine linke Ventrikulotomie im fibrotischen Bereich durchgeführt. Während das Herz noch schlug, wurde der Bereich des Aneurysmas durch digitale Palpation bestimmt. Der fibrotische Bereich des Ventrikelseptums wurde pikiert und die Aneurysmaöffnung am Übergang von der Fibrose zu normalem kontraktilem Gewebe mit einer Naht aus einem Sackfaden verschlossen. Separate U-Nähte mit einer 0 Ethicon-Naht auf Teflon-Filz wurden in dem durch die Purse-String-Naht begrenzten Bereich angebracht, und die Ventrikulotomie konnte dann direkt ohne Verwendung eines Patches verschlossen werden. Anschließend wurde das überschüssige fibrotische Gewebe entfernt und die Naht mit einer Endlosnaht verstärkt, wobei dieselben Nähte verwendet wurden, die zuvor angebracht worden waren. Die Luft wurde aus der Spitze des linken Ventrikels und durch Aspiration der aufsteigenden Aorta abgesaugt.
Bei Patienten, bei denen die semirigide Prothese verwendet wurde, war die Technik ähnlich, mit Ausnahme der Verwendung von U-Nähten mit einer 2-0 Tbond-Naht, die auf Teflonpflastern gestützt wurde, die den Übergangsbereich umgaben, anstelle der Handtaschennaht. Der Durchmesser der Prothese wurde anhand von Messungen mit einem speziellen Instrument und durch Beobachtung des verbleibenden Hohlraumvolumens ausgewählt. Nach der Auswahl der Prothese wurden die Nähte an der Prothese angebracht, die dann mit der Öffnung des Aneurysmas vernäht wurde, so dass eine neue Ventrikelwand entstand. Der Rinderperikard-Patch wurde mit einer fortlaufenden Naht unter Verwendung einer 2-0 Etbond-Naht genäht, um den Bereich der Fixierung zu verstärken und die Hämostase zu fördern. Der aneurysmatische Bereich des linken Ventrikels wurde nicht exzidiert und mit der Prothese vernäht.
Bei Patienten, die sich ebenfalls einer Koronararterien-Bypass-Operation unterzogen, wurde nach der Korrektur des Aneurysmas eine Temperatur von 28o C erreicht, die aufsteigende Aorta abgeklemmt und alle 20 Minuten eine kalte Kardioplegie-Lösung von 4o C in die Aortenwurzel infundiert. Die distalen Anastomosen, linke innere Brustwandarterie, Koronararterie oder Saphena-Koronararterie wurden durchgeführt. Die proximalen Saphena-Aorta-Anastomosen wurden mit intermittierendem Abklemmen der Aorta durchgeführt. Der Druck im linken Vorhof wurde bei allen Patienten überwacht, und bei niedrigem Output wurde der Swan-Ganz-Katheter verwendet.
Die Revaskularisation der Koronararterien, die den Bereich des Aneurysmas versorgen, wurde immer dann durchgeführt, wenn diese Arterien durchlässig waren. Ein Transplantat im Bereich des Aneurysmas wurde bei 29 Patienten (30,85 %) verwendet, alle in der Vorderwand, entweder in der vorderen Interventrikulararterie oder in ihren diagonalen Ästen.
Bei der isolierten Korrektur des linksventrikulären Aneurysmas lag die Dauer des extrakorporalen Kreislaufs zwischen 30 und 54 Minuten, die der Aortenklemmung zwischen 10 und 30 Minuten.
Ergebnisse
Demografische Merkmale der Patienten ähneln denen, die in anderen Studien in der Literatur beschrieben wurden, mit einer höheren Prävalenz von Männern und einem Durchschnittsalter von über 50 Jahren. Ein höheres Alter war mit einer höheren Sterblichkeit verbunden. Der klinische Zustand der Patienten und die chirurgische Indikation standen im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Herzinsuffizienz und Angina pectoris, wobei die meisten Patienten der Funktionsklasse III angehörten.
