Periphere Embolisation eines Aortenthrombus: Untersuchung, Behandlung und Ergebnis des primären Aortenthrombus
Abstract
Hintergrund. Ein primärer Aortenthrombus ist eine seltene Entität und wird in der Literatur nicht häufig beschrieben. In diesem Artikel werden die Präsentation und das Management eines Patienten mit einem primären thorakalen Muralthrombus beschrieben. Zusammenfassung des Falles. Eine 46-jährige Frau mit Tabakabhängigkeit in der Anamnese stellte sich mit leichtem Fieber und plötzlich auftretenden starken Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten vor, die mit Übelkeit und Erbrechen einhergingen. Die Computertomographie (CT) zeigte einen intraluminalen polypoiden Füllungsdefekt, der vom Isthmus der Aorta ausging und in die proximale deszendierende Aorta hineinragte, sowie Befunde, die auf einen Infarkt der Milz und der rechten Niere schließen ließen. Die infektiösen, autoimmunen, hämatologischen und onkologischen Untersuchungen waren allesamt unergiebig. Die Patientin wurde zunächst mit Heparin behandelt und später auf Apixaban 5 mg zweimal täglich und 81 mg Aspirin täglich umgestellt. Außerdem wurde sie zur Raucherentwöhnung angehalten. Die Nachuntersuchung im CT nach zwei Monaten ergab eine Auflösung des Thrombus. Die Patientin hatte keine weiteren thromboembolischen Komplikationen. Diskussion. Wir stellen einen einzigartigen Fall eines primären Aortenthrombus vor. Unseres Wissens nach ist dies der erste Fall, der erfolgreich mit einem NOAC behandelt wurde. Bei dieser Diagnose handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, und es sollte eine gründliche Untersuchung durchgeführt werden. Unser Ziel ist es, das Bewusstsein für diese Erkrankung und die erfolgreiche Behandlung mit Apixaban bei Patienten mit niedrigem Risiko zu schärfen.
1. Hintergrund
Aortale Wandthromben sind selten und typischerweise mit schwerer Atherosklerose oder dem Vorhandensein eines Aneurysmas verbunden. Noch seltener ist die Bildung eines primären Aortenthrombus, bei dem keine infektiösen, neoplastischen, traumatischen, autoimmunen oder hyperkoagulierbaren Auslöser für die Thrombusbildung verantwortlich sind. Bis heute gibt es keinen Konsens über die Behandlung dieser Erkrankung; die Optionen umfassen jedoch Antikoagulation, Thrombolytika, Aortenchirurgie und Thromboaspiration. Wir beschreiben hier einen seltenen Fall eines primären Aortenthrombus mit systemischer Embolie in den unteren Extremitäten, der Niere und der Milz. Dies ist einer der ersten Fälle in der Literatur, in dem eine wirksame Behandlung dieser Erkrankung mit einem direkten oralen Antikoagulans beschrieben wird.
2. Einleitung
Thromben in der thorakalen Aorta sind meist mit schwerer Atherosklerose oder einem Aortenaneurysma verbunden. Primäre Thromben in der Aorta ohne Aneurysma, mittelschwere bis schwere Atherosklerose, Hyperkoagulabilität, Malignität, Infektionen oder Autoimmunerkrankungen sind außerordentlich selten. Die Behandlung des primären Aortenthrombus ist derzeit noch nicht genau definiert. Wir beschreiben hier den seltenen Fall eines thorakalen Aortenthrombus mit peripherer Embolisation, der sich als Bauchschmerzen und Schmerzen in den unteren Extremitäten äußerte. Dies ist einer der ersten Fälle in der Literatur, in dem der Einsatz direkter oraler Antikoagulantien bei der Behandlung von primären Aortenthromben beschrieben wird. Unser Ziel ist es, das Bewusstsein für diese Erkrankung zu schärfen und die Pathophysiologie sowie die uns derzeit zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten zusammenzufassen.
