Neue Richtlinien für die endoskopische Lokalisierung der Arteria ethmoidalis anterior: A Cadaveric Study
DISCUSSION
Die Arteria ethmoidalis anterior ist ein wichtiger Orientierungspunkt für die Fovea ethmoidalis und die Basis der Fossa cranialis anterior. Sie trennt die frontale Recessus anterior von der anterioren Ethmoidalzelle posterior am vorderen Dach der Fossa nasi. Die obere Begrenzung der frontalen Vertiefung fällt nach hinten in einem Winkel von 15° ab und wird an der Kreuzung mit der Fovea ethmoidalis eher horizontal. Unmittelbar hinter der Einmündung quert die Arteria ethmoidalis anterior die mediale Orbitawand bis zur Einmündung der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa und der cribriformen Platte.
Bei der endoskopischen Frontoethmoidektomie ist die Lokalisierung der Arteria ethmoidalis anterior ein wichtiger Schritt, bevor die weitere Dissektion genau, sicher und zuverlässig durchgeführt werden kann. Die Alternative besteht darin, die frontale Aussparung oder das Ostium des Sinus frontalis zu identifizieren, was selbst mit Hilfe einer Sinussonde schwierig sein kann. Die endoskopische Lokalisierung der Arteria ethmoidalis anterior, die als Orientierungspunkt für die Schädelbasis und das Ethmoidal-Dach dient, wurde von Kennedy befürwortet. 2
Die ursprünglich von Stammberger 3 beschriebene Technik zur Lokalisierung der Arteria ethmoidalis anterior nutzt die obere Begrenzung der vorderen Wand der Bulla ethmoidalis, die als oberer Anhaltspunkt für die Verbindung der hinteren Wand der frontalen Vertiefung mit dem Dach der vorderen Ethmoidalzelle dient. Die Arterie liegt 1 bis 2 mm hinter dieser Verbindung zur Schädelbasis. Die Position der Arteria ethmoidalis anterior im Siebbeinkanal liegt jedoch einige Millimeter höher als die Höhe der Kribriformplatte. Auf dem Weg vom Siebbeinkanal in die Fossa olfactoria passiert die Arterie intrakraniell eine von der Lamina lateralis und der Platte cribriformis gebildete Verbindungsstelle. Diese potenziell fragile knöcherne Verbindung ist anfällig für Traumata, die zu einem Liquorverlust führen können. Eine Verletzung der Arteria ethmoidalis führt zu starken Blutungen und kann auch zu einem chirurgischen Notfall am Auge führen, wenn sich infolge der Retraktion der gerissenen Arterie in die Augenhöhle rasch ein orbitales Hämatom bildet. Aus diesen Gründen wird die chirurgische Exploration der Arteria ethmoidalis anterior mit großer Vorsicht durchgeführt, und in der Praxis muss unter Umständen eine begrenzte Dissektion vorgenommen werden, um die Arteria ethmoidalis anterior vor Schäden zu bewahren und größere Komplikationen zu vermeiden.
Anatomieatlanten und Kadaverstudien wie die von Becker 4 unter Verwendung von Kadaverkopfschnitten sind nützliche Referenzmaterialien, die die Beziehung der Arteria ethmoidalis anterior zum Recessus frontalis und den vorderen ethmoidalen Luftzellen visuell darstellen. Alle diese visuellen Darstellungen haben den Nachteil, dass sie bei der endoskopischen Dissektion nicht direkt angewendet werden können, zumal die Morphologie der dazwischen liegenden normalen oder erkrankten vorderen Siebbeinzellen variabel sein kann.
Ohnishi und Yanagisawa 5 zeigten die endoskopische Anatomie der Arteria ethmoidalis anterior anhand des endoskopischen Erscheinungsbildes der vorderen Schädelbasis nach Frontoethmoidektomie, aber es war unklar, wie viele Fälle zusammengetragen wurden und wie die Arterie sicher erreicht und freigelegt wurde. Eine klassische Studie zur Anatomie der Arteria ethmoidalis von Kirchner et al.6 basierte auf der Dissektion der Schädelbasis an einer Leiche über einen kranialen Zugang zur Orbita; ihre Ergebnisse waren hauptsächlich für die transorbitale Ligatur der Arteria ethmoidalis nützlich und nicht auf die endoskopische Sinus-Chirurgie anwendbar. Im Gegensatz dazu wird in unserer Studie eine einfache Technik beschrieben, die ein geeignetes Lineal und die Ausrichtung des endoskopischen Schafts an einfachen Landmarken zur endoskopischen Lokalisierung der A. ethmoidalis anterior beinhaltet. Diese Technik ist potenziell nützlich in der klinischen Umgebung.
Diese Studie hat gezeigt, dass sich die Arteria ethmoidalis anterior auf beiden Seiten in einem mittleren Abstand von 21 mm von der vorderen Nasenmuschel-Axilla befindet und dass der Unterschied zwischen den Geschlechtern vernachlässigbar ist. Der kürzeste gemessene Abstand zwischen diesen beiden Stellen betrug 17 mm auf der rechten Seite und 18 mm auf der linken Seite, obwohl der mittlere Abstand auf beiden Seiten 20 mm betrug. Darüber hinaus kann die Lage der Arterie anhand ihres Abstands vom superomedialen Rand des Nasenlochs (zwischen der medialen und lateralen Crura) bestimmt werden, der im Durchschnitt 62 bis 64 mm betrug. Dieser mittlere Abstand betrug 61 mm auf der rechten Seite und 63 mm auf der linken Seite bei den weiblichen Tieren, und die Mittelwerte lagen bei 64 mm bzw. 65 mm bei den männlichen Tieren. Somit betrug die intersexuelle Variation für diesen mittleren Abstand bis zu 4 mm. Die interindividuelle Variation bei diesem Abstand betrug bis zu 18 mm. Dieser Abstand betrug nicht weniger als 60 mm, abgesehen von der einzigen Ausnahme bei einer 90-jährigen weiblichen Leiche. Im Allgemeinen betrug das Verhältnis zwischen dem von der Arteria ethmoidalis anterior zur mittleren Nasenmuschelaxilla gemessenen Abstand und dem von der Arterie zum Nasenlochrand gemessenen Abstand ungefähr 1 zu 3.
