Bewertung von sechs Fällen eines idiopathischen antralen Magengeschwürs | RegTech

Diskussion

Hp-Infektionen und NSAIDs sind häufige Ursachen von Magengeschwüren, und die Krankheit wird auch selten durch ZES, Infektionen einschließlich Cytomegalovirus-Infektion, Herpes-simplex-Virus-Infektion, Tuberkulose, Syphilis, andere Medikamente als NSAIDs, einschließlich Bisphosphonate, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Durchblutungsstörungen der Schleimhaut aufgrund von portaler Hypertension oder atherosklerotischen Erkrankungen, aber auch idiopathische Geschwüre ohne eindeutige Ursache werden beobachtet. Die Inzidenz von Magengeschwüren, die nicht auf Hp oder NSAR zurückzuführen sind, einschließlich des idiopathischen Ulkus, ist in den westlichen Ländern mit 10-20 % relativ hoch, während sie in Asien mit weniger als 10 % niedrig ist und kürzlich in Japan mit 2 % angegeben wurde. Es wird vermutet, dass idiopathische Fälle mit Rauchen, psychischem Stress und Helicobacter heilmanii-Infektionen zusammenhängen, aber es gibt keinen Konsens. Andererseits werden Magen-Antrum-Geschwüre selten durch Hp und häufig durch NSAIDs verursacht, aber auch Alendronat, ein Bisphosphonat-Präparat, ist dafür bekannt, dass es multiple kleine Geschwüre im Antrum verursacht. Es wird davon ausgegangen, dass diese Arzneimittel durch direkte Schleimhautschädigung aufgrund der Konzentration der Arzneimittel während des Ausstoßens des Mageninhalts Antrumgeschwüre verursachen. Auch eine Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus wurde als seltene Ursache für multiple kleine Ulzera im Antrum genannt. Die 6 Patienten, die in dieser Studie untersucht wurden, waren Hp-negativ, hatten keine NSAR oder Bisphosphonate in der Anamnese und zeigten keine Symptome oder Entzündungsreaktionen, die auf eine Herpesvirusinfektion hindeuten. ZES und andere Infektionen sowie Morbus Crohn wurden ebenfalls durch Laborbefunde, einschließlich des Serumgastrinspiegels und klinischer Symptome, ausgeschlossen. Der Pepsinogen-I-Spiegel war bei den 4 Patienten, bei denen er gemessen wurde, normal, und eine Übersäuerung wurde als unwahrscheinlich angesehen. Somit wurde bei den 6 Patienten ein idiopathisches Antralulkus mit unbekannter Ursache diagnostiziert. Eine erhöhte Erosion, die von Fell bedeckt ist, wird gelegentlich im Antrum von nicht Hp-infizierten Personen festgestellt, aber die Läsionen bei unseren 6 Patienten waren eindeutig Geschwüre und keine erosiven Veränderungen.

Die Geschwüre bei den 6 Patienten waren multipel und bei 3 von ihnen solitär, aber sie waren alle kleine Geschwüre, die sich hauptsächlich in der großen Krümmung befanden, begleitet von Ödemen der umgebenden Schleimhaut und geröteten Erosionen in anderen Bereichen des Antrums. Sie wiesen auch viele gemeinsame endoskopische Merkmale auf. Die Patienten waren meist Frauen mittleren Alters oder älter und wiesen gemeinsame klinische Merkmale auf, einschließlich der Resistenz gegen PPI, was darauf hindeutet, dass sie sich in demselben pathologischen Zustand befanden.

Da bei allen 6 Patienten in anderen Teilen des Antrums gerötete Erosionen beobachtet wurden, wurde die gegenseitige Reibung der Antrumschleimhaut aufgrund übermäßiger Peristaltik als Ursache der Geschwüre angesehen, obwohl objektive Untersuchungen wie die Messung des Magendrucks und die Elektrogastrographie nicht durchgeführt wurden. Da jedoch bei 4 Patienten eine Heilung durch die Verabreichung von Magensäuresekretionshemmern beobachtet wurde, bei 2 Patienten jedoch nicht, wurde eine Beteiligung der Magensäure ähnlich wie bei einem gewöhnlichen Magengeschwür für möglich gehalten.