3. Fallbeschreibung
3.1. Vorstellung und Erstuntersuchung
Eine 46-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Tabakabhängigkeit stellte sich mit leichtem Fieber und plötzlich auftretenden starken Schmerzen im rechten oberen Quadranten mit Übelkeit und Erbrechen vor. Die in der Notaufnahme durchgeführte Computertomographie (CT) zeigte einen intraluminalen polypoiden Füllungsdefekt, der vom Isthmus der Aorta ausging und in die proximale absteigende Aorta hineinragte, sowie Befunde, die mit Infarkten der Milz und der rechten Niere übereinstimmten (Abbildungen 1(a)-1(c)). Angesichts des Fiebers bestand der Verdacht auf eine Sepsis, weshalb sie mit Breitbandantibiotika behandelt wurde. Heparin hat auch kardioembolische Phänomene unklarer Ätiologie ausgelöst; es wurde jedoch später abgesetzt, um eine hämorrhagische Transformation der bestehenden Infarkte zu verhindern. Der Patient wurde zur weiteren Abklärung eingewiesen.
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3.2. Stationäre Untersuchung
Ein transthorakales Echokardiogramm ergab keine Befunde, die auf eine klappen- oder herzbedingte Emboliequelle schließen ließen (Abbildung 2). Eine Kontrastmitteluntersuchung mit aufgewühlter Kochsalzlösung wurde durchgeführt und ergab keinen Hinweis auf einen intrakardialen Shunt (Abbildung 3). Daraufhin wurde ein transösophageales Echokardiogramm durchgeführt, das eine große echogene, bewegliche Masse an der Wand der absteigenden thorakalen Aorta zeigte (Abbildungen 4(a) und 4(b)). Es wurden bilaterale arterielle Doppler der unteren Extremitäten durchgeführt, die eine schwere arterielle Erkrankung der Poplitea und der Tibia in der linken unteren Extremität zeigten (Abbildung 5).
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Die Untersuchung auf andere organische Ursachen war umfangreich. Die infektiöse Untersuchung war negativ und umfasste Tests auf bakterielle Infektionen, Pilzinfektionen, HIV, Bartonella henselae-Antikörper, Coxiella burnetii-Antikörper, Leptospira-Antikörper, Syphilis, Aspergillus galactomannan-Antigen und Histoplasma-Antigen. Die Untersuchung der Hyperkoagulabilität war ebenfalls unauffällig und umfasste ein DRVVT-Screening auf Lupus-Antikoagulanzien, Anticardiolipin-Antikörper (×2), Homocysteinspiegel, ein Screening auf paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, Protein C- und S-Aktivität, Antithrombin-Mutationen sowie Faktor-V-Leiden- und Prothrombin-Genotypisierung. Die Autoimmununtersuchung war ebenfalls unergiebig und umfasste Tests auf antinukleäre Antikörper, antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, antidoppelsträngige DNA-Antikörper, Rheumafaktor, zyklische citrullinierte Peptide, Sjogren-Antikörper, Myeloperoxidase-Antikörper, Proteinase-3-Autoantikörper, Komplementspiegel, Smith-Antikörper und RNP-Antikörper. Da keine akute Gefahr einer Ischämie von Gliedmaßen oder Organen bestand, die Untersuchung weitgehend negativ ausfiel und kein einfacher Mechanismus zur Entfernung des Aortenthrombus zur Verfügung stand, beschlossen wir, die Patientin medizinisch zu versorgen und engmaschig ambulant zu überwachen. Während des stationären Aufenthalts wurde sie mit Heparin behandelt, das auf Apixaban 5 mg zweimal täglich und 81 mg Aspirin täglich umgestellt wurde. Dies geschah in erster Linie auf Wunsch der Patientin, die häufige INR-Kontrollen vermeiden wollte. Ein zertifizierter Hämatologe stimmte dem Einsatz von Apixaban zu und führte monatliche ambulante Nachuntersuchungen durch, um sicherzustellen, dass der Patient die Therapie einhielt und eine klinische Verbesserung eintrat. Der Patient wurde auch zur Raucherentwöhnung angehalten. Eine kathetergestützte oder chirurgische Thromboembolektomie wäre in Betracht gezogen worden, wenn der Patient eine akute Extremitätenischämie entwickelt hätte oder ein Organ bedroht gewesen wäre.
