MRT-Nachuntersuchung von posttraumatischen Knochenbrüchen des Knies in der Allgemeinpraxis : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Diskussion

Unseres Wissens ist unsere Studie die erste strukturierte prospektive Nachuntersuchung von mittels MRT entdeckten posttraumatischen Knochenprellungen. Die mediane Heilungszeit der Patienten mit Knochenprellungen betrug 42,1 Wochen, und die Heilungszeit war bei Vorliegen einer Osteoarthritis und einer größeren Anzahl von anfänglichen Knochenprellungen länger. Die Abheilung der einzelnen Knochenprellungen hängt mit dem Vorhandensein von Arthrose, dem Alter und der Art der Knochenprellung zusammen. Begleitende Knieläsionen, Geschlecht, Fettleibigkeit, Arbeitsbelastung, Sportbelastung, Lokalisation und Schweregrad der Knochenprellung standen nicht im Zusammenhang mit dem natürlichen Verlauf der Knochenprellung.

Größere Version anzeigen (157K)

Abb. 3A -57-jährige Frau mit allmählicher Auflösung einer subkortikalen Fraktur. Koronale T2-gewichtete, fettunterdrückte Bilder (TR/TE, 12/3.700; Fettsättigung; Schnittdicke, 3 mm; Sichtfeld, 180 × 135 mm; Matrix, 385 × 224) zeigen eine allmähliche Auflösung des Knochenprellers (subkortikale Fraktur) im Laufe der Zeit von der Ausgangssituation (A) bis zur 3-wöchigen Nachuntersuchung (B) und zur 9-wöchigen Nachuntersuchung (C).

Großansicht (144K)

Abb. 3B -57-jährige Frau mit allmählicher Auflösung einer subkortikalen Fraktur. Koronale T2-gewichtete, fettunterdrückte Bilder (TR/TE, 12/3.700; Fettsättigung; Schnittdicke, 3 mm; Sichtfeld, 180 × 135 mm; Matrix, 385 × 224) zeigen eine allmähliche Auflösung des Knochendrucks (subkortikale Fraktur) im Laufe der Zeit von der Ausgangssituation (A) bis zur 3-Wochen-Nachuntersuchung (B) und zur 9-Wochen-Nachuntersuchung (C).

Großansicht (140K)

Abb. 3C -57-jährige Frau mit allmählicher Auflösung einer subkortikalen Fraktur. Koronale T2-gewichtete, fettunterdrückte Bilder (TR/TE, 12/3.700; Fettsättigung; Schnittdicke, 3 mm; Sichtfeld, 180 × 135 mm; Matrix, 385 × 224) zeigen eine allmähliche Auflösung des Knochendrucks (subkortikale Fraktur) im Laufe der Zeit von der Ausgangssituation (A) bis zur 3-wöchigen Nachuntersuchung (B) und zur 9-wöchigen Nachuntersuchung (C).

In der Vergangenheit wurde über die Zeit bis zum Abklingen von Knochenprellungen diskutiert. Eine frühe Studie zu diesem Thema legte nahe, dass sich Knochenprellungen innerhalb von 12 Wochen nach der akuten Verletzung auflösen, während neuere Studien gezeigt haben, dass Knochenprellungen viel länger bestehen können. In den verfügbaren Follow-up-Studien zu Knochenprellungen beschränkt sich das Follow-up fast immer auf eine MRT-Untersuchung. Nur Bretlau et al. verwendeten zwei Nachuntersuchungen und zeigten, dass nach einer längeren Nachuntersuchung eine weitere Heilung möglich ist. Ein Vergleich der Studienergebnisse ist aufgrund der unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträume und der zum Nachweis von Knochenläsionen verwendeten Techniken schwierig. In keiner der Studien wurde eine strukturierte Nachuntersuchung durchgeführt.

Wir sind uns bewusst, dass die in unserer Studie berechnete mediane Heilungszeit kein exaktes Maß ist. Die Zeit zwischen den Nachuntersuchungen war nicht einheitlich. Der Grund für die Durchführung von Nachuntersuchungen etwa 3 Wochen, 10 Wochen, 6 Monate und 1 Jahr nach der ersten Untersuchung war, dass dieser Zeitplan eine genaue Überlebensanalyse ermöglichen sollte, bei der sowohl die sich schnell auflösenden Läsionen als auch die sich langsamer auflösenden Läsionen berücksichtigt werden. Darüber hinaus hielten wir es für wichtig, die Compliance der Patienten so hoch wie möglich zu halten. Hätten wir zusätzliche Scans nach 9 Monaten durchgeführt, wäre die berechnete mediane Heilungszeit vielleicht noch genauer gewesen; da jedoch nur sechs Patienten (sieben Läsionen) in unserem Datensatz blaue Flecken hatten, die in diesem Zeitraum eindeutig abklangen, hätten zusätzliche Nachuntersuchungen die berechnete Heilungszeit wahrscheinlich nicht wesentlich beeinflusst. Die Zensierung könnte eine gewisse Ungenauigkeit in der geschätzten Heilungszeit verursacht haben, dürfte aber keine größeren Auswirkungen gehabt haben.