Bei 85 Patienten (90,4 %) waren die Vorderwand und die für ihre Versorgung zuständigen Koronararterien betroffen.
Die Frühsterblichkeit lag bei 7,4 %, und ein niedriges Herzzeitvolumen war die Haupttodesursache. Das Absetzen der Pumpe verlief bei 73 Patienten (77,6 %) ereignislos, die Sterblichkeit lag bei 3,2 %. Bei 20 Patienten (21,3 %) waren inotrope Medikamente erforderlich, und bei einem Patienten (1 %) wurde die Pumpe nicht abgesetzt, was zu einer Sterblichkeitsrate von 19 % führte. Die Sterblichkeitsrate betrug 7 % bei Patienten der Funktionsklasse III, 18,2 % in der Funktionsklasse IV, und kein operierter Patient der Funktionsklasse I oder II starb (Tab. II).
Diskussion
Invasive Techniken bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkts (thrombolytische Therapie, Koronararterien-Angioplastie und Koronararterien-Bypass-Transplantation) können die Ausdehnung von Myokardläsionen und die Bildung eines linksventrikulären Aneurysmas vermeiden oder verringern. Nach der Entstehung eines Aneurysmas und seiner Symptome ist die chirurgische Behandlung jedoch besser als die klinische Behandlung, was die Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität angeht, und die Überlebensrate ist höher 5-13.
Verzögerungen bei der Diagnose und bei der Überweisung der Patienten zur Operation verringern die Überlebensrate und erhöhen das Risiko von Spätkomplikationen 5.
Für die Behandlung von ventrikulären Aneurysmen, die einen Myokardinfarkt mit schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung zur Folge haben, wurden verschiedene chirurgische Techniken vorgeschlagen14 (Plikation, Exzision und Naht, Imbrikation und Patch-Platzierung).
Die chirurgische Behandlung eines linksventrikulären Aneurysmas wurde erstmals 1944 durchgeführt, als Beck einen Patch aus Fascia lata über den fibrotischen Bereich platzierte, um die systolische Expansion zu verringern und eine Ruptur zu vermeiden. Likoff und Bailey 15 führten 1955 eine geschlossene Ventrikuloplastie mit einem speziell dafür entwickelten chirurgischen Instrument durch. Einige Jahre später berichtete Bailey von fünf Überlebenden unter sechs mit dieser Methode behandelten Fällen. Die erste chirurgische Resektion eines Aneurysmas als Komplikation eines linksventrikulären Infarkts unter Verwendung der extrakorporalen Zirkulation wurde jedoch erst 1958 von Cooley und Cols durchgeführt.16 Danach wurde über verschiedene chirurgische Techniken zur Korrektur von Aneurysmen berichtet, mit variablen und widersprüchlichen Ergebnissen und einer hohen Mortalität in einigen Studien.
Aneurysmen mit einer großen Öffnung waren immer noch schwierig zu behandeln, bis Jatene 7 im Jahr 1985 die Technik der geometrischen Rekonstruktion des linken Ventrikels vorstellte und damit ungünstige Faktoren für die Korrektur beseitigte, wie eine nicht signifikante Verringerung des Ventrikelvolumens, die Unterdrückung des septalen dyskinetischen Bereichs und die Beibehaltung einer elliptischen Ventrikelform.
Die Wirksamkeit dieser Art der Rekonstruktion regte das Aufkommen ähnlicher Techniken an, bei denen starre oder halbsteife Prothesen zur Wiederherstellung der normalen Geometrie verwendet wurden, insbesondere wenn eine Operation des ventrikulären Aneurysmas angezeigt war
Branco und Cols.17 beschrieben 1982 eine Prothese aus Teflon und Dacron mit breiten Rändern, die ein starres Format hatte. Vielleicht erklären die Starrheit und die Verwendung großer Durchmesser mit dem Konzept, das Aneurysma einfach zu verschließen, ohne seine Öffnung zu verkleinern, warum diese Technik aufgegeben wurde. Braile und Konsorten. 18 stellten 1991 ein ähnliches Prothesenmodell aus biologischem Material (Rinderperikard) vor, das in Glutaraldehyd konserviert und auf einen halbstarren Ring aufgesetzt wurde, so dass das diastolische Volumen erhalten blieb und keine Verzerrung während der Systole auftrat, was zu guten klinischen Ergebnissen führte. Kürzlich berichteten Cooley und Co. 16,19 über die Technik der Endoaneurysmorrhaphie unter Verwendung eines Rinderperikardpatches berichtet.