Die größtmögliche interindividuelle Variation trat bei der Abstandsmessung zwischen der Arterie und dem Nasenlochrand auf (bis zu 18 mm); die Abstandsmessung zwischen der Arterie und der vorderen Nasenmuschelaxilla zeigte eine geringere Variation (bis zu 8 mm). Die intraindividuelle Variation für den letztgenannten Abstand zwischen den beiden Seiten betrug weniger als 2 mm mit zwei Ausnahmen (Kadaver 13 und 19), die einen Unterschied von 3 mm aufwiesen. Daher sollte die Abstandsmessung zwischen der Arterie und der vorderen Nasenmuschelaxilla in der klinischen Praxis sinnvoller sein. Diese Messabweichungen, so gering sie auch sein mögen, sind nach wie vor von Bedeutung, und bei der Präparation der vorderen Nasenmuschelregion ist weiterhin große Vorsicht geboten. Die visuelle Erkennung der endoskopischen Strukturen sollte weiterhin der Standard sein, um zu bestimmen, wie bei der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie vorzugehen ist.
Im Verlauf dieser Leichensektionen wurde festgestellt, dass die vordere Arteria ethmoidalis, die vordere Nasenmuschelaxilla und der superomediale Rand des Nasenlochs auf einer geraden Linie lagen. Diese Entdeckung war bei der endoskopischen Suche nach der Arteria ethmoidalis anterior äußerst hilfreich, da sie die Orientierung bei der Frontoethmoidektomie verbesserte. Die lineare Beziehung zwischen diesen drei Strukturen hilft dabei, die Position der vorderen Siebbeinarterie zu bestimmen.
Wenn der Schaft des Endoskops am oberen Nasenlochrand, aber weit unterhalb des oberen Randes der vorderen Nasenmuschelaxilla aufliegen würde, wäre es sehr wahrscheinlich, dass die Spitze des Endoskops auf andere Strukturen wie die hintere Siebbeinarterie hinter der vorderen Siebbeinarterie gerichtet wäre. Die lineare Beziehung ist besonders nützlich, wenn die Arteria ethmoidalis den Siebbeinkanal innerhalb des Siebbeindaches eher unmerklich durchquert und keine Dehiszenz aufweist oder innerhalb eines Mesenteriums oder sogar ohne einen erkennbaren erhabenen Knochenkamm. Es muss jedoch auch betont werden, dass die Dissektionen in dieser Studie ausschließlich in der chinesischen Bevölkerung durchgeführt wurden und eine Extrapolation dieser Daten auf andere ethnische Gruppen nicht angenommen werden sollte.
Die Erfahrung dieser und anderer Studien hat gezeigt, dass die vordere Ethmoidalarterie in ihrer Größe variieren oder ganz fehlen kann (obwohl der letztere Fall in dieser Serie nicht vorkam). Außerdem kann es unmöglich sein, die Arteria ethmoidalis anterior zu identifizieren, da sie die Schädelbasis unmerklich im Knochen durchquert. Unter diesen Umständen sollten die Präparationen mit großer Sorgfalt durchgeführt werden, um gefährliche und vergebliche Versuche zur Identifizierung der Arterie zu vermeiden. Stattdessen sollten andere regionale Orientierungspunkte wie das Ostium des Sinus frontalis zur Führung der endoskopischen Dissektion verwendet werden. Die Identifizierung des Ostiums des Sinus frontalis wird durch die Verwendung eines starren 45°-Nasoendoskops erleichtert, das eine bessere Sicht auf die frontale Aussparung bietet als die 30°- oder 70°-Versionen. Unter direkter endoskopischer Sicht werden abgewinkelte Instrumente wie gebogene Küretten oder Giraffenzangen eingeführt, um Reste von Uncinate, Bulla ethmoidalis oder Agger-Nasi-Zellen zu entfernen, die sich nach oben biegen, der Konkavität der Stirnhöhle folgen und das Ostium verdecken können. Dieses Prinzip, das den Spitznamen „Uncapping the egg“ erhielt, wurde einige Jahre lang erfolgreich an der medizinischen Fakultät der Universität Graz (Österreich) angewandt. Der Schlüssel zu diesem Prinzip liegt darin, die Ränder dieser blockierenden knöchernen Platten (oder „Eierschalen“) in der frontalen Aussparung (oder dem „Eierhalter“) zu lokalisieren. In der Praxis können intraoperative Blutungen und eine schwierige anatomische Orientierung diese Dissektion zu einer Herausforderung machen, selbst mit entsprechend abgewinkelten Endoskopen und Pinzetten. Wenn jedoch die vordere Arteria ethmoidalis anterior zuerst identifiziert werden kann, wie es die in dieser Studie vorgeschlagenen Methoden vorsehen, kann die Identifizierung und Entfernung von knöchernen Platten, die das Ostium der Stirnhöhle verdecken, verbessert werden, da diese Reste vor der Arterie liegen.