Die Erkrankung war resistent gegen PPI und bei 4 der 6 Patienten refraktär. Für die Entstehung eines peptischen Ulkus ist eine Austrocknung und Fixierung des Gewebes durch die Magensäure erforderlich, und die Ulzera werden in der Regel durch die Kontrolle der Magensäuresekretion mit PPI oder H2-RA geheilt. Es wurde jedoch berichtet, dass 2,5 bis 4 % der Magengeschwüre auf PPI, einen starken Säuresekretionshemmer, nicht ansprechen, und als morphologische Merkmale wurden eine große Größe, eine tiefe Unterminierung, eine unregelmäßige Form und eine zirkumferentielle Erhöhung angegeben. Bei Geschwüren mit solchen morphologischen Merkmalen wurden Faktoren für die Refraktärität festgestellt, wie z. B. das histopathologische Wachstum kallöser Kollagenfasern im Boden, die ein Schrumpfen des Geschwürs verhindern, Durchblutungsstörungen, die das Auftreten von Regenerationsepithel verhindern, und Schleimhautfibrose, die die Epithelreifung behindert. Obwohl die bei unseren Patienten beobachteten Geschwüre klein waren, wird davon ausgegangen, dass das Ödem der Schleimhaut um sie herum der zirkumferentiellen Erhöhung in dem oben genannten Bericht entspricht, und dass die Heilung aufgrund von Faktoren wie der Kallusbildung schwer zu erreichen war. Auch die Resistenz gegen Säuresekretionshemmer könnte auf die oben erwähnte mechanische Reibung zurückzuführen sein. Die Resistenz gegen PPI kann durch eine unzureichende Aktivität aufgrund einer Inaktivierung im Magen infolge einer Störung der Ausscheidung in den Zwölffingerdarm oder durch eine Beschleunigung des Stoffwechsels aufgrund eines Genpolymorphismus verursacht worden sein. Bei den 4 PPI-resistenten Patienten wurde jedoch keine Verformung des Magens, wie z. B. ein Walzenmagen, festgestellt; die Endoskopie zeigte keine Nahrungsretention im Magen, und eine Ausstoßstörung von PPI in den Zwölffingerdarm wurde ausgeschlossen. Auch eine Beschleunigung des Stoffwechsels wie bei schnellen Metabolisierern wird bei langfristiger Verabreichung von PPI im Gegensatz zur kurzfristigen Verabreichung zur Eradikation von Hp nicht angenommen. Aus diesen Gründen wird, obwohl wir keine intragastrische pH-Überwachung durchgeführt haben, eine Insuffizienz der PPI-Aktivität bei den 4 Patienten als unwahrscheinlich angesehen.

Bei einem der 4 Patienten ergab die 24-stündige intragastrische pH-Überwachung eine NAB, und die Verabreichung von PPI und H2-RA in Kombination war wirksam. Bei den anderen 3 Patienten wurde keine pH-Überwachung durchgeführt, aber die kombinierte Verabreichung war bei einem von ihnen wirksam. NAB aufgrund einer unzureichenden Hemmung der Magensäuresekretion durch PPI während der Nacht ist Berichten zufolge eine Ursache für schwere Refluxösophagitis und wird häufig bei Hp-negativen Patienten beobachtet. Zu ihrer Behandlung wird die gleichzeitige Verabreichung von H2-RA, das die Magensäuresekretion hervorragend hemmt, sowie eine Erhöhung der Dosis und eine fraktionierte Verabreichung von PPI empfohlen. Es besteht die Meinung, dass die Hemmung der nächtlichen Säuresekretion für die Behandlung der schweren Refluxösophagitis, nicht aber für die Behandlung gewöhnlicher Magengeschwüre wirksam sein könnte. Da es jedoch keine Bewertung der NAB bei Patienten mit refraktärem Magengeschwür gibt, sind die bei unseren beiden Patienten beobachteten Reaktionen auf die Kombination von PPI und H2-RA interessant. Es wurde berichtet, dass die kontinuierliche Verabreichung von H2-RA bei Hp-negativen Patienten zu einer Toleranz und einer Abschwächung der säuresekretionshemmenden Wirkung führt, aber es gibt auch einen Bericht, dass die hemmende Wirkung auf die nächtliche Säuresekretion erhalten bleibt. Wir beabsichtigen, diese beiden Patienten weiter zu beobachten und zu sehen, ob die Heilung des Geschwürs durch die kontinuierliche Verabreichung von H2-RA mit PPI aufrechterhalten werden kann. Bei den anderen beiden refraktären Fällen bleibt die Behandlung schwierig, da trotz der Verabreichung von PPI in Kombination mit Schleimhautschutzfaktor-Potenzierern wie Prostaglandinen keine Vernarbung erreicht wurde, und wir evaluieren stärkere Therapien zur Hemmung der Säuresekretion, wie z. B. die Verdopplung der PPI-Dosis.

Bei der Suche in der Japana Centra Revuo Medicina und MEDLINE nach Literatur, die zwischen 1990 und 2010 veröffentlicht wurde, unter Verwendung von „non-Hp, non-NSAID ulcer“, „idiopathic peptic ulcer“ und „gastric antral ulcer“ als Schlüsselwörter, fanden wir 1 Fall von idiopathic gastric antral ulcer, der von Tsuji et al. berichtet wurde, 2 Fälle, die von Nishikawa et al. berichtet wurden, und 2 Fälle, die von Aoyama et al. in ihren Arbeiten über peptisches Ulkus berichtet wurden. Obwohl keine detaillierten Informationen über die Morphologie oder den klinischen Verlauf vorlagen, deuten diese Berichte darauf hin, dass idiopathische Magen-Antralulcera sporadisch berichtet wurden. Wir hoffen, dass sich die Fälle weiter häufen und die Ätiologie dieser Ulkuskrankheit in Zukunft geklärt wird.