Seit den Anfängen der Herzchirurgie bis heute haben die meisten Serien in der Literatur über eine hohe Sterblichkeitsrate bei der chirurgischen Behandlung von linksventrikulären Aneurysmen berichtet, die zwischen 2 und 19 % (Mittelwert 9,9 %) liegt 9,15,20-33.
Es wurden mehrere Risikofaktoren identifiziert, die mit einer hohen Sterblichkeit verbunden sind, aber die Technik, die zur Korrektur des Aneurysmas verwendet wird, stellt zusammen mit dem präoperativen Status der Patienten sicherlich einen wichtigen Faktor für das unmittelbare Operationsergebnis dar.
Das chirurgische Ergebnis hängt von einer guten ventrikulären Funktion in der präoperativen Periode ab und ist mit einer adäquaten Korrektur des linken Ventrikelhohlraums verbunden 34,35. Die Technik von Jatene (7), die bei den meisten dieser Patienten angewandt wurde, ist angemessen, da sie die Ausdehnung der muskulären Läsion und die zu entfernende Muskelmasse genau bestimmt. Sie korrigiert auch Septumdehnungen und Dyskinesen, vermeidet lange und lineare Nähte, die das Herz deformieren, und macht in den meisten Fällen die Verwendung von Flicken zum Schließen der Ventrikulotomie überflüssig. Ähnliche Ergebnisse erzielten wir mit der halbstarren Prothese von Braile, die ebenfalls ohne lineare Nähte auskommt und somit große Ventrikeldeformitäten vermeidet. Nicolosi und Co. 36 konnten in einer experimentellen Studie keinen signifikanten hämodynamischen Unterschied zwischen einer langen linearen Korrektur und der Verwendung eines Patches feststellen. Die Gesamtkrankenhaussterblichkeit lag zum Zeitpunkt der vorliegenden Studie bei 7,4 %, was etwas niedriger ist als die in der Literatur berichteten Mittelwerte (9,9 %) und höher als die ersten von Jatene berichteten Ergebnisse (4,3 %) 7. Kardiale Ursachen waren in 85 % der Fälle entweder direkt oder indirekt mit dem Tod verbunden, und ein niedriges Herzzeitvolumen als Folge eines akuten Myokardversagens war die Haupttodesursache, was auch die Erfahrung anderer Studien war 3,24,37.
Viele Autoren 11,14,37,38 haben die folgenden Risikofaktoren identifiziert: die Ausdehnung der koronaren Herzkrankheit mit Beteiligung von drei oder mehr Arterien; die Ausdehnung eines vorangegangenen Myokardinfarkts, die sich im klinischen Status des Patienten als Funktionsklasse IV widerspiegelt; das Vorhandensein von Symptomen einer signifikanten Herzinsuffizienz mit oder ohne Angina pectoris; eine stark herabgesetzte ventrikuläre Funktion (Auswurffraktion <0,30 und enddiastolischer Druck >25mmHg) und ein Alter über 65 Jahre. Diese Faktoren waren bei allen Patienten, die starben, entweder einzeln oder in Kombination vorhanden.
Neben anderen häufig genannten Risikofaktoren traten Tachyarrhythmien und ventrikuläre Arrhythmien 21,39 nur bei einem operierten Patienten auf, der am zweiten Tag in der postoperativen Phase starb. Dieser Patient wies auch andere Risikofaktoren auf, wie Alter und akute Mitralinsuffizienz nach einem Myokardinfarkt.
