Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Einige Staaten verlangen von den Krankenversicherern, dass sie mit jedem Arzt und bestimmten anderen Leistungserbringern Verträge abschließen, die bereit sind, sich an die Vertragsbedingungen der Versicherer zu halten, einschließlich der Gebührenordnung der Versicherer. Diese Gesetze werden als „Any Willing Provider“-Gesetze (AWP) bezeichnet.

Gesundheitsversicherer haben lange Zeit argumentiert, dass das Bundesgesetz über die Sicherheit des Ruhestandseinkommens (Employee Retirement Income Security Act, ERISA) die Durchsetzung der AWP-Gesetze gegen Versicherer ausschließt, die Krankenversicherungsschutz im Rahmen von Sozialleistungsplänen anbieten, da ERISA die Leistungen für Arbeitnehmer regelt. Im April 2003 entschied der Oberste Gerichtshof der USA in der Rechtssache Kentucky Association of Health Plans v. Miller jedoch, dass die AWP-Gesetze von Kentucky vom Bundesvorrecht ausgenommen sind, da diese Gesetze das Versicherungswesen regeln. Der Gerichtshof gab auch einen neuen Test bekannt, mit dem festgestellt werden kann, wann ein staatliches Gesetz eine Versicherung regelt, so dass es vor dem ERISA-Vorbehalt geschützt ist.

A. Der Fall

Das Fazit der Entscheidung der Kentucky Association lautet, dass die einzelnen Bundesstaaten von den Krankenversicherern tatsächlich verlangen können, „jeden willigen Anbieter“ in ihre Panels aufzunehmen, wenn der Anbieter die Bedingungen des Plans erfüllt.

Die Versicherer hatten argumentiert, dass die AWP-Gesetze durch ERISA, das Bundesgesetz, das die Leistungspläne für Arbeitnehmer regelt, ausgeschlossen sind. Genauer gesagt, ERISA ersetzt alle staatlichen Gesetze, die sich auf Sozialversicherungspläne „beziehen“, es sei denn, das staatliche Gesetz regelt das Versicherungs-, Bank- oder Wertpapierwesen. Die Versicherer argumentierten, die AWP-Gesetze bezögen sich auf Gesundheitspläne für Arbeitnehmer und regulierten keine Versicherungen, so dass sie unter das Präemptivgesetz fielen.

Zunächst argumentierten die Versicherer, die AWP-Gesetze regulierten keine Versicherungen, weil die Gesetze auch Gesundheitsdienstleister regulierten, die sich um die Bildung exklusiver Anbieternetze bemühten. Es überrascht nicht, dass der Gerichtshof entschied, dass Versicherungsvorschriften Auswirkungen außerhalb der Versicherungsbranche haben können und dennoch als Gesetze, die das Versicherungswesen regeln, vom ERISA-Vorbehalt ausgenommen sind.

Die Versicherer argumentierten auch, dass die AWP-Gesetze das Versicherungswesen nicht regeln, weil die Gesetze nicht die Bedingungen der Versicherungspolicen kontrollieren, sondern sich stattdessen auf die Beziehung zwischen Versicherern und Leistungserbringern konzentrieren. Der Oberste Gerichtshof entschied, dass die AWP-Gesetze das Recht zur Ausübung des Versicherungsgeschäfts an Bedingungen knüpften und die Risikopooling-Vereinbarung zwischen dem Versicherer und dem Versicherten wesentlich beeinflussten und daher das Versicherungswesen regulierten, auch wenn die Gesetze nicht die spezifischen Bedingungen der Versicherungspolicen betrafen.

B. Der neue Test

Der Oberste Gerichtshof nutzte seine Entscheidung in der Rechtssache Kentucky Association auch, um eine Änderung des Tests anzukündigen, mit dem bestimmt wird, ob ein staatliches Gesetz das Versicherungswesen reguliert. Zuvor hatte der Gerichtshof einen Test angewandt, bei dem zunächst geprüft wurde, ob das fragliche Gesetz nach dem gesunden Menschenverstand das Versicherungswesen regelt, und dann anhand von drei Faktoren festgestellt, ob das Gesetz das Versicherungsgeschäft nach dem McCarran-Ferguson Act regelt, einem Bundesgesetz, das den Bundesstaaten die Regelung des Versicherungswesens überlässt.

Der Drei-Faktoren-Test nach dem McCarran-Ferguson Act (ob die Praxis das Risiko des Versicherungsnehmers überträgt oder streut; ob die Praxis ein integraler Bestandteil der Vertragsbeziehung zwischen dem Versicherer und dem Versicherten ist; und ob die Praxis auf Unternehmen innerhalb der Versicherungsbranche beschränkt ist) war bereits 1999 durch eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward) in Frage gestellt, in der der Gerichtshof feststellte, dass nicht alle drei Faktoren vorhanden sein müssen, um festzustellen, dass ein staatliches Gesetz das Versicherungswesen regelt.