3.3. Einmonatige Nachuntersuchung
Nach einem Monat wurde die Patientin in der Klinik untersucht und verneinte Symptome von Brust-, Rücken- oder Bauchschmerzen. Sie verneinte signifikante Schmerzen in Ruhe oder bei Anstrengung und wies keine nicht heilenden Wunden an einer ihrer unteren Extremitäten auf. Sie gab an, dass sie in der Lage war, etwa eine Viertelmeile ohne Symptome zu gehen, bevor sie sich ausruhte. Sie gab an, dass sie ihr tägliches Aspirin und zweimal täglich Eliquis einnahm. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine arterielle Computertomographie des Abdomens und des Beckens wiederholt, die eine vollständige Auflösung des Füllungsdefekts im Bereich des Aortenisthmus und der proximalen absteigenden Aorta ergab. Es gab keine CT-Anzeichen, die auf Vakuolen hinwiesen. Die Milz wies einen lobulierten oberen Rand mit Volumenverlust auf, und die rechte Niere zeigte ein lobuliertes Erscheinungsbild des rechten unteren Pols, das mit der Vernarbung durch den früheren Infarkt vereinbar war (Abbildung 6). Die Patientin wurde angewiesen, ihre antithrombotische Behandlung fortzusetzen und in einem Monat eine Nachuntersuchung durchzuführen.
3.4. Nachuntersuchung nach zwei Monaten
Zu diesem Zeitpunkt gab die Patientin an, keine Symptome von LE-Schmerzen, Schwellungen oder Claudicatio mehr zu haben. Sie berichtete, dass sie ihre täglichen Aktivitäten ohne Einschränkungen wieder aufnehmen konnte. Die Ergebnisse der CTA wurden mit der Patientin bei der zweimonatigen Nachuntersuchung besprochen, und sie wurde ermutigt, ihre Aktivitäten so fortzusetzen, wie es ihr möglich war. Da sich die Masse nach der Antikoagulation auflöste, war man zu diesem Zeitpunkt der Ansicht, dass es sich höchstwahrscheinlich um einen Aortenthrombus handelte. Hinsichtlich der Therapiedauer waren wir der Ansicht, dass es sich wahrscheinlich um einen nicht provozierten Thrombus handelte, und da es sich um einen arteriellen Thrombus handelte, beschlossen wir, die Antikoagulation bis zur weiteren hämatologischen Untersuchung noch mindestens 12 Monate lang fortzusetzen.
4. Diskussion
Arterielle Thromben sind eine seltene klinische Entität, insbesondere wenn kein Aneurysma oder keine schwere Atherosklerose vorliegt. Die Inzidenz embolischer Ereignisse ist bei mobilen gestielten Thromben höher als bei geschichteten und unbeweglichen (73 % bzw. 12 % Embolierisiko). Die häufigste Manifestation sind thromboembolische Folgen, wie sie bei unserem Patienten auftraten. Diese Komplikationen sind schwerwiegend; daher sind die frühzeitige Erkennung und Behandlung ihrer Ursachen für die Patientenversorgung unerlässlich.
Aortenthromben sind typischerweise sekundär zu einer aneurysmatischen Erkrankung, einer Dissektion oder schwerer Atherosklerose. Alternative Pathologien, die das Risiko einer arteriellen Thrombose erhöhen können, sollten immer untersucht werden, um zukünftige Thromben und deren Folgen zu verhindern. Zu den möglichen Ursachen gehören Traumata, bösartige Erkrankungen, hyperkoagulable Zustände (Faktor-V-Leiden-Mutation, Polyzythämie, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C- und/oder -S-Mangel usw.) und Autoimmunerkrankungen. Andere Risikofaktoren wie das Vorhandensein einer mikroskopischen atherosklerotischen Erkrankung (klinisch schwer auszuschließen), Rauchen und die Einnahme oraler Kontrazeptiva sollten bei den Patienten ebenfalls berücksichtigt werden.