Ein Rinderperikard-Patch wurde zu Beginn unserer Erfahrung nur bei einem Patienten verwendet, und in anderen Studien hat sich gezeigt, dass dies mit einer höheren Sterblichkeit verbunden ist 9,34.
Eine vollständige Untersuchung, eine angemessene präoperative Beurteilung, Bemühungen zur Verringerung der Ursachen für ein erhöhtes chirurgisches Risiko, wann immer dies möglich ist, und eine angemessene und sorgfältige Behandlung der Patienten nach der Operation können dazu beitragen, bessere Ergebnisse zu erzielen.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Ventrikuläres Aneurysma: eine Neubewertung basierend auf einer Studie von fünfundsechzig konsekutiven autopsierten Fällen. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Mechanistisches Konzept und klinische Erkennung. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Aneurysma des Herzens: eine Korrelationsstudie von 102 nachgewiesenen Fällen. Medizin 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indications for left ventricular aneurysmectomy. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Linksventrikuläres Aneurysma mit vorherrschender kongestiver Herzinsuffizienz: eine vergleichende Studie zur medizinischen und chirurgischen Behandlung. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Post-infarction ventricular aneurysm. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Linksventrikuläre Aneurysmasektomie: Resektion oder Rekonstruktion. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas: eine Bewertung der Risikofaktoren, die die Früh- und Spätsterblichkeit beeinflussen. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Ventrikuläres Aneurysma: eine klinisch-pathologische Korrelation. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Prognostische Bedeutung von angiographisch dokumentierten linksventrikulären Aneurysmen aus der Coronary Artery Surgery Study (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Chirurgische Behandlung des postinfarktalen linksventrikulären Aneurysmas: Faktoren, die die Früh- und Spätergebnisse beeinflussen. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Einfluss des linksventrikulären Aneurysmas auf das Überleben nach der koronaren Bypassoperation. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Ventrikuläre Endoaneurysmorrhaphie: Ergebnisse einer verbesserten Methode der Reparatur. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplasty. Excision of myocardial aneurysm: report of a successful case. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Linksventrikuläres Aneurysma nach Herzinfarkt: chirurgische Exzision unter Verwendung eines vorübergehenden kardiopulmonalen Bypasses. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventrikuläre Endoaneurysmorrhaphie: eine vereinfachte Reparatur für ausgedehnte Postinfarkt-Aneurysmen. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Resektion eines linksventrikulären Aneurysmas während eines hipotermischen Fibrillationsstillstands ohne Aortenverschluss. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Left ventricular aneurysmectomy: factors influencing postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Linksventrikuläres Aneurysma: präoperative Risikofaktoren und langfristige postoperative Ergebnisse. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Determinanten des Langzeitüberlebens nach ventrikulärer Aneurysmectomie. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventricular aneurysm ressection: trends in surgical risk. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Beschäftigungsfähigkeit: eine neue Indikation für die Aneurysmasektomie und koronare Revaskularisation. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Vergleich der standardmäßigen Aneurysmasektomie mit der gezielten Endokardresektion zur Behandlung rezidivierender anhaltender ventrikulärer Tachykardien. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Left ventricular ressection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease: fifty consecutive patients. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Surgical treatment of post infarction ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostic considerations in the management of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardial infarction left ventricular aneurysm. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Chirurgie für Postinfarkt linksventrikuläres Aneurysma: Prognose und langfristige Nachsorge. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Early and late results of ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Faktoren, die bessere Ergebnisse bei der Operation eines ventrikulären Aneurysmas nach Posinfarkt beeinflussen. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. Der Einfluss der Herzgeometrie auf das Ergebnis einer ventrikulären Aneurysmareparatur. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Simuliertes linksventrikuläres Aneurysma: eine Aneurysmareparatur bei Schweinen. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Chirurgie bei linksventrikulärem Aneurysma: Frühes Überleben mit und ohne Endokardresektion. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Left ventricular aneurysm. Zehn Jahre Erfahrung in der chirurgischen Behandlung von 244 Fällen: verbesserter klinischer Status, Hämodynamik und langfristige Lebenserwartung. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.