PEM Pearls: 5 Tipps zur Entmystifizierung von Amoxicillin bei pädiatrischen Infektionen

Amoxicillin ist ein Penicillinderivat-Antibiotikum gegen empfindliche grampositive und gramnegative Bakterien. Es deckt die meisten Infektionen der oberen Atemwege angemessen ab und wird zur Prophylaxe von Asplenie und bakterieller Endokarditis eingesetzt. Dieser Beitrag soll entmystifizieren Amoxicillin Behandlung für gemeinsame pädiatrische Infektionen.

Anfällige Bakterien

Amoxicillin-Dosierungsempfehlungen und Tipps

Indikationen für hochdosiertes Amoxicillin

S. pneumoniae haben eine mittlere bis hohe Resistenz gegen Penicillin-Antibiotika. „Hochdosiertes Amoxicillin hilft, diese Resistenz zu überwinden, und sollte bei Infektionen eingesetzt werden, die häufig mit S. pneumoniae auftreten, einschließlich der 3 folgenden Fälle:

* Es besteht eine Kontroverse über die BID- oder TID-Dosierung für die Behandlung der ambulant erworbenen Lungenentzündung. Eine theoretische Computermodellsimulation legt nahe, dass die TID-Dosierung überlegen sein könnte (hypothetische Heilungsrate von 90 % bei TID im Vergleich zu 65 % bei BID-Dosierung auf der Grundlage der Pharmakokinetik).1 Es gibt keine randomisierten, kontrollierten In-vivo-Studien zu hochdosiertem Amoxicillin, in denen die beiden Dosierungsschemata verglichen wurden. UpToDate empfiehlt BID oder TID mit der folgenden Aussage: „Obwohl es prospektive, vergleichende Daten gibt, die die Wirksamkeit einer zweimal täglichen Dosierung von Amoxicillin zur Behandlung einer akuten Otitis media unterstützen, sind ähnliche Daten für eine dokumentierte Pneumokokken-Pneumonie bei Kindern nicht verfügbar. Sofern der ätiologische Erreger nicht als S. pneumoniae-Isolat mit einer minimalen Hemmkonzentration (MHK) von <2 mcg/ml identifiziert wird, kann eine Aufteilung der täglichen Gesamtdosis von 90 bis 100 mg/kg Amoxicillin auf drei Gaben gerechtfertigt sein.“ Die IDSA-Leitlinien von 2011 empfehlen 90 mg/kg/Tag, aufgeteilt in zwei Dosen täglich, oder 45 mg/kg/Tag, aufgeteilt in drei Dosen täglich.2 Das Red Book der American Academy of Pediatrics (AAP) von 2018 empfiehlt dagegen: „Orales Amoxicillin in einer Dosis von 45 mg/kg/Tag oder 90 mg/kg/Tag in 3 gleichmäßig aufgeteilten Portionen ist wahrscheinlich wirksam bei ambulanten Kindern mit Lungenentzündung, die durch anfällige bzw. relativ resistente Pneumokokken (MHK von 2,0 μg/mL) verursacht wird.“ Und der 2017 AAP Section on Emergency Medicine’s Committee CAP Algorithm empfiehlt TID, stellt aber fest, dass BID eine vernünftige Alternative ist, basierend auf lokalen Resistenzmustern und MHKs.

• Empfohlene Höchstdosis für Suspension: 1000 mg/Dosis zweimal täglich (max. 2000 mg/Tag)
• Empfohlene Höchstdosis für Tablette: 875 oder 1000 mg/Dosis
• Flüssiges Amoxicillin ist in vielen Konzentrationen erhältlich. Verschreiben Sie höhere Konzentrationen, um das Volumen zu minimieren. Eine übliche Konzentration ist 400 mg/5 ml.

Für weitere Informationen über Empfehlungen zur Beobachtung, Überwachung und Verschreibung von Sicherheitsantibiotika: American Academy of Pediatrics‘ AOM management guidelines

Indikationen für die Verschreibung von Amoxicillin-Clavulanat anstelle von Amoxicillin allein

Amoxicillin-Clavulanat (Augmentin) ist das Antibiotikum der Wahl, wenn die AOM-Behandlung trotz Amoxicillin versagt oder wieder auftritt. Das Clavulanat hemmt irreversibel die bakterielle Beta-Lactamase, wodurch die Wirksamkeit von Amoxicillin erhöht wird. Die Amoxicillin-Komponente bleibt „hoch“-dosiert (80-90 mg/kg/Tag).3

Indikationen für die Verschreibung von Amoxicillin-Clavulanat sind:

1. AOM, die innerhalb der letzten 30 Tage mit Amoxicillin behandelt wurde: Das Risiko einer Beta-Lactamase-Resistenz oder einer durch nicht typisierbare Haemophilus influenza und Moraxella catarrhalis (die Beta-Lactamase produzieren) verursachten AOM steigt.
2. Wiederkehrende AOM: Dies ist definiert als ≥3 Episoden von AOM in einem Zeitraum von 6 Monaten oder ≥4 Episoden in 12 Monaten.4 Nicht typisierbare Haemophilus influenza ist bei rezidivierenden Episoden häufig anzutreffen.
3. AOM mit begleitender eitriger Bindehautentzündung: Typisch bei nicht typisierbarer Haemophilus-Influenza

