Pädiatrische Appendizitis

Epidemiologie:

Appendizitis ist die häufigste akute chirurgische Erkrankung bei Kindern. In den Vereinigten Staaten sind jedes Jahr etwa 70.000 Kinder betroffen. Die höchste Inzidenz der Appendizitis bei Kindern liegt zwischen 12 und 18 Jahren. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Die Sterblichkeit ist gering, aber die Morbidität ist bei perforierter Appendizitis hoch. Eine Perforation liegt bei 20-35 % der Kinder vor, wobei die Häufigkeit bei jüngeren Kindern zunimmt und sich bei Säuglingen 100 % nähert.

Pathophysiologie:

Es wird angenommen, dass die Appendizitis auf eine Obstruktion des Blinddarmlumens durch Fäkalien, verschluckte Fremdkörper, Parasiten, Tumore und/oder lymphatische Hyperplasie zurückzuführen ist. Diese Obstruktion führt schließlich zu einem erhöhten intraluminalen Druck, der eine lymphatische und venöse Stauung, eine beeinträchtigte arterielle Perfusion und schließlich eine Ischämie und Nekrose des Wurmfortsatzes verursacht, was zu einer Perforation führt.

Typische Präsentation:

Das Kind präsentiert sich zunächst mit Unwohlsein und Anorexie, die schnell zu Bauchschmerzen und Erbrechen führen können. Die Bauchschmerzen sind anfangs nicht aktivitätsabhängig, kolikartig und aufgrund der viszeralen Entzündung periumbilikal lokalisiert. Innerhalb von 12-24 Stunden werden die Schmerzen somatisch und lokalisieren sich im rechten unteren Quadranten des Abdomens. Die somatischen Schmerzen verschlimmern sich in der Regel bei Bewegung und werden von Appetitlosigkeit begleitet. Übelkeit und Erbrechen folgen in der Regel auf die Bauchschmerzen. Das Fieber ist in der Regel niedriggradig mit leichter Tachykardie. Bei weniger als 50 % der Kinder liegt eine klassische Appendizitis vor, obwohl sie eine Blinddarmentzündung haben. Wenn die Diagnose erst nach 48 Stunden gestellt wird, liegt die Perforationsrate bei über 65 %. Nach einer Perforation hat das Kind typischerweise weniger Bauchschmerzen und akute Symptome, entwickelt aber schließlich Anzeichen einer Sepsis und/oder eines Dünndarmverschlusses.

Physische Untersuchung:

Zunächst sollte das Kind ruhig, entspannt und abgelenkt sein. Beobachten Sie das Kind auf Anzeichen von Müdigkeit oder Schläfrigkeit. Dann tasten Sie sich vorsichtig von der Schmerzstelle weg. Perkussieren Sie den Unterleib. Es kann eine kleine Dosis Betäubungsmittel verabreicht werden, um das Kind zu beruhigen, ohne die Untersuchung zu verändern.
McBurney’s Point: Empfindlichkeit bei der Palpation im Abstand von 1/3 zwischen dem Nabel und der rechten vorderen Darmbeinwirbelsäule.
Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten unteren Quadranten bei Palpation des linken unteren Quadranten sind ein Zeichen für einen von der Blinddarmentzündung ausgehenden Schmerz, da die Innervation des Darms nicht gut lokalisierbar ist
Psoas-Zeichen: Schmerzen im rechten unteren Quadranten mit Außenrotation des rechten Oberschenkels deuten auf eine Blinddarmentzündung oder einen Psoasabszess hin und können darauf hindeuten, dass der Blinddarm retrozentral liegt, da der M. iliopsoas retroperitoneal liegt
Obturator-Zeichen: Schmerzen im rechten unteren Quadranten bei Innenrotation des gebeugten rechten Oberschenkels deuten auf eine Reizung des Musculus obturator internus hin, was ein weiterer Hinweis auf eine Blinddarmentzündung ist.
Diese Anzeichen treten bei Kindern möglicherweise nicht auf.