Größere Version anzeigen (135K)

Abb. 4A -31-jähriger Mann mit schnell abklingender Knochenprellung, retikulärer Läsionstyp. Koronale T2-gewichtete fettunterdrückte Bilder (TR/TE, 12/3.700; Fettsättigung; Schnittdicke, 3 mm; Sichtfeld, 180 × 135 mm; Matrix, 385 × 224) zeigen eine schnelle Auflösung des Bone Bruise vom Ausgangswert (A) bis zur 3-wöchigen Nachuntersuchung (B) und zur 9-wöchigen Nachuntersuchung (C).

Großansicht (131K)

Abb. 4B -31-jähriger Mann mit rascher Auflösung der Knochenprellung, retikulärer Läsionstyp. Koronale T2-gewichtete fettunterdrückte Bilder (TR/TE, 12/3.700; Fettsättigung; Schnittdicke, 3 mm; Sichtfeld, 180 × 135 mm; Matrix, 385 × 224) zeigen eine schnelle Auflösung des Bone Bruise vom Ausgangswert (A) bis zur 3-Wochen-Nachuntersuchung (B) und zur 9-Wochen-Nachuntersuchung (C).

Großansicht (134K)

Abb. 4C -31-jähriger Mann mit rascher Auflösung der Knochenprellung, retikulärer Läsionstyp. Koronale T2-gewichtete fettunterdrückte Bilder (TR/TE, 12/3.700; Fettsättigung; Schnittdicke, 3 mm; Sichtfeld, 180 × 135 mm; Matrix, 385 × 224) zeigen eine schnelle Auflösung des Bone Bruise vom Ausgangswert (A) bis zur 3-Wochen-Nachuntersuchung (B) und zur 9-Wochen-Nachuntersuchung (C).

Heilung wurde definiert als das vollständige Fehlen von Bone-Bruise-Läsionen bei einem Patienten bei der Nachuntersuchung. Kleine Restläsionen, die in der täglichen Praxis möglicherweise ignoriert oder übersehen werden, wurden ebenfalls gezählt. Wir beschlossen, diese kleinen, unbedeutend aussehenden Läsionen nicht auszuschließen (ein Ausschluss würde zu einer kürzeren Heilungszeit führen), da wir an der vollständigen Heilung der Patienten interessiert waren.

Wir stellten die Hypothese auf, dass die getesteten unabhängigen Variablen mit der natürlichen Heilung eines Bone Bruise zusammenhängen könnten. Eine weitere potenziell wichtige Variable – das Behandlungsprotokoll – wurde jedoch nicht getestet. Der Hauptgrund dafür war, dass wir eine Beobachtungsstudie durchgeführt haben. Die 47 Allgemeinmediziner, die an unserer Studie teilnahmen, verwendeten ihre eigenen Behandlungsstrategien, was einen Vergleich der Patienten erschwerte. Die Allgemeinmediziner wurden nicht über die MRT-Ergebnisse informiert, und wir wollten uns nicht in ihre Behandlungsstrategien einmischen. Die Wahl der Behandlung wird wahrscheinlich durch die Schwere der Beschwerden beeinflusst (umgekehrte Kausalität). Verlässliche Informationen über die Wirkung einer Behandlung (z. B. Belastungsreduktion) können nur durch eine Interventionsstudie gewonnen werden.

Wir haben unsere Überlebensanalysen auf Patientenebene durchgeführt. Ähnliche Überlebensanalysen zur Auflösung einzelner Bone Bruises ergaben (nicht überraschend) eine geringere mediane Zeit bis zur Auflösung (33 Wochen); wir sind jedoch der Ansicht, dass diese letztere Größe klinisch nicht aussagekräftig ist. Außerdem berücksichtigt diese Überlebensanalyse nicht die Korrelation zwischen mehreren Läsionen in einem Knie.