Jedoch boten weder die frühere Entscheidung des Obersten Gerichtshofs noch spätere Entscheidungen Klarheit darüber, wie viele der drei Faktoren erfüllt sein müssen, wie eindeutig die Faktoren erfüllt sein müssen und ob das staatliche Gesetz selbst oder das durch das staatliche Gesetz geregelte Verhalten der richtige Untersuchungsgegenstand ist.

In Anerkennung dieser Schwierigkeiten erklärte der Oberste Gerichtshof in der Kentucky Association, dass er einen „klaren Bruch“ mit dem Drei-Faktoren-Test vornehme. Stattdessen beschrieb der Gerichtshof den neuen Test zur Feststellung, ob ein staatliches Gesetz die Versicherung ausreichend regelt, um vom ERISA-Vorbehalt verschont zu bleiben, als zwei Anforderungen: „Erstens muss das staatliche Gesetz speziell auf Unternehmen ausgerichtet sein, die im Versicherungswesen tätig sind, und zweitens muss das staatliche Gesetz die Risikopooling-Vereinbarung zwischen dem Versicherer und dem Versicherten wesentlich beeinträchtigen.“

Das Gericht stellte fest, dass die AWP-Gesetze von Kentucky beide Anforderungen erfüllten, so dass die Gesetze vor dem Vorrang des ERISA geschützt waren und gegen die Versicherer durchgesetzt werden konnten.

C. Die möglichen Auswirkungen

Die Entscheidung der Kentucky Association wird sich wahrscheinlich sowohl auf die Versicherer als auch auf die Leistungserbringer auswirken und kann letztlich die Kosten der Gesundheitsversorgung beeinflussen. Leistungserbringer, die aus exklusiven Netzen ausgeschlossen wurden, können möglicherweise gleichberechtigt mit Netzanbietern teilnehmen und so ihr Patientenaufkommen und ihre Einnahmen erhöhen. Auf der anderen Seite können Anbieter, die an exklusiven Netzen teilgenommen haben, feststellen, dass ihr Patientenaufkommen und ihre Einnahmen zurückgehen.

Versicherer, die sich auf exklusive Netze verlassen haben, können feststellen, dass ihre Verwaltungskosten steigen, wenn die Zahl der Anbieter, die Anträge einreichen, zunimmt, und dass Anbieter, die früher bereit waren, niedrigere Erstattungssätze im Austausch für ein höheres Patientenaufkommen zu akzeptieren, nicht mehr bereit sind, die niedrigeren Sätze zu akzeptieren.

Die Versicherer könnten sich auch anderen Methoden zuwenden, um einige der Qualitäts- und Kostenkontrollen zu erreichen, die ihrer Ansicht nach mit exklusiven Netzen einhergingen, wie z. B. die Auferlegung anspruchsvollerer Zulassungskriterien oder die Festlegung von Erstattungssätzen auf der Grundlage von Qualitäts- oder Ergebnisbewertungen. Schließlich könnte die Entscheidung der Kentucky Association Staaten, die derzeit keine AWP-Gesetze haben, dazu ermutigen, deren Einführung in Erwägung zu ziehen.

Maryland ist einer der Staaten, die derzeit kein AWP-Gesetz haben, obwohl Versicherer, HMOs und andere Gesundheitspläne (zusammenfassend Träger) jedem Anbieter erlauben müssen, sich um die Aufnahme in ein Anbieterpanel zu bewerben. Ein Träger ist verpflichtet, den Antrag eines Anbieters innerhalb bestimmter Fristen zu bearbeiten, und darf einen Antrag nicht aufgrund von Geschlecht, Rasse, Alter, Religion, nationaler Herkunft, Behinderung oder der Art oder Anzahl von Einsprüchen, Beschwerden oder Klagen, die der Anbieter zuvor eingereicht hat, ablehnen. Allerdings darf ein Träger einen Antrag ablehnen, wenn bereits eine ausreichende Zahl ähnlich qualifizierter Anbieter in seinem Anbieterpanel vorhanden ist.

Das Gesetz von Maryland sieht auch vor, dass, wenn ein Gruppengesundheitsplan Versicherungsschutz über eine HMO anbietet, die HMO den Gruppenmitgliedern eine Point-of-Service-Option anbieten muss, die es den Versicherten ermöglicht, Dienstleistungen außerhalb des Anbieterpanels der HMO in Anspruch zu nehmen. Versicherte, die sich für die Point-of-Service-Option entscheiden, müssen unter Umständen eine höhere Prämie zahlen und unterliegen möglicherweise anderen Kostenbeteiligungsanforderungen als Versicherte, die sich für die HMO-Versorgung entscheiden.