Röntgen/Labor:

Ein Blutbild kann anfangs eine normale Leukozytenzahl zeigen, die sich aber schließlich zu einer Leukozytose mit Linksverschiebung entwickelt. Die Urinanalyse ist in 10-25 % der Fälle abnormal, wobei die Leukozyten und/oder die roten Blutkörperchen keine Bakterien aufweisen. Etwa vierzig Prozent der pädiatrischen Appendizitis kann nach der körperlichen Untersuchung und den Laboruntersuchungen ohne weitere Untersuchungen diagnostiziert werden.
Der Ultraschall ist häufig die erste Wahl bei der Beurteilung einer Appendizitis und hat eine Sensitivität von 85 % und eine Spezifität von 94 %. Der Wurmfortsatz hat in der Regel ein zielgerichtetes Aussehen, einen Durchmesser von > 6 mm und ist nicht komprimierbar. Um eine Appendizitis durch Ultraschall auszuschließen, muss ein normaler Blinddarm sichtbar gemacht werden. Die CT-Untersuchung ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 95 % genauer, wird aber wegen der Strahlenbelastung bei Kindern nicht häufig eingesetzt. Ihr Einsatz ist auf Patienten beschränkt, bei denen die Diagnose nicht durch klinische Untersuchung/Labore oder US gestellt werden kann. Die CT kann bei übergewichtigen Kindern und bei Kindern mit Verdacht auf eine lang andauernde Perforation, bei denen das Vorhandensein eines Abszesses vermutet wird, sehr nützlich sein. Ein aufgeblähter, dickwandiger Blinddarm, entzündliche Streifen im umgebenden Mesenterialfett und/oder ein Abszess sind alles Anzeichen, die auf eine Appendizitis oder einen Blinddarmdurchbruch hindeuten.
Kinderchirurgen haben festgestellt, dass sie mit Hilfe von Untersuchung, Laborwerten und selektiver Beobachtung mit Wiederholung von Untersuchung und Laborwerten zu etwa 95 % richtig liegen.

Differenzialdiagnose:

Zur Differenzialdiagnose der Appendizitis bei Kindern gehören Intussuszeption, Meckel-Divertikel, Gastroenteritis, Verstopfung, Mesenterialadenitis, Pyelonephritis, Nephrolithiasis, entzündliche Beckenerkrankungen, ektopische Schwangerschaft, Typhlitis.

Behandlung:

Die traditionelle Behandlung der nicht-perforierten Appendizitis besteht aus einer Appendektomie und perioperativen Antibiotika, die die Haut- und Dickdarmflora abdecken, wie Cefoxitin oder Piperacillin/Tazobactam. Es gibt erste Daten, die darauf hindeuten, dass viele Patienten erfolgreich mit Antibiotika allein behandelt werden können, obwohl dies derzeit nicht als Standardbehandlung gilt.
Im Falle einer offenen Peritonitis sollte eine chirurgische Exploration und aggressive Spülung durchgeführt werden. Im Falle einer perforierten Appendizitis mit einer reifen Abszesshöhle wird über eine IR-Drainage und IV-Antibiotika mit oder ohne verzögerte Intervall-Appendektomie debattiert, sie wird jedoch häufig angewandt.

Laparoskopische Appendektomie (LA):

Nach der transumbilikalen Portplatzierung werden in der Regel zwei zusätzliche 3-5 mm Ports im Unterbauch platziert. Die Appendektomie über einen einzigen Port über einen Nabelzugang ist ebenfalls beschrieben worden. Der Patient wird leicht gedreht, um die rechte Seite anzuheben. Der Blinddarm wird identifiziert, indem man den Tänien des Zökums bis zu seiner Basis folgt. Der Blinddarm wird gegriffen. Es wird ein Fenster an der Basis des Mesenteriums geschaffen. Die Arteria appendicularis und die Basis des Wurmfortsatzes werden ligiert und durchtrennt. Es können verschiedene Strategien angewandt werden, z. B. Kauter, Endo-Schlingen, Harmonic usw. Der Wurmfortsatz wird dann in einen Probenbeutel gelegt und durch die Nabelpfortenwunde entfernt. Anschließend wird die Blutstillung bestätigt.
Postoperativ wird den Patienten eine Diät angeboten, wenn der Blinddarm nicht perforiert wurde, und sie erhalten perioperative Schmerzmedikamente. Im Falle einer perforierten Appendizitis empfiehlt die American Pediatric Surgical Association eine mindestens fünftägige intravenöse Antibiotikagabe. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt bei Kindern, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterziehen, beträgt 1,6 Tage.

Laparoskopische gegenüber offener Appendektomie (OA):

Vorteile der laparoskopischen Appendektomie sind ein kürzerer Krankenhausaufenthalt (LA: 1,6 Tage, OA: 2,0 Tage), weniger auffällige Einschnittstellen und die Möglichkeit, eine diagnostische Laparoskopie durchzuführen, sollte sich herausstellen, dass der Patient keine Appendizitis hat.
Es gibt keine signifikanten Unterschiede bei den postoperativen Komplikationen zwischen offener und laparoskopischer Appendektomie, einschließlich ähnlicher Raten von intraabdominalen Abszessen, Stichabszessen, Wundinfektionen und Dünndarmobstruktionen.