Massiver Blutverlust; Blutung

Beschreibung des Problems

Massiver Blutverlust kann zu Organschäden und möglicherweise zum Tod führen und ist daher ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Diagnose und Behandlung erfordert.

Es gibt verschiedene Definitionen für massiven Blutverlust. Eine Definition ist beispielsweise der Verlust von mindestens einem Blutvolumen (etwa 10 Einheiten Erythrozyten bei einem 70 kg schweren Patienten) innerhalb der ersten 12 Stunden. Einige betrachten es als Verlust von 50 % des gesamten Blutvolumens innerhalb von 1-3 Stunden. Die Definition für einen massiven Blutverlust hängt bis zu einem gewissen Grad von den spezifischen Gegebenheiten eines bestimmten Patienten ab. So kann beispielsweise ein geringerer Blutverlust (z. B. 1 Liter) bei einem Patienten, der medizinisch indizierte Blutprodukte ablehnt (z. B. Zeuge Jehovas), als massiv oder klinisch sehr bedeutsam angesehen werden.

Man muss gleichzeitig versuchen,: 1) die Blutungsquelle zu identifizieren und so schnell wie möglich zu stillen und 2) den Patienten entsprechend vorzubereiten und zu transfundieren, um die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten und Organschäden zu vermeiden.

Notfallmanagement

Die Behandlung von massivem Blutverlust ist SEHR arbeitsintensiv. Vergewissern Sie sich, dass Sie ausreichend Hilfe anfordern und erhalten, da manchmal mindestens 3 oder 4 Kliniker (d. h. Ärzte, Krankenschwestern und -pfleger, mittlere Angestellte) und Techniker erforderlich sind, um alle unten aufgeführten Tätigkeiten auszuführen. Beachten Sie, dass diese Tätigkeiten in den meisten Fällen parallel und NICHT nacheinander durchgeführt werden müssen.

A) Identifizieren Sie die Blutungsquelle und stillen Sie sie so schnell wie möglich. In vielen Fällen bedeutet dies, dass dringend Hilfe von anderen Klinikern angefordert werden muss, z. B. von einem Chirurgen im Falle einer wahrscheinlichen chirurgischen Blutung oder von einem Gastroenterologen im Falle einer größeren GI-Blutung. Die Identifizierung der Blutungsquelle muss zur gleichen Zeit erfolgen wie die Vorbereitung und Wiederbelebung des Patienten (#2). Denken Sie daran, dass bei einer akuten Blutung (ohne Flüssigkeitszufuhr) der Hämatokrit/Hämoglobinwert nicht abnehmen wird.

B) Die Vorbereitung auf die Bluttransfusion/Flüssigkeitswiederbelebung umfasst Folgendes:

• Stellen Sie sicher, dass ein adäquater IV-Zugang vorhanden ist (periphere IVs mit großem Durchmesser können in einigen Fällen besser sein als zentrale Venenkatheter mit kleinerem Durchmesser).

• Legen Sie einen intraarteriellen Katheter, falls nicht bereits vorhanden. Denken Sie daran, dass Sie von vielen Venenkathetern venöses Blut zur Bestimmung von Hämoglobin/Hämatokrit, Kalziumlaktat und anderen Tests abnehmen können, bis ein arterieller Katheter verfügbar ist.

• Stellen Sie sicher, dass mindestens ein Flüssigkeitswärmer angeschlossen ist, um Blutprodukte und andere Flüssigkeiten zu erwärmen. Je nach Einrichtung und Ausmaß der Blutung kann es ratsam sein, einen Level One oder Belmont Rapid Infuser einzurichten. Idealerweise sollte auch eine konvektive Erwärmung verwendet werden.

• Rufen Sie die Blutbank/Transfusionsdienste an und teilen Sie ihnen mit, dass Sie einen Patienten mit massiven Blutungen betreuen und ihnen Blutproben und Blutanforderungen schicken werden.

• Senden Sie, falls noch nicht vorhanden/erledigt, eine Blutgruppe und ein Screening.