Amoxicillin-Clavulanat-Verordnung:

• Amoxicillin-Clavulanat-Dosis: 80-90 mg/kg/Tag, aufgeteilt in 2 Dosen täglich
• Dauer:
  • < 2 Jahre = 10 Tage
  • ≥ 2 Jahre = 5-7 Tage

Behandlung von Streptokokken-Pharyngitis

Eine schwerwiegende Folgeerscheinung der Streptokokken-Pharyngitis ist die rheumatische Herzerkrankung. Kinder, bei denen eine Streptokokken-Pharyngitis diagnostiziert oder vermutet wird, werden mit Amoxicillin behandelt, um eine solche Komplikation zu verhindern.

Traditionell wurde Amoxicillin bei Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A zweimal täglich verabreicht. Neuere Erkenntnisse sprechen jedoch für eine einmal tägliche Amoxicillin-Dosierung bei Patienten ab 3 Jahren.5

• Amoxicillin-Dosis: 50 mg/kg einmal täglich (max. 1000 mg/Dosis/Tag) für Alter ≥3 Jahre
• Dauer: 10 Tage

Behandlung der pädiatrischen ambulant erworbenen Pneumonie

Die Ätiologie der pädiatrischen ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) variiert je nach Altersgruppe.

Die Erstbehandlung erfolgt mit hochdosiertem Amoxicillin für 7 Tage. Bessert sich der Zustand des Patienten 48 Stunden nach Beginn der Behandlung mit Amoxicillin nicht, ist eine Ausweitung der Behandlung auf atypische Pneumonien, penicillinresistente S. pneumo oder S. aureus zu erwägen. Ersetzen Sie Amoxicillin durch ein Makrolid, wie Azithromycin.

• Azithromycin Dosierung: 10 mg/kg/Dosis PO an Tag 1 (maximal 500 mg/Dosis), dann 5 mg/kg/Dosis PO täglich an den Tagen 2-5 (maximal 250 mg/Dosis)
• Dauer: 5 Tage

Auch andere Ätiologien in Betracht ziehen, wie z. B.:

• Viruspneumonie
• Aspirationspneumonie
• Asthma
• Fremdkörperaspiration
• Komplikationen der Pneumonie (Pleuraerguss, Empyem, und nekrotisierende Lungenentzündung)

Prophylaxe von bakteriellen Infektionen

Amoxicillin wird zur Prophylaxe von bakteriellen Infektionen bei Kindern mit erhöhtem Risiko eingesetzt. Beispiele hierfür sind:

• Herzprophylaxe bei Kindern mit Herzklappenprothesen, angeborenen Herzerkrankungen oder einer früheren infektiösen Endokarditis
• Prophylaxe von Harnwegsinfektionen bei Kindern im Alter von >2 Monaten mit Hydronephrose oder vesikuloureteralem Reflux
• Prophylaxe bei Kindern mit funktionellen (z.z. B. sekundär bei Sichelzellenanämie) oder anatomischer (z. B. Milzentfernung) Asplenie

Bei Bedarf einen Facharzt für Dosierung und Dauer konsultieren.

Nebenwirkungen mit Hautausschlägen

Amoxicillin ist berüchtigt dafür, Hautausschläge zu verursachen. Amoxicillin kann bei Patienten mit risikoarmen Reaktionen, wie z. B. einem Ausschlag, der durch eine gleichzeitige infektiöse Mononukleose verursacht wird, oder bei verzögerten Überempfindlichkeitsreaktionen ohne Anzeichen einer unmittelbaren Allergie weiter verwendet werden. Wenn der Ausschlag durch eine IgE-vermittelte Sofortreaktion verursacht wird, sollten Penicilline vermieden werden. Wenn Zweifel bestehen, ob die Anamnese oder die Untersuchung Merkmale einer Sofortallergie aufweisen, wird empfohlen, dass die Familie Penicilline meidet, bis sie von einem Allergiespezialisten untersucht werden kann.

Risikoarme Faktoren, die gegen eine unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktion sprechen, sind:

• Haut-Nur Hautmanifestationen (ohne Schleimhaut- oder systemische Symptome)
• Makulopapulöser Ausschlag statt urtikarieller Ausschlag
• Ein Ausschlag, der Tage nach der Antibiotikabehandlung auftrat
• Keine systemischen Steroide zur Kontrolle der Symptome erforderlich

Gleichzeitige infektiöse Mononukleose-Infektion

Patienten mit infektiöser Mononukleose sekundär zum Epstein-.Barr-Virus, die Amoxicillin einnehmen, entwickeln häufig einen juckenden, erythematösen Ausschlag an den Streckseiten und Druckstellen. Der Ausschlag verschwindet in der Regel innerhalb von 1-2 Wochen nach Absetzen von Amoxicillin. Man geht davon aus, dass dieser Amoxicillin-assoziierte Ausschlag bei infektiöser Mononukleose KEINE echte Arzneimittelallergie ist, obwohl sein Mechanismus nicht gut verstanden wird.

Verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion

Patienten können einen Ausschlag nach mehr als einer Dosis Amoxicillin oder sogar mehrere Stunden nach der letzten Dosis entwickeln. Bei Patienten mit einer „verzögerten“ Überempfindlichkeitsreaktion besteht NICHT das Risiko einer lebensbedrohlichen Anaphylaxie (nicht IgE-vermittelt). Besteht jedoch der Verdacht auf eine schwere Penicillin-Allergie, ist die Überweisung an einen Allergologen für eine überwachte Re-Exposition die beste Vorgehensweise.

Bei nicht-schwerer (d.h. nicht-anaphylaktischer) Allergie gegen Penicilline wird Cefdinir für AOM und CAP empfohlen.

• Cefdinir-Dosis: 7 mg/kg/Dosis PO BID (max. 600 mg/Tag)
• Dauer: Wie bei Amoxicillin

Sofortige IgE-vermittelte Reaktion

Patienten mit einer „sofortigen“ IgE-vermittelten Überempfindlichkeitsreaktion auf Amoxicillin sind dem Risiko ausgesetzt, bei erneuter Exposition eine lebensbedrohliche Anaphylaxie zu entwickeln. Patienten entwickeln möglicherweise bei der ersten Dosis keine Symptome (da sich eine allergische Sensibilisierung entwickelt), können aber innerhalb einer Stunde nach der letzten Dosis Symptome zeigen.

Wenn der Patient eine schwere Allergie hatte, die zu einer Anaphylaxie führen kann, wird Azithromycin gegenüber einem Beta-Lactam-Antibiotikum sowohl für AOM als auch für CAP empfohlen.

• Azithromycindosis: 10 mg/kg/Dosis PO an Tag 1 (max. 500 mg/Dosis), dann 5 mg/kg/Dosis PO täglich an den Tagen 2-5 (max. 250 mg/Dosis)
• Dauer: 5 Tage

Take-Home-Points

Amoxicillin wird zur Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen in der Pädiatrie eingesetzt, am häufigsten zur Behandlung von in der Gemeinschaft erworbenen Lungenentzündungen, akuter Mittelohrentzündung und Streptokokken-Pharyngitis.

• CAP und AOM: Hochdosiertes Amoxicillin (zur Überwindung der bakteriellen Resistenz) wird in einer Dosierung von 80-90 mg/kg/Tag, aufgeteilt in 2 Dosen, verschrieben
• Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A: 50 mg/kg/Tag, einmal täglich (zur Vorbeugung von rheumatischem Fieber)
• Amoxicillin-Clavulanat: Verwenden Sie Amoxicillin-Clavulanat, wenn in den letzten 30 Tagen AOM behandelt wurde, AOM mit eitriger Bindehautentzündung, mehr als 3 Episoden von AOM in 6 Monaten oder mehr als 4 Episoden von AOM in 12 Monaten
• Beratung: Eltern/Erziehungsberechtigte über mögliche unerwünschte Wirkungen von Amoxicillin aufklären:
  • Ausschläge (aufgrund von IgE-vermittelten oder verzögerten Überempfindlichkeitsreaktionen oder einer Ebstein-Barr-Virus-Koinfektion)
  • Bei Anzeichen einer Anaphylaxie sofort in eine Notaufnahme bringen.

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*Aktualisiert am 5. September 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Hochdosiertes Amoxicillin: Rationale für den Einsatz bei fehlgeschlagener Otitis media-Behandlung. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Was sind die Optionen für Behandlung und Prävention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Klinische Praxisleitlinien der Pediatric Infectious Diseases Society und der Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Hochdosiertes Amoxicillin: Rationale für den Einsatz bei fehlgeschlagener Otitis media-Behandlung. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Was sind die Optionen für Behandlung und Prävention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Klinische Praxisleitlinien der Pediatric Infectious Diseases Society und der Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Hochdosiertes Amoxicillin: Rationale für den Einsatz bei fehlgeschlagener Otitis media-Behandlung. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

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1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Monte-Carlo-Simulation: Auswahl der besten antimikrobiellen Dosis zur Behandlung einer Infektion. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Klinische Praxisleitlinien der Pediatric Infectious Diseases Society und der Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Hochdosiertes Amoxicillin: Rationale für den Einsatz bei fehlgeschlagener Otitis media-Behandlung. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

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5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Monte-Carlo-Simulation: Auswahl der besten antimikrobiellen Dosis zur Behandlung einer Infektion. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Klinische Praxisleitlinien der Pediatric Infectious Diseases Society und der Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Hochdosiertes Amoxicillin: Rationale für den Einsatz bei fehlgeschlagener Otitis media-Behandlung. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Was sind die Optionen für Behandlung und Prävention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

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