Die distale Embolisation des Thrombus verursacht Symptome, die spezifisch für das betroffene Organ sind. Eine thromboembolische Aussaat in das Nierengefäßsystem kann zu einer akuten Nierenschädigung und einem Nierenversagen führen, abhängig von der Nierenmasse, die distal der blockierten Arterie liegt. Zu den Komplikationen einer Aussaat in die Milz gehören unter anderem Schmerzen im linken oberen Quadranten, Anämie, Leukozytose, Milzpseudozysten, Abszesse oder Blutungen. Alle vier Haupttypen der akuten mesenterialen Ischämie (akuter thromboembolischer Verschluss der Arteria mesenterica superior, arterielle Mesenterialthrombose, venöse Mesenterialthrombose und nichtokklusive mesenteriale Ischämie) sind potenzielle Komplikationen einer Thrombusaussaat in das Dickdarmgefäßsystem und können zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen. Embolien, die in die unteren Extremitäten eindringen, können zu einer akuten Extremitätenischämie führen, die eine Amputationsrate von 13-15 % und eine Sterblichkeitsrate von 9-12 % aufweist.
Studien und leitliniengerechte Behandlungsmöglichkeiten sind derzeit begrenzt, und es gibt keine prospektiven Studien, die sich mit therapeutischen Strategien befassen. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Antikoagulation, Aortenchirurgie, thrombolytische Therapie und Thromboaspiration. Der häufigste Ansatz für die Erstbehandlung ist die Antikoagulation. Bei Patienten mit einem Wiederauftreten einer distalen arteriellen Embolie oder einer Persistenz des Thrombus kann eine Aortenoperation in Betracht gezogen werden. Es wurden mehrere Studien veröffentlicht, die darauf hindeuten, dass eine aggressive Behandlung mit einer Aortenoperation zu einem geringeren Wiederauftreten der distalen Embolie und zu weniger Komplikationen, einschließlich der Amputation distaler Gliedmaßen, führen kann, insbesondere in der aufsteigenden Aorta oder im Aortenbogen. Bei unserer Patientin entschieden wir uns in Anbetracht ihrer äußerst negativen Bewertung und des Fehlens von Risikofaktoren für eine reine Behandlung mit Apixaban und Aspirin. Darüber hinaus bestand aufgrund der Lage und der Mobilität der Aorta die Gefahr einer distalen Embolisation. Unseres Wissens berichten wir über einen der ersten Fälle, der erfolgreich mit einem nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans behandelt wurde.
Unser Patient ist insofern einzigartig, als eine sehr umfangreiche Untersuchung die Ätiologie der arteriellen Thrombusbildung nicht aufdecken konnte. Unsere Arbeitsdiagnosen waren im gesamten Fall breit gefächert und schlossen Endokarditis, paradoxe Embolie, kardiale Neubildung und alle möglichen Ursachen einer Aortitis ein. Nach dem Ausschluss infektiöser Ursachen durch eine umfassende Untersuchung und Autoimmunerkrankungen, die zu einer Aortitis geführt haben könnten, entschieden wir uns, den Patienten empirisch mit Apixaban und niedrig dosiertem Aspirin zu behandeln. Glücklicherweise löste sich der Thrombus bei unserer Patientin auf, und bei der Nachuntersuchung nach zwei Monaten hatte sie keine Restsymptome mehr.
5. Schlussfolgerung
Der primäre Aortenthrombus ist eine seltene Entität, die bereits in der Literatur beschrieben wurde. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, bei der infektiöse, bösartige, hyperkoagulierbare und autoimmune Ursachen ausgeschlossen werden müssen. Was die Behandlung betrifft, so empfehlen einige Studien eine aggressive Behandlung, um das Risiko eines erneuten Auftretens des Thrombus und einer arteriellen Embolie zu vermeiden, während andere eine konservativere, weniger invasive medizinische Behandlung empfehlen; allerdings gibt es derzeit keinen Expertenkonsens oder Leitlinien für die Therapie oder deren Dauer. Da es derzeit keine standardisierten Leitlinien gibt, empfehlen wir einen patientenspezifischen Ansatz, der die voraussichtliche Einhaltung der Medikamente und der Nachsorge, die Risikofaktoren, die Ergebnisse der Laboruntersuchungen und das Risiko einer weiteren Embolisierung berücksichtigt. Bei Patienten mit niedrigem Risiko schlagen wir vor, dass die Verwendung eines direkten Faktor-Xa-Inhibitors zur oralen Antikoagulation eine akzeptable Alternative zu Coumadin sein kann.
Interessenkonflikte
Alle Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Ergänzende Materialien
Aufnahmen eines transösophagealen Echokardiogramms einer großen Masse (Thrombus), die an der Wand der absteigenden thorakalen Aorta haftet. (Ergänzende Materialien)