Der Ausgangsschweregrad eines Blutergusses schien keinen signifikanten prognostischen Wert zu haben. Wir sind uns bewusst, dass unsere Messungen des Bone-Bruise-Volumens nur eine Annäherung an das tatsächliche Bone-Bruise-Volumen darstellen. Andere haben eine computergestützte Methode zur Quantifizierung des Knochenmarködems beschrieben. Obwohl es sich dabei um eine genauere Quantifizierungstechnik mit einer geringen Intraobserver-Variation handelt, hat sich diese Methode für den klinischen Einsatz als zu zeitaufwändig erwiesen. In unserer Studie haben wir den Schweregrad der Knochenprellung nach dem prozentualen Anteil des betroffenen Knochenvolumens eingestuft. Dies erwies sich als schnelle Methode mit guter Reproduzierbarkeit (κ = 0,95-1,00) und kann zum Vergleich des Schweregrads von Bone Bruise bei einzelnen Patienten verwendet werden. Für statistische Zwecke (kleine Gruppen in den schwereren Kategorien) haben wir den Schweregrad der Knochenprellung in leichte (< 25 % Volumen) und schwere (≥ 25 %) Beteiligung unterteilt. Die schwerste Kategorie (> 75% Volumenbeteiligung) scheint eine längere Heilungszeit zu haben, aber dies konnte aufgrund der kleinen Gruppen nicht zuverlässig getestet werden.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Heilung von Knochenprellungen hauptsächlich mit dem Vorhandensein von Osteoarthritis zusammenhängt. Frühere Studien haben einen Zusammenhang zwischen Osteoarthritis und dem Knochenmarködemmuster beschrieben. In unserer früheren Studie zu den Determinanten von Knochenprellungen (Boks SS et al., unveröffentlichte Daten) haben wir gezeigt, dass die Prävalenz von Knochenprellungen bei Osteoarthritispatienten höher ist (multivariate Analysen: OR, 3,3 ). Bei osteoarthritischen Patienten könnten die Knochenprellungen bereits vorher vorhanden gewesen sein und sich durch das Trauma verschlimmert haben. Andererseits können Bone Bruises aufgrund einer verringerten Knorpeldicke (und damit einer verminderten Absorption von Druckkräften) oder einer veränderten subchondralen Knochenqualität länger bestehen bleiben. Das Design unserer Studie erlaubte es uns nicht, die Kausalität zu beweisen.

Wir stellten fest, dass nicht alle Läsionen bei einem Patienten genau gleich schnell abheilen. Daher war ein Einfluss der Anzahl der Bone Bruises auf die Heilungszeit zu erwarten; je höher die Anzahl, desto wahrscheinlicher ist es, dass es sich um eine langsam abheilende Läsion handelt.

Wir stellten fest, dass der univariate Effekt der Osteoarthritis und der Anzahl der Bone Bruises auf die Heilungszeit in multivariaten Analysen verloren ging. Dies deutet darauf hin, dass es einen Störfaktor gab. Post-hoc-Analysen zeigten, dass es auch eine Effektmodifikation (oder Interaktion) zu geben schien; bei Teilnehmern mit Osteoarthritis war der Effekt der Anzahl der Läsionen größer als bei Teilnehmern ohne Osteoarthritis. Die Interpretation dieser Post-hoc-Analysen wird durch die geringe Anzahl der Teilnehmer in den verschiedenen Gruppen erschwert.

Die Heilungszeit war bei einem Patienten mit einer assoziierten Kreuzband- oder Meniskusverletzung leicht verlängert, aber der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Dieses Ergebnis stimmt mit einer früheren Studie von Davies et al. überein.

Die Art des Blutergusses schien einen prognostischen Wert zu haben (OR bei der 6-monatigen Nachuntersuchung, 0,2 für netzartige Läsionen). Dies stimmt mit den Ergebnissen einer systematischen Übersichtsarbeit über die Nachuntersuchung von MRT-erkannten posttraumatischen Knochenprellungen überein. In dieser Übersichtsarbeit wurde eine durchweg gute Prognose für retikuläre Läsionen beschrieben, während die Prognose für geografische Läsionen in den einzelnen Studien unterschiedlich ausfiel. Bei der Nachbeobachtung nach 12 Monaten wiesen retikuläre Läsionen wiederum geringere ORs auf, aber der Unterschied zwischen den Läsionstypen war statistisch nicht signifikant.

Für die tägliche Praxis ist es wichtig zu erkennen, dass Knochenprellungen eine relativ lange Zeit brauchen, um sich aufzulösen (länger als in den ersten Studien zu diesem Thema angenommen). Die Prognose wird vor allem durch das Vorhandensein einer Arthrose beeinflusst, aber auch die Art des Blutergusses und das Alter scheinen einen prognostischen Wert zu haben.

Zukünftige Studien müssen feststellen, ob das Vorhandensein eines Blutergusses mit klinischen Symptomen wie Schmerzen zusammenhängt. Darüber hinaus sollte die Langzeitprognose dieser Läsionen bestimmt werden, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf dem darüber liegenden Knorpel liegt. Histopathologische Studien haben eine tiefgreifende Auswirkung des Traumas auf den Knorpelstoffwechsel gezeigt. Die Knorpeloberfläche könnte eine Chondrolyse und ein Absterben in Abhängigkeit von der einwirkenden Kraft und ihrer Verteilung erfahren; dies kann zu einer vorzeitigen Degeneration führen, selbst wenn kein anderes erhebliches Weichteiltrauma vorliegt. Wenn das Vorhandensein einer Knochenprellung mit klinischen Symptomen oder einer schlechteren Langzeitprognose verbunden ist, scheinen Studien über die Wirkung verschiedener Behandlungsstrategien angebracht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die geschätzte mediane Heilungszeit bei unseren Patienten mit posttraumatischen Knochenprellungen im Knie 42,1 Wochen betrug. Die Prognose wird insbesondere durch das Vorhandensein einer Arthrose beeinflusst, aber auch das Alter, die Art der Knochenprellung und die Anzahl der Knochenprellungen haben einen prognostischen Wert.