• Wenn der Patient einen akut lebensbedrohlichen Blutverlust hat und kreuzungsangepasstes Blut nicht sofort verfügbar ist, bitten Sie die Blutbank um die Zusendung von Notfallblut (Typ O) oder typenspezifischem (aber nicht kreuzungsangepasstem) Blut. Fordern Sie die Kreuzprobe für eine angemessene Anzahl von Blutprodukten an. In manchen Fällen sind dies 6 Einheiten Erythrozyten, 4 Einheiten FFP und 1 Pherese- oder Multipack Thrombozyten. Die angeforderte Anzahl hängt jedoch von vielen Faktoren ab. Wenn der Patient beispielsweise eine bekannte Thrombozytopenie hat, kann es ratsam sein, mehr Thrombozyten anzufordern. Oder wenn es eine größere chirurgische Blutungsquelle gibt (z. B. eine Aortenverletzung), kann es sinnvoll sein, mehr Erythrozyten (z. B. 10 Einheiten) anzufordern. Oder wenn bekannt ist, dass der Patient einen erheblichen Mangel an Blutgerinnungsfaktoren aufweist, kann es ratsam sein, mehr FFP und/oder Kryopräzipitat anzufordern. In letzter Zeit gibt es in der Trauma-Fachwelt Interesse an einem Verhältnis von 1:1 zwischen FFP und Erythrozyten bei Massivtransfusionen, aber der Nutzen dieser Strategie ist noch nicht erwiesen.

• Senden Sie statistische Laborwerte (CBC, Chem7, PT, PTT, Fibrinogen) ab, da Veränderungen dieser Werte im Laufe der Zeit hilfreich sein können. Es wird jedoch anerkannt, dass die Transfusion in vielen Fällen empirisch erfolgt, da Entscheidungen getroffen werden müssen, bevor alle geeigneten Laborergebnisse vorliegen. In der Anfangsphase kann es sinnvoll sein, in den ersten 1 bis 2 Stunden häufige Laborkontrollen (z. B. alle 30-60 Minuten) durchzuführen.

C) In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, die Luftröhre des Patienten mit einem ETT zu intubieren (z. B. wenn der Patient sehr instabil ist und direkt in den OP gebracht wird). Allerdings kann die Laryngoskopie/Intubation an sich schädlich sein, wenn Sedativa/Hypnotika verabreicht werden, da viele dieser Medikamente die Herzleistung und den Blutdruck senken. Ziehen Sie die Verwendung von Ketamin in Erwägung, wenn eine Intubation in dieser Situation erforderlich ist. Außerdem wird nach der Intubation in der Regel eine Überdruckbeatmung durchgeführt, die den venösen Rückfluss verringert und das Herzzeitvolumen und den Blutdruck senken kann. Daher kann es in manchen Fällen besser sein, den Patienten nicht zu intubieren, wenn es nicht als notwendig erachtet wird. In den meisten Fällen sollte ein Foley-Harnkatheter gelegt werden.

D) In den meisten Fällen von massiven Blutungen ist es hilfreich, häufige arterielle Blutgasanalysen durchzuführen (z. B. alle 30 Minuten in den ersten zwei Stunden). Die meisten dieser Patienten werden eine metabolische Azidose entwickeln, und die Azidämie kann entweder durch eine erhöhte Minutenbeatmung und/oder die Verabreichung von Natriumbicarbonat korrigiert werden. Die Verabreichung von Natriumbicarbonat ist jedoch umstritten, da es einige Hinweise darauf gibt, dass eine Azidämie in dieser Situation für den Patienten von Vorteil sein kann. Einige Kliniker korrigieren die Azidämie erst, wenn der pH-Wert unter etwa 7,2 liegt. Die Beurteilung von Kalium und ionisiertem Kalzium anhand der ABG ist ebenfalls wichtig, da die Verabreichung älterer Erythrozyten zu einer Hyperkaliämie führen kann und die Verabreichung von zitrierten Erythrozyten die Werte des ionisierten Kalziums senken kann. Bei einer schnellen Verabreichung von FFP (z. B. 500 ml über 30 Minuten) sinkt das ionisierte Kalzium deutlich ab und sollte gemessen und gegebenenfalls ergänzt werden.

Die Verabreichung von rekombinantem Faktor VIIa kann gegebenenfalls in Betracht gezogen werden. Seine Verwendung sollte jedoch kein Ersatz für die routinemäßige Verabreichung von Erythrozyten und Komponenten (FFP, Thrombozyten, Kryo) sein.

Diagnose

NA

Pathophysiologie

NA

Epidemiologie

NA

Besondere Überlegungen für Pflegepersonal und Angehörige anderer Gesundheitsberufe.

Wie oben beschrieben, spielen aufgrund des hohen Arbeitsaufwands bei der Diagnose und Behandlung von massiven Blutungen Krankenschwestern und -pfleger sowie medizinisches Hilfspersonal (z. B., Techniker) eine wichtige Rolle bei diesem medizinischen Notfall. Ihre Bedeutung kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Zu diesem Zweck ist es hilfreich, wenn Krankenhäuser, einschließlich Operationssäle und Intensivstationen, Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von massiven Blutungen entwickeln.

Was ist die Evidenz?

NA